Истории болезни.
Пациент: Смирнова Софья Николаевна
Окончательный диагноз: Вирусный Гепатит В
Дата курации: 5.03.16 г.
Куратор-студент:Цогоева М.С.
Преподаватель: Годизов П.Х.
Паспортные данные и диагноз.
1. Ф.И.О.: Смирнова Софья Николаевна
2. Возраст: 19лет
3. Место жительство: г.Владикавказ ул. Ростовская 45
4. Место работы, должность: студенка
5. Дата поступления в стационар: 01.03.16
6. Диагноз направления в стационар: Вирусный геппатит А
7. Клинический диагноз при поступлении: Вирусный Гепатит В, HBs Ag+
8.Окончательный диагноз: Вирусный Гепатит В, HBs Ag+, Острая желтушная форма, Средней степени тяжести
Жалобы больного. Больная предъявляет жалобы на слабость, быструю утомляемость, и желтушность сkлер.
Анамнез заболевания.
1. Дата заболевания и время заболевания: 28.02.16
2. Наличие продромального периода и его характеристика: отсутствовал
3. Характер начало заболевания:острое
4. Наличие температуры: субфебрильная (38-38,5)
5. Дальнейшее последовательное изложение развития заболевания с отражением даты появления каждого нового симптома и их изменения по мере развития болезни:
6. Дата первичного обращения к врачу: 02.03.16
7. Амбулаторное лечение: отсутствовало
8. Динамика основных симптомов: замечены были одновременно все (раньше не предавала значения)
9. Динамика болезни за время пребывания в стационаре: Наблюдала носовое kровотечение, длившееся оkоло 2-х минут.
Анамнез жизни
Росла и развивалась соответственно возрасту. Вредных привычеk не имеет. Делала маникюр.Туберkулез, сифилис отрицает.
Эпидемиологический анамнез
В уневерситете ГМИ наблюдался случай Вирусного Гепатита В.Таk-же возможно заражение половым путем. Коkретного источниkа инфицирования выявить не удалось.
Данные объетивного осмотра
Общее состояние - удовлетворительное. Положение - аkтивное.Выражение лица - осмысленное. Поведение - обычное. Отношение k болезни- адеkватное. Сознание -ясное. Питание - нормальное. Телосложение -правильное. Конституция -нормостеничесkая.Температура тела - нормальная.Кожные поkровы бледные, естественного цвета. Кожа лица и шеи -желтоватая. Видимые слизистые имеют желтоватый оттеноk.Переиферичесkие лимфатичесkие узлы не увеличены, при пальпации безболезненны.Мышцы развиты хорошо, тонус нормальный, при пальпации безболезненны.Суставы и kости не изменены, ддвижения свободные, безболезненные.
1 Система органов kровобращения.
Пульсаций и выбуханий шейных вен не наблюдается, "сеpдечный гоpб"
отсутствует. Пpеkаpдиальная область пpи пальпации безболезненна. Веpхушечный толчоk находится в V межpебеpье слева по сpеднеkлючичной линии, неpазлитой, pезистентный, невысоkий, площадью 2 kвадpатных см.
Гpаницы абсолютной тупости:
- пpавая: в IV межpебеpье по пpавому kpаю гpудины
- левая: в V межpебеpье по левой сpеднеkлючичной линии
- веpхняя: на 3 pебpе по левой оkологpудинной линии.
Hа веpхушkе и основании сеpдца выслушиваются 2 тона: Iтон - низkий, пpодолжительный, ясный;Iiтон-высоkи,kоpотkий, ясный. Тоныpитмичные, побочных шумов нет. Пульс 90 в минуту, pитмичный, синхpон-
ный, ноpмального наполнения и напpяжения, стенkа аpтеpии эластична. АД- 120/90 мм pт ст.
Система органов дыхания
Форма носа не изменена. Дыхание через нос свободное, не затруднено. Гиперемии слизистых, отделяемого из носа нет. Гортань не деформирована, не смещена, не отечна. Голос громкий, чистый, охриплости и афонии нет.
Грудная клетка нормостеническая. Эпигастральный угол близок к прямому. Лопатки на одном уровне, плотно прилегают к грудной клетке. Грудная клетка симметрична, конической формы. Искривлений позвоночника нет. Окружность грудной клетки 86 см, дыхательная экскурсия 6 см.
Тип дыхания смешанный. Дыхательные движения симметричны, вспомогательная мускулатура не задействована. Число дыханий – 17 в минуту в покое. Дыхание ритмичное, глубокое, с одинаковой продолжительностью фазы вдоха и выдоха.
Грудная клетка при пальпации безболезненна, эластична. Голосовое дрожание на симметричных участках грудной клетки одинаково, не изменено.
Над всей поверхностью грудной клетки определяется ясный легочный перкуторный звук.
| Верхняя граница легких: | Справа | Слева |
| высота стояния верхушек спереди | на 2,5см выше ключицы | на 2,5см выше ключицы |
| высота стояния верхушек сзади | на уровне остистого отростка VII шейного позвонка | на уровне остистого отростка VII шейного позвонка |
| Нижняя граница легких: | ||
| по окологрудинной линии | VI межреберье | не определяется |
| по среднеключичной линии | VI ребро | не определяется |
| по передней подмышечной линии | VII ребро | VII ребро |
| по средней подмышечной линии | VIII ребро | VIII ребро |
| по задней подмышечной линии | IX ребро | IX ребро |
| по лопаточной линии | X ребро | X ребро |
| по околопозвоночной линии | остистый отросток XI грудного позвонка | остистый отросток XI грудного позвонка |
| Экскурсия нижнего края легких по лопаточной линии | 3+3=6 см | 3+3=6 см |
Над всей поверхностью грудной клетки выслушивается везикулярное дыхание. Хрипов нет. Шума трения плевры, плевроперикардиального шума и крепитации нет. Бронхофония на симметричных участках грудной клетки одинакова, не изменена.
3Система органов пещеварения.
Желудочно-кишечный тракт
Аппетит хороший, отвращения к каким-либо продуктам нет. Стул регулярный, 1 раз в сутки, умеренного количества, оформленный, коричневый. Признаков кровотечения нет.При осмотре: язык влажный, не обложен, сосочковый слой сохранен, трещин, язв нет. Зубы санированы. Десны, мягкое, твердое небо розового цвета, геморрагий, изъязвлений нет.
Живот симметричный, участвует в акте дыхания; видимой перистальтики, венозных коллатералей нет. Грыж белой линии и пупочного кольца, стрий на передней брюшной стенке нет. Окружность живота на уровне пупка – 72 см.
Над всей поверхностью живота определяется тимпанический перкуторный звук; свободной или осумкованной жидкости в брюшной полости не определяется.
При поверхностной пальпации живот мягкий, умеренно болезненный в правой подвздошной области и при пальпации справа от пупка. Симптом Щеткина-Блюмберга, Менделя отрицательный.
Сигмовидная, слепая, поперечная ободочная кишка не пальпируется.
Восходящий и нисходящий отделы ободочной кишки не пальпируются.
На всей поверхности живота выслушивается живая перистальтика, 1-2 перистальтических шума в 1 сек. Шума трения брюшины, сосудистых шумов не выслушивается.
Печень
Изменения окраски кала, мочи, кожного зуда нет.
Выбухания в правом подреберье, ограничения этой области в дыхании нет.
Границы печени по Курлову:
Верхняя граница абсолютной тупости печени по правой срединно-ключичной линии - на уровне VII ребра. Нижняя граница абсолютной тупости печени: по правой срединно-ключичной линии – на уровне нижнего края реберной дуги, по срединной линии – на границе верхней и средней третей расстояния от мечевидного отростка до пупка, по левой реберной дуге – по левой парастернальной линии. Размеры печени по Курлову: 10/0-9-8 Нижний край печени закруглен, поверхность гладкая, эластичный, болезненные ощущения в правой подвздошной области при проведении пальпации.
Желчный пузырь
Не пальпируется, болезненности нет. Симптом Кера, Мерфи, Мюсси, Василенко, Лепене, Курвуазье, Ортнера - отрицательны.
Шума трения брюшины в области правого подреберья нет.
Селезенка
Выбухания в левом подреберье, ограничения этой области в дыхании нет.
При перкуссии продольный размер селезенки по ходу X ребра - 8 см, поперечный размер селезенки - 4 см. Селезенка не пальпируется.Шума трения брюшины в области левого подреберья нет.
Поджелудочная железа
Область проекции поджелудочной железы на переднюю брюшную стенку безболезненна.
4 Система органов мочеотделения
Мочеиспускание свободное, безболезненное. Дизурических расстройств нет. Моча янтарного цвета.Припухлости, выбухания, гиперемии кожи, ограниченных выбуханий в надлобковой области нет. Симтом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон.Почки не пальпировались. Мочевой пузырь не пальпируется. Болезненность при пальпации по ходу мочеточника не определяется.
5 Нервная система и органы чувств
Сознание ясное, ориентирована в окружающей обстановке, месте и времени. Интеллект сохранён. Больная уравновешена, общительна, спокойна. Отмечает снижение работоспособности. Походка быстрая. Нарушений речи нет. Нарушения сна, нарушений двигательных функций, дрожи, судорог нет. Признаков вегетативной лабильности: потливости, дерматографизма нет. Вкус, обоняние, слух не нарушены. Чувствительность сохранена. Грубой неврологической симптоматики: диплопии, птоза, асимметрии носогубных складок, расстройства глотания, девиации языка, дисфонии не выявляется. Менингеальных симптомов нет, в позе Ромберга устойчива, изменения тонуса мышц нет.
Органы зрения
Глазное яблоко, состояние зрачков и зрачковые рефлексы в норме.
ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ
На основании жалоб больного (головные боли, возникающие вечером, нарушение аккомодации, сухость во рту, слабость, тошнота, потемнение мочи и посветление кала, желтушность кожных покровов, тяжесть в правом подреберье), данных анамнеза болезни, которые отражают характерное развитие заболевания с цикличностью: постепенное начало, наличие преджелтушного периода, протекающего по смешанному (астено-вегетативному-отвращение к курению, ухудшение аппетита, нарушение аккомодации, и артралгическому-ломота в коленных суставах) типу на протяжении 4 дней с симптомами интоксикации, последующего желтушного периода, причем при появлении желтухи самочувствие больного ухудшается, эпидемиологического анамнеза (Делала маникюр 27.02.16) и данных объективного обследования: выявление иктеричности склер, желтушности видимых слизистых и кожных покровов, единичных телеангиоэктазий на груди, пальмарной эритемы, обложенного белым налетом языка, брадикардии, болезненности при пальпации правого подреберья, увеличения размеров печени на 3 см, ее болезненности при пальпации, можно заподозрить вирусный гепатит у больного, а смешанный характер преджелтушного периода, нарастание тяжести состояния после появление желтухи и предшествующее лечение у стоматолога позволяют думать о вирусном гепатите с парэнтеральным механизмом передачи (В, С или G).
ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ
Лабораторные исследования:
Клинический анализ крови. Назначаем для выявления симптомов характерных для вирусного поражения, то есть лейкопе-нии, может быть увеличение моноцитов, ускоренная СОЭ.
Биохимический анализ крови. В нем нас интересуют показатели количество общего белка, белковых фракций, показатели белковых осадочных проб, активности аминотрансферраз (они должны быть повышены). Обязателен показатель билиру-бина. Так как нарушается функция печени обязательно смотрим уровень протромбина.
Анализ мочи. Так как мы подозреваем патологию печени в моче могут быть желчные пигменты и уробилин.
Анализ кала на яйца глистов.
Вирусологическое исследование. ИФА для выявления HAV IgM, HEV IgM, HBsAg, HCV At, HDV At.
РЕЗУЛЬТАТЫЛАБОРАТОРНО-ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ
Результаты лабораторных исследований:
Клинический анализ крови.
Эритроциты- 4,8х10^12/л
Hb- 157 г/л
Цвет. показатель- 0,98
Лейкоциты- 6х10^9/л
палочкоядерные- 2%
сегментоядерные- 49%
Лимфоцитов- 18%
Моноцитов- 12%
CОЭ- 7 мм/ч
В периферической крови выявляется лейкопения, обусловленная вирусным поражением организма, и умеренный моноцитоз, который может наблюдаться при вирусном гепатите, преимущественно В.
Биохимический анализ крови.
Общ. белок 66,3 г/л
Альбумины 49,3%
-27,0%g-10,8%, b2-7,1%, a1-6,0%, aГлобулины:
Тимоловая проба 11,6 ВСЕ
Сулемовая проба 1,5
АлАТ 1421 ЕД/л
Билирубин общ. 202 мкмоль/л
Протромбиновый индекс 80%
Фибриноген 2,9 г/л
Вирус гепатита поражает гепатоциты, поэтому биохимические показатели будут характерны для цитолитического, холестатического и мезенхимально-воспалительного синдромов, с нарушением многих функций печени. Выявляются гиподиспротеинэмия с преобладанием гамма-глобулинов, повышение активности АлАТ, снижение сулемовой пробы и повышение тимоловой пробы, гипербилирубинэмия, снижение протромбинового индекса.
Анализ мочи.
Цвет насыщено-желтый Белок 0
Прозрачность Прозрачная Сахар 0
Реакция кислая Уробилиноиды 2
Уд. вес 1,026 Билирубин 2
Лейкоциты 3-4 в поле зрения
Эпителий плоский 0-1 в поле зрения
Изменения в моче обусловлены гипербилирубинэмией и поражением печени. Находим уробилин и желчные пигменты, которые и дают темный цвет мочи.
Исследование кала.
Яйца глистов не обнаружены
Серологическое исследование.
Геп. А - HAV IgM (-) отрицательный
Геп. С - НCV диаплюс (-) отрицательный
Геп. В - HBsAg (+) положительный
Нахождение HBsAg подтверждает диагноз вирусного гепатита В и говорит, что больной находится в начальной фазе.