ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ СТАЦИОНАРНОГО БОЛЬНОГО
I ЭТАП СБОР ИНФОРМАЦИИ О ПАЦИЕНТЕ
ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ
ФИО Иванова Татьяна Александровна
Пол женский
Возраст 45 лет
Адрес город Владимир ул. Диктора Левитана д. 5 кв. 44
Место работы ООО «Авто М»
Профессия бухгалтер
Кем направлен больной врач Губкина Железнодорожная поликлиника
Как госпитализирован: пришла сама
Дата госпитализации 01 ноября 2011 год
Дата выписки 10 ноября 2011 год
Проведено койко-дней 10 койко - дней
Клинический врачебный диагноз Язвенная болезнь желудка, обострение.
СУБЪЕКТИВНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ
Причина обращения: ноющие боли в животе, возникают натощак, отрыжка воздухом, рвота, приносящая облегчение.
Источник информации (подчеркнуть): пациент, родственники, мед. документация, мед. персонал.
История болезни: (когда началась, как началась, как протекала, проводимые исследования,
лечение, его эффективность, госпитализация).
Язвенная болезнь впервые выявлена 11 лет назад, обострения 1 - 2 раза в год.
Ухудшение самочувствия около 10 дней, когда появились боли в области эпигастрия, рвота,
приносящая облегчение. Лечилась дома самостоятельно (диета). Обратилась к участковому
терапевту. Была назначена ФГДС.
Госпитализирована в терапевтическое отделение для проведения лечения.
ИСТОРИЯ ЖИЗНИ
Условия, в которых рос и развивался, бытовые условия удовлетворительные, родилась во Владимире
Образование высшее
Условия труда (профвредность) у довлетворительные
Перенесенные заболевания и операции, травмы, гепатит в детстве эпидемический паротит, корьевая краснуха, частые простудные заболевания, пневмония, перелом правой руки. Туберкулёз, гепатит, венерические заболевания отрицает
Гинекологический анамнез у женщин беременности - 3, роды - 2, 1 аборт. Роды без осложнений.
Аллергический анамнез отрицает Наследственность у отца язвенная болезнь елудка.
Вредные привычки (алкоголь, курение, наркотики) курение по 5 сигарет в день в течение 10 лет.
Духовный статус в свободное время смотрит сериалы по телевизору, читает, вышивает
Социальный статус живёт с мужем и детьми, финансовое положение высокое.
ОБЪЕКТИВНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ
Осмотр
1. Оценка тяжести состояния: удовлетворительное
2. Сознание: ясное
3. Положение в постели: активное
Конституция: нормостеник
4. Рост 164 см
5. Вес 58 кг
6. Температура тела: 36.6
7. Состояние кожи:
Цвет физиологичной окраски Влажность умеренная Эластичность (тургор): сохранен Чистота кожи чистая
8. Состояние слизистых чистые
9. Костно-мышечная система (деформации суставов атрофии мышц нет
10. Лимфатические узлы: не увеличены
Дыхательная система
1. Изменение голоса: нет
2. ЧДД: 18 в минуту
3. Характер одышки: нет
4. Характер дыхания: ритмичное
5. Наличие и характер мокроты: нет
6. Перкуссия легких: звук ясный, лёгочный
7. Аускультация легких: д ыхание везикулярное, хрипов нет
Сердечно-сосудистая система
1. Пульс: 75 в минуту, ритмичный, симметричный, удовлетворительного наполнения и
напряжения
2. АД: 120/80 мм рт. ст
3. Дефицит пульса: нет
4. Аускультация: тоны ясные, ритмичные, шумов нет
5. Отеки: нет
Органы пищеварения
1. Язык: обложен белым налётом
2. Глотание: нормальное
3. Состояние зубов: у довлетворительное
4. Живот: участвует в акте дыхания, округлой формы, симметричный
5. Пальпация живота: мягкий, болезненный в области эпигастрия
6. Пальпация печени, селезенки: печень и селезёнка не пальпируется
7. Стул: ежедневный, оформленный
Мочевыделительная система
1. Мочеиспускание: свободное, безболезненное
2. Симптом Пастернацкого: (-) с обеих сторон
Эндокринная система
1. Видимое увеличение щитовидной железы: нет
Экзофтальм: нет
Нервная система
1. Сон; нормальный
2. Зрачковые рефлексы: сохранены
3. Нарушение походки: нет
4. Тремор: нет
5. Парезы, параличи: нет
6. Вегетативная нервная система: без патологии
Основные потребности человека перечислить нарушенные: есть, пить, работать, поддерживать своё стояние.
ЛИСТ НАЗНАЧЕНИЙ
Назначения | Обследование |
Режимобщий | 1.ОАК |
Диета№ 5А | 2. ОАМ |
Назначения: | 3. Кровь на RW |
Omeprozoli 20 мг по 1 капсуле 2 | 4. Копрограмма |
раза в день (в 08.00 и в 20.00); | 5. Биохимический анализ крови: |
Gastal по 1 таблетке 3 раза в день | билирубин и его фракции, АЛТ, |
через 1 час после еды и 1 таблетка | ACT, тимоловая проба, щелочная |
на ночь; | фосфотаза, ГГТП, холестерин. |
Cerucali 10 мг по 1 таблетке 3 раза | общий белок, альбумины, сахар |
в день за 10 минут до еды; | крови |
Amoxicillini 500 мг по 1 таблетке | 6. ЭКГ |
2 раза в день после еды; | 7. УЗИ органов брюшной полости |
Metronidasoli 250 мг по 1 таблетке | 8. ФГДС (HP). |
2 раза в день после еды. |
ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ МЕТОДЫОБСЛЕДОВАНИЯ:
OAK: гемоглобин 137м моль/л, эритроциты 4,5*10/12, цветовой показатель 0,84, лейкоциты 5,7*10/9, СОЭ 34 мм/ч.
ОАМ: количество 150 мл, цвет жёлтый, прозрачная, удельный вес 1020, реакция кислая, белок - нет, сахар - нет, лейкоциты 1 - 3 в п/зрения, эритроциты 0 - 1 в п/зрения.
Копрограмма:
1.макроскопическое исследование: кал оформленный, консистенция мягкая, цвет коричневый.
2. микроскопическое исследование: мышечные волокна 0,1 в п/зрения, нейтральный жир не значительное количество, непереваренная клетчатка «+», крахмал «+», иодофильные бактерии «+».
Биохимический анализ крови: билирубин: общий 21,10 мг/моль, прямой 2,20 мг/моль, непрямой 18,90 мг/моль; тимоловая проба 3,0 ед; АЛТ 34,8 ед/л; ACT 44,7 ед/л; щелочная
фосфотаза 105,0 ед/л; холестерин 5,60 ммоль; общий белок 76,90 г/д; альбумины 46,25%; глюкоза 4,7 ммоль/л.
ЭКГ: ЧСС 64 в минуту, ритм синусовый.
ФГД С: поверхностный гастрит 1 степени активности, бульбит 1 степени активности. Язва желудка. HP +++.
УЗИ органов брюшной полости: Эхо признаки диффузных изменений печени и поджелудочной железы. Уплотнение стенок желчного пузыря.
II ЭТАП. ПОСТАНОВКА ПРОБЛЕМ ПАЦИЕНТА.
Настоящие проблемы; боли в эпигастрии, тошнота, рвота, отрыжка воздухом. Потенциальные проблемы; 1.Кровотечение: |
- рвота цвета кофейной гущи
- дёгтеобразный стул
- слабость
- сухость во рту
головокружение
обморок
снижениеАД
нитевидный пульс
тахикардия
2. Перфорация язвы:
- внезапная кинжальная больосунувшееся лицо сухой язык
доскообразное напряжение мышц живота резкая болезненность при пальпации положительный симптом Щёткина - Блюмберга
- повышение температуры тела
3. Малигнизация язвы - переход в рак
4. Стеноз привратника:
ощущение полноты
боль в эпигастрии
отрыжка тухлым
рвота съеденной накануне пищей
похудание
сухость кожи v видимая перистальтика в области желудка.
Психологические проблемы; страх перед осложнением
Приоритетные проблемы; д испепсический синдром.