Коллоиды: рекомендации по применению

Значительное уменьшение внутрисосудистого синдрома при кровотечении, травме, системной воспалительной реакции и других заболеваниях, связанных с нарушени­ем метаболизма, приводит к недостаточности тканевой перфузии, гипоксии тканей и истощению запасов кле­точной энергии. Ухудшается тонус и состояние сосудов. Следствием этого является нарушение распределения жидкости между внутрисосудистой, интерстициальной и внутриклеточной полостями. Основой терапии является замещение кристаллоидных коллоидов.

Целью возмещения и поддержания объема жидкости у тяжелобольных животных является восстановление перфузии, гидратации и в то же время предотвращение превышения объема и развития сопутствующих ослож­нений, проявляющихся в виде отеков легких и отеков мозга. Определение потребности в жидкости может быть затруднено из-за ее внесосудистого поступления, расширения сосудов, слишком сильного сужения сосу­дов, пониженной функции сердца, изменений в составе жидкости и постоянных потерь жидкости. Введенная жидкость может оставаться во внутрисосудистой полос­ти, а также перемещаться в интерстициальное

или внут­риклеточное пространство в зависимости от динамики жидкостной полости и капилляров, а также от состава вводимой жидкости.

ЖИДКОСТНАЯ ДИНАМИКА

Жидкостное пространство организма включает три по­лости (внутриклеточную, интерстициальную и внутри-сосудистую), которые разделены клеточной и капилляр­ной мембраной, свободно проницаемой для воды, но не для большинства растворенных веществ. При введении во внутрисосудистую полость «свободной воды» (не со­держащей осмотических активных веществ) вода распре­деляется по всем жидкостным полостям под воздействи­ем гидростатического и осмотического давления.

В законе Старлинга определены силы, от которых за­висит объем жидкости, остающейся во внутрисосудис­той полости. Внутрисосудистый объем в значительной степени зависит от величины пор мембраны, а также раз­личий в коллоидном онкотическом движении и гидро­статическом давлении интерстициальной и внутрисосу­дистой полости. Размер пор зависит от вида тканей.

Практика показала, что «коэффициент фильтрации» из­меняется в зависимости от количества альбумина, содер­жащегося в интерстициальном пространстве.

Клеточная мембрана проницаема для большинства ионов

Внутриклеточные ионы удерживают воду в клет­ке посредством осмотического действия. Капиллярные мембраны проницаемы для ионов электролитов в плазме, но не для анионов протеина плазмы. Вода следует за ио­нами электролитов, выходящих из капилляров. Задерж­ка воды в капиллярах в значительной степени обусловле­на задержкой в сосудах анионов протеина. Именно от этого зависит коллоидное онкотическое давление.

Динамика перемещения жидкости через капилляр­ную мембрану может изменяться в зависимости от опре­деленных болезней. Если внутрисосудистое гидростати­ческое давление превышает коллоидное онкотическое давление, поры мембраны расширяются. Если внутрисо­судистое коллоидное онкотическое давление становится меньше интерстициального коллоидного онкотического давления, создаются благоприятные условия для переме­щения жидкости из внутрисосудистого в интерстициаль­ное пространство. Размер пор мембраны может увеличи­ваться при системном воспалении, ожогах или травмах. Когда размер отверстия становится больше размера мо­лекул протеина плазмы, они перемещаются в интерсти­циальное пространство, увлекая за собой воду

Терапия неплотных капиллярных мембран нацелена на поддер­жание внутрисосудистого коллоидного онкотического давления, чтобы крупные анионы не могли пройти через отверстие в мембране.

Уравнение Лангеса-Папенгеймера, при помощи кото­рого на основании значения общего протеина определя­ется коллоидное онкотическое давление, не позволяет точно рассчитать значение коллоидного онкотического давления для плазмы собак. Более важным является не­посредственное измерение коллоидного онкотического давления. У здоровой собаки коллоидное онкотическое давление составляет 17,5 мм рт.ст. + 3,04 при нормальной концентрации протеина 6,08 ± 0,83 г/дл. У пациента с резким уменьшением объема жидкости это значение мо­жет увеличиваться при потере воды (гемоконцентра-ции), оставаться на одном уровне при кровотечении или уменьшаться при потере протеина. На распределение введенной жидкости оказывают влияние не только дина­мика капилляров, но и состав вводимой жидкости.

Дву­мя основными видами вводимой жидкости являются кристаллоиды и коллоиды. Кристаллоидом считается водный раствор, содержащий электролиты, способные проникать через мембрану капилляров

Коллоидным считается водный раствор, содержащий как небольшие молекулы, способные проникать через капиллярную мембрану, так и анионы, не обладающие таким свойст­вом. При необходимости восстановления и поддержания большого объема жидкости кристаллоиды могут не обес­печить достаточный внутрисосудистый объем. При этом они также не приведут к резкому увеличению объема и отекам. При лечении тяжелобольных животных, кото­рым требуется введение жидкости в большом объеме, а также при лечении пациентов с пониженным онкотиче-ским давлением целесообразно вводить коллоидные рас­творы. Выбор конкретного коллоида или комбинации коллоидов зависит от фармакологических свойств жид­кости и заболевания, которое необходимо лечить.

ОСНОВНЫЕ ФАРМАКОЛОГИЧЕСКИЕ СВОЙСТВА КОЛЛОИДОВ

Цельная кровь, препараты плазмы и концентрированный альбумин содержат естественные коллоиды в форме про­теинов, главным образом, альбумина (Kaufman, 1992). Оксиполижелатин, декстраны 40 и 70, а также гидрокси-этиловые крахмалы (гетакрахмал и пентакрахмал) явля­ются синтетическими коллоидами (таблицы 1 и 2). Син­тетические коллоиды

были разработаны для облегчения своевременного восстановления объема жидкости и для решения проблем, возникающих при быстром вливании натуральных коллоидов. Коллоиды обеспечивают увели­чение коллоидного онкотического давления в большей степени, чем цельная кровь или плазма. Однако эти жид­кости не могут заменить препараты крови при необходи­мости введения альбумина, эритроцитов, антитромбина или свертывающих белков.

Онкотическое действие, способ выведения и период полувыведения коллоидного раствора определяется макромолекулярной структурой и весом. Количественно ус­редненный молекулярный вес коллоида представляет со­бой среднее арифметическое значение молекулярных ве­сов содержащихся в растворе полимеров. Массово усред­ненный молекулярный вес представляет собой сумму ко­личества молекул при каждом значении количественно усредненного молекулярного веса, деленную на число всех молекул. Этот вес обычно больше в том случае, если в растворе содержатся крупные полимеры. Как правило, начальное онкотическое действие и увеличение объема плазмы будет тем больше, чем больше число небольших молекул в единице объема

Коллоид тем лучше задержи­вается в сосудистом пространстве, чем выше число круп­ных молекул. Период полураспада молекулы зависит от степени молярного замещения, размера молекулы и фер­ментативных процессов, необходимых для расщепления. Синтетические коллоиды выводятся через желудочно-кишечный тракт путем поглощения и накопления в тка­нях основных органов, а также клубочковой фильтрации и последующего попадания в мочу.

Восстановление жидкости в большом объеме умень­шает концентрацию коагуляционных белков в плазме независимо от того, какие жидкости используются — кристаллоиды, коллоиды или комбинация растворов обоих видов. Это может вызвать коагулопатию, обус­ловленную разбавлением. Кроме того, декстраны и гета­крахмал при использовании в рекомендованных дозах могут оказывать воздействие на концентрацию фактора

Виллебранда, которое нельзя объяснить только разбав­лением. Значительное увеличение активированного ча­стичного тромбопластинового времени наблюдается у человека, получающего гетакрахмал. Это объясняется воздействием препарата на фактор VIII свертывающей системы. В публикациях сообщается о случаях

увеличе­ния частичного тромбопластинового и протромбино-ванного времени у собак, получавших терапевтические дозы декстрана-70 (Сопсаппоп et al., 1992). В практике авторов имели место случаи увеличения значения акти­вированного времени свертывания крови (примерно на 50% выше нормального) без клинических симптомов кровотечения у животных, получавших гетакрахмал. Однако если значение активированного времени свер­тывания крови превышает нормальное значение более чем на 50%, необходимо провести обследование на предмет возможных сопутствующих проблем наруше­ния коагуляции.

Некоторые врачи отмечают случаи усиления крово­течения во время операции при введении синтетических коллоидов. В результате обследования группы людей, которым требовалась операция по поводу аневризмы аорты и в связи с этим вводились 5%-ный раствор альбу­мина или гетакрахмала в дозе 16 мл/кг, не было выявле­но существенного различия в значении времени коагуля­ции (Gold, 1990). При использовании в рекомендован­ных дозах декстран-70 и гетакрахмал, по-видимому, не вызывают усиления кровотечения в области операцион­ной раны. Однако наблюдается усиление микроциркуля­ции капиллярного кровообращения, вследствие чего воз­никает необходимость в остановке кровотечения

Если для стабилизации состояния пациента требуется боль­шое количество синтетических коллоидов, для обеспече­ния нужного объема коагуляционного белка, альбумина или эритроцитов может возникнуть необходимость вве­дения плазмы, альбумина и цельной крови.

Синтетические коллоиды различных групп имеют в основном аналогичные фармакологические свойства. В то же время между группами и внутри каждой группы су­ществуют и значительные различия. Эти различия дела­ют каждый коллоид уникальным и являются основой для правильного выбора коллоида для конкретного па­циента (см. таблицу 1).

Оксиполижелатин

Оксиполижелатин (SmithKline Beecham) вырабатывают из желатина костного мозга крупного рогатого скота. В процессе приготовления его постепенно нагревают и окисляют перекисью водорода. Антитела к сырому не-модифицированному желатину можно обнаружить до начала применения препаратов желатина. При примене­нии оксиполижелатина существует относительная опас­ность аллергической реакции, опосредованной актива­цией гистамина и комплемента

Вероятность анафилак­тической реакции при применении желатинов выше, чем при использовании других синтетических коллои­дов (Kaufman, 1992).

Сообщается, что желатины значительно снижают концентрацию кальция в сыворотке и вызывают тета­нию. По этой причине при использовании в ветеринарии к оксиполижелатину добавляют кальций. Производите­ли оксиполижелатина рекомендуют проявлять крайнюю осторожность при его введении животным с расстройст­вами коагуляции, гипопротеинемией, сердечной или ле­гочной недостаточностью, а также заболеваниями почек.

Декстран

Декстраны представляют собой полисахариды, состоя­щие из линейных остатков глюкозы. Эти соединения вы­рабатываются сахарозой ферментного декстрана в пери­од роста различных штаммов бактерий Leuconostoc в сре­де, содержащей сахарозу. При кислотном гидролизе ис­ходной макромолекулы могут вырабатываться декстра­ны с различным молекулярным весом. Для экстренного восстановления объема можно использовать декстран-40 и декстран-70 (McGaw). В препаратах декстрана-70 со­держится большее число крупных молекул.

Болезни, приводящие к обнажению сосудов субэндо­телия или гемолитической анемии, вызывают расход фактора коагуляции и активацию тромбоцитов

В этот период гиперкоагуляции может развиваться тромбоэм­болия, следствием которой является закупорка капилля­ров и ишемия. Применение декстрана-40 уменьшает цир-куляторный стаз за счет лучших реологических свойств, вызывая временное функциональное изменение фактора VIII:Rag (vWF:Ag) и уменьшая способность тромбоци­тов к агрегации, а также снижая стабильность тромба. Декстран 40 рекомендован для лечения тромбоэмболии у человека (Semester, 1996).

Применение декстрана приводило к развитию острой почечной недостаточности, анафилаксии и геморрагиче­ского диатеза. Большое количество декстрана-40 фильт­руется почечными клубочками и поступает в почечные канальцы. При реабсорбции воды в канальцах образует­ся очень густая моча. Декстран может осаждаться и нео­братимо закупоривать почечные канальца, вызывая ост­рую почечную недостаточность. Вероятность нарушения функции почек более высока в случае основного заболе­вания почек или обезвоживания. Применение декстра­на-70 редко приводило к развитию острой почечной не­достаточности.

Клинический опыт