Фамилия, Имя, Отчество: Сагиев Тилеп Ибадуллаулы;
Дата рождения, возраст: 22.01.1967 г.р., 51 лет
Адрес местожительства: Муголжарский р-н, г.Кандагаш, Молодедежный мкр, 37а, кВ 33;
Место работы: ТОО «Кентавр» оператор.
Конт.тел:
Дата поступления: 13.03.2018г.
Дата выписки: 20.03.2018г.
Клинический диагноз:
Осн.: ИБС. Острый инфаркт миокарда боковой стенки ЛЖ с з.Q от 13.03.2018г. Двухсосудистое поражение коронарного русла. ТЛТ (13.03.2018г.).
Осл.: Killip I.
Фон.: Артериальная гипертензия 3 степени. Риск 4.
Соп.: Сахарный диабет, 2 тип, средней степени тяжести, декомпенсация.
1. Жалобы при поступлении: на дискомфорт в груди
2. Анамнез заболевания: С момента индексного события 10 часов. Ухудшение состояния с 13.03.2018г, когда в 9:00 впервые в покое появилась жгучая боль, длительностью до 10-15 минут, купировалась самостоятельно. В 11:00 болевой синдром усилился, боли стали интенсивнее, длительнее. В 12:30 вызвал бригаду СМП. Доставлен в ЦРБ г.Кандагаш. В 15:00 учитывая подъем сегмента ST по данным ЭКГ в I, avL отведениях, начата ТЛТ. Транспортирован в п/п к/о МЦ ЗКГМУ, госпитализирован. Страдает АГ в течение 7 -8 лет с максимальным подъемом САД до 180 мм.рт.ст. Гипотензивные препараты принимает ситуционно.
3. Анамнез жизни: туб., кож.-вен.заб-я- отр. Болезнь Боткина в детстве. Курит в течение ряда лет.
4. Аллергоанамнез: не отягощен.
5. Объективно: состояние тяжелое. Сознание ясное. Кожные покровы обычной окраски, умеренной влажности. ИМТ- кг/м2. ЧДД- 18 в мин. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца приглушены, ритм правильный. ЧСС- 57уд/мин. Пульс- 57 уд/мин. Деф.пульса-0 уд/мин. АД- 130/80мм.рт.ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень не увеличена. Селезенка не пальпируется. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Стул в норме. Периферических отеков нет.
Факторы риска: пол, возраст, АГ, ожирение, курение.
6. Проведено лечение в кардиоБИТе: р- I, стол- 9. р. Изокет 0,1% -10,0 мл+ р.Натрия хлорида 0,9% 10,0мл, таб.Ультрокс 20 мг/сут, таб.Эгилок 100 мг/сут, таб.Каптоприл 25 мг/сут, р.Гепарин 20000 ЕД/сут, Таб.Плавикс 75/сут, таб.Тромбопол 100 мг/сут,.
Проведено лечение в отделении: р- II, стол- 9. Таб.Плавикс 75/сут, таб.Тромбоасс 100 мг/сут, таб.Ультрокс 20 мг/сут, таб.Престариум 10 мг/сут, таб.Амлодипин 5 мг/сут, Таб.Ревилол 100 мг/сут, р.Арикстра 2,5/сут.
7. Операция: КАГ №274 от 13.03.2018г.: Тип коронарного кровотока - правый. ПМЖВ: стеноз
(50%) проксимальной трети. ОВ: без обструктивных поражений;
Срединная артерия: окклюзия средней трети (TIMI- 0). ПКА: стеноз (40%) средней трети.
Учитывая диаметр СА (менее 2 мм), рекомендовано консервативное лечение;
8. Лабораторные исследования:
ОАК от 13.03.2018г.: Нв- 144г/л, Эритроц.- 4,4х1012/л, Ht- 42,2%, Тромбоц.-256 х109/л, Лейкоц.- 10,3х109/л, с/я- 66,3%, Эоз.- 2,90%, Баз.-0,55 %, Мон.- 8,26%, Лимф.- 21,0%, СОЭ- 1мм/ч.
ОАК от 13.03.2018г.: МП №1159- отр.
БАК от 13.03.2018г.: об.белок -66,0 г/л, Мочев.- 4,0ммоль/л, Креатинин- 60,7мкмоль/л, Глюкоза-5,3 ммоль/л, К+- 3,8ммоль/л, Na+- 135ммоль/л, АлаТ-31 Eg/l, АсаТ- 108Eg/l, Общ.билируб.- 12,4мкмоль/л, Прям.билируб.- 4,4мкмоль/л, СРБ- 1,0мг/л, ОХС-4,4 ммоль/л, ЛПВП- 0,90ммоль/л, ЛПНП-2,62 ммоль/л, ТГ- 1,39ммоль/л.
Коагулограмма от 13.03.2018г.: ПТИ- 75,2%, ПТВ- 15,7сек, АЧТВ- не опр-ся, МНО- 1,46
Тропонин от 13.03.2018г.: > 10 нг/мл.
ИФА на ВГ В и С от 13.03.2018г.: отриц;
ИФА на ВИЧ от 13.03.2018г.: в работе.
ОАМ от 17.03.2018г.: желт., сл/мутн., УВ- 1022, кисл., белок- нет, лейк.- 8-10 в п/зр, бактерии+.
СКФ CKD-ЕРI (2011) - 117 мл/мин/1,73 м2 (С1- нормальная функция).
9. Инструментальные исследования:
ЭКГ от 13.03.2018г.: Синусовый ритм с ЧСС 71 уд/мин. Нормальное положение ЭОС.Сохраняется ишемия по нижней стенки. Отмечается положительная динамика по боковой стенке ЛЖ.
ЭхоКГ от 14.03.2018г.:
| Аорта: корень – 3,6см, ВО –3,80 см, дуга –3,0 см, НО – см | ||||||
| МК: створки уплотнены, амплитуда движения сохранена. | ||||||
| АК: 3-х створчатый, створки уплотнены, амплитуда движения сохранена, раскрытие 1,9 см. | ||||||
| ТК: створки уплотнены, амплитуда движения сохранена. | ||||||
| Левое предсердие | 3,3 | см | ИММЛЖ | г/м2 | ||
| Правое предсердие | 3,7х5,3 | см | Скорость АК | 1,2 | м/с | |
| Правый желудочек | 2,8 | см | Град Р | 6,5 | мм.рт.ст. | |
| КДР | 5,1 | см | АР | степень | ||
| КСР | 3,3 | см | ЕМК/АМК | 0,6/0,8 | ||
| КДО | мл | МР | небольшая | степень | ||
| КСО | мл | ЕТК/АТК | 0,5/0,6 | |||
| ФВ | % | ТР | степень | |||
| т. МЖПд | 1,1 | см | Скорость ЛК | 0,9 | ||
| т. МЖПс | 1,6 | см | Град ЛК | 3,6 | мм.рт.ст. | |
| т. ЗСЛЖд | 1,4 | см | ЛР | небольшая | степень | |
| т. ЗСЛЖс | 1,8 | см | РСДЛа | мм.рт.ст. |
Доп.особ.: Визуализация несколько снижена. Дуга и перешеек аорты б/о.
Закл.: Стенка аорты уплотнена. Камеры сердца не увеличены. Насосная функция ЛЖ сохранена, снижена степень систолического утолщения МЖП. ФВ 55%. Гипертрофия миокарда ЛЖ. Диастолическая дисфункция обоих желудочков. Небольшая митральная и на клапане ЛА регургитации. Трикуспидальная регургитация 1 степени. МЖП эхо-усилена. Сепарации листков перикарда нет. В плевральных полостях жидкости не выявлено.
R-грамма ОГП № 1422 от 14.03.2018г.: зак-е: картина левосторонней застойной н/д пневмонии. Выпот в плевральной полости. Рек-но УЗИ плевральной полости.
10. Консультации: проф. Жолдин Б.К.- диагноз и лечение согласованы;
11. Состояние при выписке:
После проведенной терапии в стационаре состояние пациента улучшилось, ангинозных болей, одышки в покое и при физ. нагрузке не отмечались. АД- 110/70 мм рт. ст., пульс- уд в мин. Пациент выписывается из стационара с улучшением, рекомендации даны.