Валентины Ивановны, 53 лет.
Клинический диагноз:
Основной: Эпилепсия сложного генеза с частыми полиморфными
припадками (большие судорожные припадки, малые судорожные
припадки, амбулаторные автоматизмы), с выраженными изменениями
личности по эпилептоидному типу.
Осложнения: нет.
Сопутствующий: расходящееся косоглазие.
Куратор - студент 5 курса 9 группы
педиатрического факультета
Падалко Л.В.
Ярославль
Паспортная часть:
Ф.И.О.: Валентина Ивановна.
Год рождения: 1946.
Отделение - 15-ое.
Образование среднее незаконченное.
Место работы: пенсионерка. II группа инвалидности.
Домашний адрес: Ярославская область,
Дата поступления в клинику: 11 января 1999 года.
Диагноз при направлении в стационар: эпилепсия смешанного генеза с частыми полиморфными припадками и именениями личности.
Направлена в стационар районным психиатром. Поступила добровольно.
Клинический диагноз:
Основной: Эпилепсия сложного генеза с частыми полиморфными припадками (большие судорожные припадки, малые судорожные припадки, амбулаторные автоматизмы), с выраженными изменениями личности по эпилептоидному типу.
Осложнения: нет.
Сопутствующие: расходящееся косоглазие.
Жалобы на момент курации:
На ночные ежедневные эпилептические приступы на фоне приема противосудорожных средств; головные боли, слабость, сонливость. Припадки бывают большие, малые и снохождения.
Anamnesis morbi:
Считает себя больной с 12 лет, когда упала с дерева, получив при этом черепно-мозговую травму. Через 1 год после травмы начались припадки со слуховой аурой – с падением, прикусом языка, абсансы. Затем появились большие припадки, которые возникали по ночам. В 17 лет появилось изменения настроения (дифсория, гипотимия), стала капризна и придирчива к окружающим. В 19 лет был совершен парасуицид. К врачу не обращалась. Появились большие припадки с частотой 3 раза в месяц. Малые припадки случались до 30 раз в день. Случались единичные галлюцинации, чаще перед сном. Обратилась в невропатологу, затем к эпилептологу. Лечиться начала с 21 года, сначала амбулаторно в Угличе, а затем наблюдалась у эпилептолога (посещала его нерегулярно).
Принимала: дифенин (по 1 таблетке 2 раза в день) и люминал (по 1 таб. 2 раза в день).
В 1994 году впервые была госпитализирована в областную психиатрическую больницу, затем в 1997 и 1998 году. В последнее время симптомы сниженного настроения усилились, частота больших припадков увеличилась до 7 раз в месяц, а малых – до 15 в месяц, в связи с чем обратилась к психиатру и была госпитализирована.
Anamnesis vitae со слов больной:
Родилась в д.Долбоколово, в 1946 году, в семье рабочих. Течение беременности, от которой родилась больная, было нормальным.
Материально-бытовые условия в детские и школьные годы были удовлетворительными. В школу пошла с 8 лет, училась удовлетворительно, окончила 8 классов. Работала пастушкой, лаборантом в котельной.
Материально-бытовые условия в настоящее время - удовлетворительные, живет в деревянном доме. Питается регулярно. На воздухе бывает часто. Физкультурой и спортом не занимается. Алкогольные напитки и наркотики не принимает.
Наличие нервно-психических заболеваний и странностей у родственников отрицает. Алкоголизм у больной и родственников отсутствует.
Перенесенные заболевания:
СПИД, туберкулез, гепатит и венерические заболевания отрицает.
Ближайшие родственники относительно здоровы.
Семейно-половой анамнез: замужем с 1966 года. Есть сын – 29 лет.
Аллергическим анамнезом не отягощена. Лекарства переносит все. Гемотрансфузий не было.
Status praesens:
Жалобы
на ночные ежедневные эпилептические приступы на фоне приема противосудорожных средств; головные боли, слабость, сонливость. Припадки бывают большие, малые и снохождения.
Общий осмотр:
Состояние удовлетворительное, положение активное, сознание ясное, выражение лица спокойное, апатичное, амимичное. Конституция нормостеническая. Телосложение правильное, повышенного питания. Масса 82 кг, рост 165 см.
Температура тела 36,6оС.
Кожа нормальной окраски, эластичность сохранена.. Влажность кожи умеренная. Ногти и волосы без патологии.
Тургор тканей сохранен.
Видимые слизистые и склеры чистые, нормальной окраски, влажность сохранена.
Энантема отсутствует.
Подкожно-жировая клетчатка выражена выше среднего, распределена равномерно, симметрично. При пальпации безболезненна. Периферические отеки отсутствуют.
Периферические лимфоузлы:
Затылочные, околоушные, поднижнечелюстные, подподбородочные, передне-шейные, заднешейные, надключичные, подключичные, подмышечные, локтевые, паховые, подколенные лимфоузлы - не пальпируются, безболезненные, не спаяны с кожей и с окружающими тканями. Кожа над ними не изменена.
Мышечная система развита достаточно, равномерно, симметрично. Тонус мышц сохранен, сила средняя. Форма головы, грудной клетки, позвоночника и конечностей - нормальная. Кости при пальпации и перкуссии безболезненны.
Суставы нормальной конфигурации, кожа над ними не изменена.
Активные и пассивные движения в суставах - в полном объеме, безболезненные, без хруста. Кожа над суставами не изменена.
Органы дыхания:
Дыхание глубокое. Число дыханий в минуту - 20, ритм правильный. Тип дыхания - смешанный.
Голосовое дрожание проводится одинаково над симметричными отделами легких.
Данные сравнительной перкуссии:
перкуторный звук ясный легочный, идентичный над симметричными отделами грудной клетки.
Аускультация легких: дыхание везикулярное, побочных дыхательных шумов нет.
Бронхофония - сохранена над всеми отделами бронхов.
Органы кровообращения:
Пульс - 72 удара в минуту, ритмичный, среднего наполнения и напряжения, синхронный на обеих руках.
Верхушечный толчок пальпируется в 5 межреберье на 1 см кнутри от средне-ключичной линии: локализованный, средней силы, площадью 2 см.
Границы относительной сердечной тупости:
левая - в 5 межреберье на 1 см кнутри от средне-ключичной линии,
правая - по правому краю грудины,
верхняя - по верхнему краю 3 ребра.
Поперечник сердца - 13 см, ширина сосудистого пучка - 8,5 см.
Тоны сердца звучные, ясные, ритмичные, без особенностей.
Артериальное давление: 130/80 мм рт.ст.
Мочевыделительная система:
Мочеиспускание свободное, безболезненное, регулярное. Периферические отеки на момент осмотра отсутствуют.
Почки не пальпируются с обеих сторон.
Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон.
Дно мочевого пузыря не пальпируется. Болезненность по ходу мочеточников отсутствует.
Эндокринная система:
Пропорции туловища и конечностей соответствуют возрасту.
Половые органы и вторичные половые признаки развиты соответственно полу и возрасту. Экзофтальм отсутствует.
Щитовидная железа пальпируется - 1 степени, подвижная, без уплотнений, безболезненная.
Пищеварительная система:
Слизистая полости рта влажная, бледно-розовой окраски, блестящая.
Зев спокоен. Диспепсических расстройств на момент курации нет.
Живот симметричен, округлой формы, участвует в акте дыхания, видимая перистальтика отсутствует.
Поверхностная ориентировочная пальпация: живот мягкий, безболезненный.
Симптомы раздражения брюшины (Воскресенского, Щеткина-Блюмберга) - отрицательные.
Нижний край печени пальпируется по краю реберной дуги, гладкий, эластичный, безболезненный. Желчный пузырь не пальпируется.
Размеры печени по Курлову: правый - 9 см, срединный - 8 см, косой - 7 см.
Селезенка не пальпируется. Физиологические отправления в норме.
Неврологический статус:
Патологии черепно-мозговых нервов по данным осмотра не выявлено. Зрачки нормальной формы, на свет реагируют.
Физиологические рефлексы:
брюшные рефлексы (верхний, средний, нижний) - присутствуют; живые.
сухожильные рефлексы с рук и с ног - присутствуют; живые.
Менингеальные симптомы (Кернига, Брудзинского) - отсутствуют
В позах Ромберга устойчива. Дермографизм - розовый.
Гиперестезия кожи и светобоязнь отсутствуют. Органы чувств в норме.
Расходящееся косоглазие.
Психическое состояние:
Внешние особенности больного: одета опрятно, аккуратно, украшений нет.
Контакту доступна, отношение к беседе – заинтересованное. Держат себя высокомерно, характерен эгоцентризм. Мимика очень слабая, жесты скудные. Речь поставлена правильно.
Сознание:
ориентирована в месте, времени, собственной личности и своем состоянии – адекватное. Признаки помрачения сознания на момент обследования отсутствуют.
Ощущения и восприятия:
На момент исследования изменения интенсивности, качества ощущений отсутствует.
Мышление и речь:
Дефекты развития речи отсутствуют. Тип мышления – конкретно-образное. Ассоциативные расстройства: больная долго ищет ответ на воспрос, переспрашивает, отвечает медленно, подолгу застревая 1 теме, слишком обстоятельно. Склонна к длинным непродуктивным рассуждениям. Высказывает жалобы ипохондрического характера, считает, что неизлечимо больна многими болезнями, просит вылечить. Слишком откровенна, но временеми замыкается в себе.
Память:
Память на прошлые и текущие события сохранена.
Эмоциональная сфера:
Преобладает пониженное, злобное настроение, подозрительность. Легко обижается. Эмоционально лабильна, часто переходит на плач. Требует к себе повышенного внимания, особого отошения. Придирчива к окружающим, к медицинскому персоналу.
Периодически угрожает покончить с жизнью.
Волевая сфера:
Поведение – гиподинамичное, мимика и жестикуляция скудная. Характерно упрямство. Импульсивные действия отсутствуют. Патологии инстинктов не обнаружено.
Внимание:
Ослаблено, быстро отвлекается о темы разговора. Быстро истощается. Характерна односторонняя направленность – на свое здоровье, самочувствие.
Интеллект:
Наблюдается эпилептическое слабоумие – рассуждения односторонние, примитивные.
Предъявляет много претензий к врачам по поводу своего здоровья, считает, что ее неправильно лечта, не обследуют, дают не те лекарства. Считает, что лучше для нее лечиться самой, а не в больнице.
Результаты лабораторного и инструментального исследования и их оценка:
| Общий анализ крови | Общий анализ мочи | |
| Эритроциты – 4,5 х 1012 в л, Гемоглобин – 135 г/л, Лейкоциты – 6,1 х 109 в л, Сегментоядерные – 71%, Эозинофилы – 1%,ч Палочкоядерные – 1%, Моноциты – 8%, Лимфоциты – 18%, СОЭ – 10 мм/ч. | Общее количество – 200 мл, Цвет – соломенно-желтый, Реакция – нейтральная, Удельная плотность – 1018, Белок «-» Сахар «-» Эпителий – значит. количество. Лейкоциты – 1-2 в п/з. Слизь – небольшое количество. |
Заключение: без патологиии. Заключение: без патологии.
Биохимический анализ крови (26.11.1997г.):
Глюкоза: 3,1 ммоль/л.
ПТИ – 97%.
Билирубин: общий – 16,56 – 3,22 – 13,34 ммоль/л.
Холестерин – 7,1 ммоль/л.
b-липопротеиды – 6,5 ммоль/л.
ЦРБ – отрицательный.
Дифференциальный диагноз
основного заболевания необходимо проводить с истерией, обмороками и спазмофилией.
| Генерализованный эпилептический припадок | Истерический припадок |
| 1. Возникают без провокации 2. Падают резко, получая серьезные травмы. 3. Стадийность припадка. 4. Цианоз, дыхания нет (тонич.стадия). 5. Изо рта – пена. Часто прикусывают язык, щеки. 6. Припадок длится около 5 минут. 7. После припадка чаще наступает глубокая кома, рефлексов нет. 8. Энурез, энкопрез. 9. Из припадка вывести невозможно. 10. После припадка – определяются пато- логические рефлексы. | 1. Провоцируются психотравмой. 2. Плавно опускаются на пол. 3. Нет стадийности припадка. 4. Румянец на щеках, дышат. 5. Пена с кровью отсутствует. 6. Припадок длится, пока человек не устанет, или пока есть зрители. 7. Комы нет, рефлексы сохранены. 8. Нет. 9. Вывести можно (сильным раздражи-телем). 10. Нет. |
| Обморок | Атонический эпилептический припадок |
| 1. Есть провоцирующий момент. Потере сознания предшествует дурнота. 2. Более продолжителен. 3. Характерно резкое снижение АД. 4. На ЭЭГ – изменений нет. | 1. Возникает на фоне полного благополучия, ничего не предшествует припадку. 2. Кратковременный (доли секунды). 3. АД не меняется. 4. На ЭЭГ – эпиактивность. |
| Спазмофилия | Эпилепсия |
| 1. Характерна сезонность: максимум проявлений в марте и апреле. 2. Наличие симптомов повышения механической возбудимости (симп-томы Хвостека и Труссо). 3. Характерны ларингоспазмы. 4. Нарушения кальциевого обмена. | 1. Сезонность нехарактерна. Болезнь проявляет себя в любое время года. 2. Симптомы Хвостека и Труссо отсутствуют. 3. Ларингоспазмы отсутствуют. 4. Кальциевый обмен в норме. |
Окончательный диагноз:
На основании
жалоб
- на ночные ежедневные эпилептические припадки;
- на головные боли, слабость, сонливость, плохое самочувствие.
анамнеза заболевания:
- припадки появились после перенесенной черепно-мозговой травмы и носит типичный для эпилептический припадков характер: на фоне полного благополучия возникает сенсорная аура, а затем – большой или малый припадок с типичной клиникой; периодические нарушения сознания (в виде сомнамбулизма);
данных объективного обследования:
- ассоциативные нарушения (вязкость мышления, персеверация, резонерство, сверхценные и навязчивые идеи ипохондрического содержания),
- эмоциональные нарушения (приступы дисфории, эмоциональная лабильность, временами – излишняя откровенность, навязчивость),
- внимание ослаблено,
- интеллект снижен (эпилептическое слабоумие).
ставлю клинический диагноз:
Основной: Эпилепсия сложного генеза с частыми полиморфными припадками (большие судорожные припадки, малые судорожные припадки, амбулаторные автоматизмы), с выраженными изменениями личности по эпилептоидному типу.
Осложнения:
Сопутствующие: расходящееся косоглазие.
Дневник курации:
| Дата | Состояние больного | Назначения |
| 26 января | Состояние удовлетворительное, сознание ясное. Тоны сердца ясные, дыхание везикулярное, хрипов нет. Физиологические отправления в норме. Психический статус: эмоционально лабильна, высказывает жалобы на медицинский персонал, на невнимание к себе. Говорит только о своем здоровье, мышление вязкое, замедленное, характерна излишняя обстоятельность, застревание на мелочах. Настроение понижено. | Tab. Diphenini 0,117 х 3 р/д после еды. Tab. Phenobarbitali 0,1 х 2 раза в день. Tab. Triampuri – по 1 таблетке 2 раза в день. Tab. Aminaloni 0,25 – По 2 таб. 2 раза в день. |
| 27 января | Состояние удовлетворительное, сознание ясное. Соматически здорова. Психический статус: Настроение понижено. Наблюдается моциональная лабильность, выска-зывает жалобы на медицинский персонал, на невнимание к себе. Говорит только о своем здоровье, мышление вязкое, замедленное, характерна излишняя обстоятельность, застревание на мелочах. | Tab. Diphenini 0,117 х 3 р/д после еды. Tab. Phenobarbitali 0,1 х 2 раза в день. Tab. Triampuri – по 1 таблетке 2 раза в день. Tab. Aminaloni 0,25 – По 2 таб. 2 раза в день. |
Лечение эпилепсии:
Основные принципы терапии:
1). Препарат должен соотвтствовать типу припадка (например, на абсансные рипадки лучше действуют суксемид, антилепсин, на психические припадки - финлепсин и т.д.).
2). Необходимо соблюдать дозировку.
3). Принцип длительности и непрерывности. Снизить дозировку можно, только если припадков не было в течение 1 года, при нормальной ЭЭГ.
4). Принцип индивидуальности: нужно учитывать тип и частоту припадка (например, при ночных припадках – дозу повышать перед сном и т.д.).
5). Комплексный подход к лечению.
I. РЕЖИМ И ДИЕТА:
С лечебной целью больным эпилепсией предложены 4 вида диеты:
1). Голодная,
2). Бессолевая,
3). С резким ограничеснием жидкости,
4). Кетогенная (уменьшене белков и углеводов с заменой их жирами).
II. ПРОТИВОСУДОРОЖНАЯ ТЕРАПИЯ:
Препарат выбирается, исходя из 2-х критериев: эффективность при данном виде припадка и доспупность для больного. Самые эффективные препараты, к сожалению, рядовому гражданину не по карману.
Фенобарбитал (таблетки 0,1): действует на все виды припадков, доступен среднестатистическому россиянину. Назначают по 1 таблетке 2 раза в день. Но имеет побочные эффекты: вызывает сонливость отеки, крапивницу, снижение сообразительности, памяти; при длительном применении может вызвать психоорганический синдром. Применяют также препарат, содержащие фенобарбитал: глюферал, смесь Серейского.
На большие припадки действуют: дифенин, гескамедин, бензонал.
Дифенин (таблетки по 0,117): предупреждает большие припадки. Назначают по 1 таб. 2-3 раза в день после еды. Возможны побочные эффекты: возбуждение, атаксия, головокружение, диспепсические расстройства, лихорадка.
На абсансные припадки действуют: суксилеп, антилепсин, триметин.
Суксилеп (таблетки по 0,25): применяют по схеме: начальная доза – 10мг/кг, в течение недели дозу повышают на 5 мг/кг в день, а затем переходят на поддерживающие дозы – 30мг/кг в сутки. Возможны побочные эффекты: головокружение, параноидально-галлюцинаторные симптомы, диспепсия.