II ЭТАП. ПОСТАНОВКА ПРОБЛЕМ ПАЦИЕНТА.




ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ СТАЦИОНАРНОГО БОЛЬНОГО

I ЭТАП СБОР ИНФОРМАЦИИ О ПАЦИЕНТЕ

ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ

ФИО Иванова Татьяна Александровна

Пол женский

Возраст 45 лет

Адрес город Владимир ул. Диктора Левитана д. 5 кв. 44

Место работы ООО «Авто М»

Профессия бухгалтер

Кем направлен больной врач Губкина Железнодорожная поликлиника

Как госпитализирован: пришла сама

Дата госпитализации 01 ноября 2011 год

Дата выписки 10 ноября 2011 год

Проведено койко-дней 10 койко - дней

Клинический врачебный диагноз Язвенная болезнь желудка, обострение.

СУБЪЕКТИВНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ

Причина обращения: ноющие боли в животе, возникают натощак, отрыжка воздухом, рвота, приносящая облегчение.

Источник информации (подчеркнуть): пациент, родственники, мед. документация, мед. персонал.

История болезни: (когда началась, как началась, как протекала, проводимые исследования,

лечение, его эффективность, госпитализация).

Язвенная болезнь впервые выявлена 11 лет назад, обострения 1 - 2 раза в год.

Ухудшение самочувствия около 10 дней, когда появились боли в области эпигастрия, рвота,

приносящая облегчение. Лечилась дома самостоятельно (диета). Обратилась к участковому

терапевту. Была назначена ФГДС.

Госпитализирована в терапевтическое отделение для проведения лечения.

ИСТОРИЯ ЖИЗНИ

Условия, в которых рос и развивался, бытовые условия удовлетворительные, родилась во Владимире

Образование высшее

Условия труда (профвредность) у довлетворительные

Перенесенные заболевания и операции, травмы, гепатит в детстве эпидемический паротит, корьевая краснуха, частые простудные заболевания, пневмония, перелом правой руки. Туберкулёз, гепатит, венерические заболевания отрицает

Гинекологический анамнез у женщин беременности - 3, роды - 2, 1 аборт. Роды без осложнений.

Аллергический анамнез отрицает Наследственность у отца язвенная болезнь елудка.

Вредные привычки (алкоголь, курение, наркотики) курение по 5 сигарет в день в течение 10 лет.

Духовный статус в свободное время смотрит сериалы по телевизору, читает, вышивает

Социальный статус живёт с мужем и детьми, финансовое положение высокое.

ОБЪЕКТИВНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ

Осмотр

1. Оценка тяжести состояния: удовлетворительное

2. Сознание: ясное

3. Положение в постели: активное
Конституция: нормостеник

4. Рост 164 см

5. Вес 58 кг

6. Температура тела: 36.6

7. Состояние кожи:

Цвет физиологичной окраски Влажность умеренная Эластичность (тургор): сохранен Чистота кожи чистая

8. Состояние слизистых чистые

9. Костно-мышечная система (деформации суставов атрофии мышц нет

10. Лимфатические узлы: не увеличены

Дыхательная система

1. Изменение голоса: нет

2. ЧДД: 18 в минуту

3. Характер одышки: нет

4. Характер дыхания: ритмичное

5. Наличие и характер мокроты: нет

6. Перкуссия легких: звук ясный, лёгочный

7. Аускультация легких: д ыхание везикулярное, хрипов нет

Сердечно-сосудистая система

1. Пульс: 75 в минуту, ритмичный, симметричный, удовлетворительного наполнения и
напряжения

2. АД: 120/80 мм рт. ст

3. Дефицит пульса: нет

4. Аускультация: тоны ясные, ритмичные, шумов нет

5. Отеки: нет

Органы пищеварения

1. Язык: обложен белым налётом

2. Глотание: нормальное

3. Состояние зубов: у довлетворительное

4. Живот: участвует в акте дыхания, округлой формы, симметричный

5. Пальпация живота: мягкий, болезненный в области эпигастрия

6. Пальпация печени, селезенки: печень и селезёнка не пальпируется

7. Стул: ежедневный, оформленный

Мочевыделительная система

1. Мочеиспускание: свободное, безболезненное

2. Симптом Пастернацкого: (-) с обеих сторон

Эндокринная система

1. Видимое увеличение щитовидной железы: нет

Экзофтальм: нет

Нервная система

1. Сон; нормальный

2. Зрачковые рефлексы: сохранены

3. Нарушение походки: нет

4. Тремор: нет

5. Парезы, параличи: нет

6. Вегетативная нервная система: без патологии

Основные потребности человека перечислить нарушенные: есть, пить, работать, поддерживать своё стояние.

 

ЛИСТ НАЗНАЧЕНИЙ

 

Назначения Обследование
Режимобщий 1.ОАК
Диета№ 5А 2. ОАМ
Назначения: 3. Кровь на RW
Omeprozoli 20 мг по 1 капсуле 2 4. Копрограмма
раза в день (в 08.00 и в 20.00); 5. Биохимический анализ крови:
Gastal по 1 таблетке 3 раза в день билирубин и его фракции, АЛТ,
через 1 час после еды и 1 таблетка ACT, тимоловая проба, щелочная
на ночь; фосфотаза, ГГТП, холестерин.
Cerucali 10 мг по 1 таблетке 3 раза общий белок, альбумины, сахар
в день за 10 минут до еды; крови
Amoxicillini 500 мг по 1 таблетке 6. ЭКГ
2 раза в день после еды; 7. УЗИ органов брюшной полости
Metronidasoli 250 мг по 1 таблетке 8. ФГДС (HP).
2 раза в день после еды.  

ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ МЕТОДЫОБСЛЕДОВАНИЯ:

OAK: гемоглобин 137м моль/л, эритроциты 4,5*10/12, цветовой показатель 0,84, лейкоциты 5,7*10/9, СОЭ 34 мм/ч.

ОАМ: количество 150 мл, цвет жёлтый, прозрачная, удельный вес 1020, реакция кислая, белок - нет, сахар - нет, лейкоциты 1 - 3 в п/зрения, эритроциты 0 - 1 в п/зрения.

Копрограмма:

1.макроскопическое исследование: кал оформленный, консистенция мягкая, цвет коричневый.

2. микроскопическое исследование: мышечные волокна 0,1 в п/зрения, нейтральный жир не значительное количество, непереваренная клетчатка «+», крахмал «+», иодофильные бактерии «+».

Биохимический анализ крови: билирубин: общий 21,10 мг/моль, прямой 2,20 мг/моль, непрямой 18,90 мг/моль; тимоловая проба 3,0 ед; АЛТ 34,8 ед/л; ACT 44,7 ед/л; щелочная

фосфотаза 105,0 ед/л; холестерин 5,60 ммоль; общий белок 76,90 г/д; альбумины 46,25%; глюкоза 4,7 ммоль/л.

ЭКГ: ЧСС 64 в минуту, ритм синусовый.

ФГД С: поверхностный гастрит 1 степени активности, бульбит 1 степени активности. Язва желудка. HP +++.

УЗИ органов брюшной полости: Эхо признаки диффузных изменений печени и поджелудочной железы. Уплотнение стенок желчного пузыря.

II ЭТАП. ПОСТАНОВКА ПРОБЛЕМ ПАЦИЕНТА.

Настоящие проблемы; боли в эпигастрии, тошнота, рвота, отрыжка воздухом. Потенциальные проблемы; 1.Кровотечение:

- рвота цвета кофейной гущи

- дёгтеобразный стул

- слабость

- сухость во рту

головокружение

обморок

снижениеАД

нитевидный пульс

тахикардия

2. Перфорация язвы:

- внезапная кинжальная больосунувшееся лицо сухой язык

доскообразное напряжение мышц живота резкая болезненность при пальпации положительный симптом Щёткина - Блюмберга

- повышение температуры тела

3. Малигнизация язвы - переход в рак

4. Стеноз привратника:

ощущение полноты

боль в эпигастрии

отрыжка тухлым

рвота съеденной накануне пищей

похудание

сухость кожи v видимая перистальтика в области желудка.

Психологические проблемы; страх перед осложнением

Приоритетные проблемы; д испепсический синдром.



Поделиться:




Поиск по сайту

©2015-2024 poisk-ru.ru
Все права принадлежать их авторам. Данный сайт не претендует на авторства, а предоставляет бесплатное использование.
Дата создания страницы: 2017-04-03 Нарушение авторских прав и Нарушение персональных данных


Поиск по сайту: