Глава 8 Флегмона клетчатки средостения (медиастинит)
Гнойный медиастинит, как осложнение инфекционно-воспалительных процессов челюстно-лицевой области чаще развивается у больных с флегмонами окологлоточного пространства, корня языка, дна полости рта, подчелюстной и позадичелюстной областей. Распространение инфекционно-воспалительного процесса на клетчатку средостения из окологлоточного пространства, корня языка происходит сначала в позадиглоточное пространство, а оттуда по клетчатке вдоль глотки и пищевода — в заднее средостение. Из подчелюстной, позадичелюстной областей, из области сонного треугольника инфекционно-воспалительный процесс распространяется по клетчатке вниз вдоль основного сосудисто-нервного пучка шеи и далее — в переднее средостение.
Клиническая картина медиастинита
Основанием заподозрить у больного с флегмоной дна полости рта, окологлоточного, позадичелюстного пространств распространение инфекционно-воспалительного процесса в средостение являются:
— появление признаков воспалительного процесса в области шеи, особенно по ходу сосудисто-нервного пучка шеи;
— ухудшение общего состояния больного, несмотря на хорошее дренирование гнойных очагов в области головы и шеи;
— появление клинических симптомов, характерных для гнойно-воспалительного процесса этой локализации.
Характерные симптомы медиастинита
1. Появление воспалительного инфильтрата по ходу основного сосудисто-нервного пучка в нижнем отделе шеи, в надключичной области, в области яремной впадины.
2. Вынужденное положение больного: сидя с опущенной головой, лежа на боку с поджатыми к животу ногами.
3. Резко выраженная одышка в покое.
4. Втяжение тканей яремной впадины при вдохе (симптом Равич-Щерба).
5. Боль за грудиной или в глубине грудной клетки — при глубоком вдохе, кашле, глотании, запрокидывании головы (симптом Герке).
6. Покашливание как следствие гиперсекреции слизи из-за раздражения блуждающего нерва и нарушения дренирования бронхиального дерева в связи с появлением боли при интенсивном откашливании.
7. Боль в глубине грудной клетки при перкуссии грудины, покалачивании по пяткам при разогнутых нижних конечностях.
8. Рентгенологическое исследование выявляет расширение тени средостения, а при наличии гнилостно-некротического процесса, вызванного анаэробной инфекцией, присутствие газа в средостении и парависцеральной клетчатке шеи.
Методика операции дренирования переднего средостения у больных с флегмоной шеи
Флегмона клетчатки переднего средостения или передний медиастинит (рис. 102, А) часто оказывается следствием распространения гнойно-воспалительного процесса шеи вдоль сосудисто-нервного пучка. В этих случаях для дренирования гнойно-воспалительного очага в переднем средостении применяют передне-боковой цервикальный (шейный) доступ, который позволяет одновременно вскрыть гнойно-воспалительный очаг в области сосудисто-нервного пучка шеи и в переднем средостении.
1. Обезболивание — эндотрахеальный наркоз.
2. Разрез кожи проводят вдоль переднего края m. sternocleidomastoideus от уровня подъязычной кости до места прикрепления этой мышцы к ключице (рис. 102, Б, В).
3. Послойно рассекают m. platysma с покрывающей ее поверхностной фасцией шеи (fascia colli superficialis) и поверхностный листок собственной фасции шеи (fascia colli propriae или вторая фасция по В.Н. Шевкуненко), образующий фасциальное влагалище для m. sternocleidomastoideus (рис. 102, Г, Д, Е).
Рис. 102. Основные этапы операции дренирования переднего средостения при медиастините и флегмоне в области сосудисто-нервного пучка шеи
4. Отодвигая крючком m. sternocleidomastoideus в латеральном направлении, отсекают переднюю ножку мышцы от места прикрепления ее к рукоятке грудины и грудинного конца ключицы (рис. 102, Ж, З, И).
5. Рассекают париетальный листок fascia endocervicalis (четвертая фасция шеи по В.Н. Шевкуненко) над введенным под него кровоостанавливающим зажимом, вскрывают влагалище сосудисто-нервного пучка.
6. Расслаивая кровоостанавливающим зажимом клетчатку сосудисто-нервного пучка, проникают к центру гнойно-воспалительного очага и эвакуируют гной (рис. 102, К).
7. Расслаивая клетчатку корнцангом, проникают в промежуток между трахеей и лежащими спереди от нее длинными мышцами передней поверхности шеи (m. sternothyroideus, m. thyrohyoideus), а затем, продвигаясь вниз, и в переднее средостение (рис. 102, Л).
Рис. 102. Продолжение
После вскрытия гнойно-воспалительного очага в средостение вводят эластичный трубчатый дренаж, через который осуществляют промывание раны антисептическими растворами (лаваж), введение лекарственных веществ (антибиотики, ферменты) и вакуумное дренирование (рис. 102, M, H).
Рис. 102. Продолжение
Дренирование гнойно-воспалительного очага в переднем средостении может быть выполнено и через срединный или поперечный разрез над рукояткой грудины. В таких случаях доступ к загрудинно расположенному гнойнику осуществляется вдоль передней стенки трахеи после ее обнажения.