Основные положения
- Активная оценка критических пациентов необходима, чтобы обнаружить жизнеугрожающие изменения в их состоянии.
- Врач должен использовать свои глаза, уши, руки и нос для оценки критических пациентов, прежде чем переходить к анализам крови, электродиагностике или визуальной диагностике.
- Физиологические изменения относительно поступления кислорода имеют первостепенное значение при оценки критических пациентов.
- Врачи и остальной персонал должны отмечать и записывать субъективные и объективные параметры физикального осмотра так часто, как это необходимо, принимая во внимание текущие и предугадывая будущие проблемы пациента.
Вступление.
Физикальный осмотр, или, более точно, периодический физикальный осмотр – это основа интенсивной терапии. Иногда это выглядит, что все интенсивисты [непрерывно] проводят мониторинг, запись, и интерпритируют легко доступные физиологические изменения. Хотя это может быть правда, важно понять, почему. Цель - обнаружить функциональную проблему с органом до того, как нарушение функции органа превратится в недостаточность.
Технологии помогают выявить жизнеугрожающие проблемы. Аппараты газов артериальной крови, осциллометрические мониторы давления крови, пульсоксиметры, ультразвуковые аппараты, компактные коагулометры - это лишь несколько из прогрессивных технологий, нашедших свое применение в практике по интенсивной терапии и скорой помощи. Их соответствующее использование позволяет нам обеспечивать наших пациентов лучшим уходом. Однако, полагаясь только на технику, врач может забыть об «искусстве» физикального осмотра. На сегодняшний день нет легкодоступных технологий, которые могут измерить адекватность перфузии или степень дегидратации. Хотя измерение таких параметров, как давление крови, дает нам важные данные, его интерпретация возможна только в свете физикального осмотра. Когда врач направляет пациента на УЗИ или ЭКГ без обследования пациента с помощью рук и стетоскопа, что-то может быть упущено.
Физикальный осмотр пациентов интенсивной терапии очень похоже на осмотр пациентов скорой помощи. С фокусированием на эффективности доставки кислорода, с приоритетной оценкой респираторной и сердечнососудистой системой. АБС (воздухоносные пути, дыхание, кровообращение) – принцип реанимации, обеспечивающий простой системный подход для первоначального осмотра.
Воздухоносные пути и дыхание.
Пациенты приспосабливаются к совершению наименьшей работы при дыхании. Животные с обструкцией верхних дыхательных путей, функциональным коллапсом дыхательных путей, бронхитами или другими обструкциями верхних дыхательных путей будут дышать, медленно и глубоко. С обструкцией верхних и внегрудинных дыхательных путей напряжение будет вовремя вдоха. При обструкции внутригрудных небольших дыхательных путей напряжение будет во время выдоха. Снижение силы дыхания (так называемый обструктивный тип дыхания) будет помогать максимальному потоку проходить через суженные дыхательные пути при минимальных затратах энергии. Эффективность глубины и частоты дыхания может быть показана при попытке дыхания через соломинку.
Животные с болезнями плеврального пространства, ателектазом, фиброзом легкого, будут иметь дыхание, известное как рестриктивный дыхательный тип. Уменьшая изменения глубины дыхания и в тоже время увеличивая частоту, они могут поддерживать минутную альвеолярную вентиляцию, несмотря на снижение легочной растяжимости.
Кровообращение.
Альвеолярная оксигенация - первый и основной шаг в обеспечении адекватной доставке кислорода к тканям. Нормальная сердечно-сосудистая система тоже необходима для доставки крови к легким, оксигенации этой крови и возвращения этой крови в организм. Физикальное обследование сердечно-сосудистой системы основывается на наблюдении за наполнением вен, пальпации артериального пульса (синхронность, качество и ритм), оценка слизистых оболочек, свет, СНК и аускультации сердца и легких. Неадекватная общая перфузия рассматривается как индикатор гиповолемического (или кардиогенного шока) и может клинически диагностирован только при помощи физикального осмотра.
Сердечный ритм.
Нормальный сердечный ритм говорит нам, что по крайней мере один компонент сердечного выброса в норме. Нормальный ритм у небольших собак 70-120 уд/мин, у больших собак 60-120 уд/мин, у кошек 120-200 уд/мин.
Брадикардия приводит к снижению сердечного выброса и соответственно недостаточной перфузии; у кошек часто развивается брадикардия (<120уд/мин) во время шока, и это может быть связано с надвигающейся остановкой сердца. Брадикардия - необычная находка у критических пациентов и может быть вызвана электролитными нарушениями (гиперкалемия), неврологические заболевания (повышенное внутричерепное давление), нарушение проводимости (АВ-блокада, синдром слабости синусового узла) или передозировка аналгетиков или анестетиков. ЭКГ служит основным методом исследования для полного исследования брадикардии.
Тахикардия (собаки >180уд/мин, кошки >220уд/мин) – это ответ организма на снижение ОЦК, боль, страх, гипоксемию. Увеличение частоты сердечных сокращений будет временно повышать сердечный выброс и доставку кислорода. Однако есть определенные пределы для этого ответа. Когда сердечный ритм станет слишком быстрым, диастолическое наполнение подвергнется риску и пострадает ударный объем. Синусовая тахикардия – обычно следствие шока или боли; тахикардия, являющаяся нерегулярной и связанная с дефицитом пульса, обычно является признаком аритмии, и при этом показана ЭКГ
Цвет слизистых оболочек
Оценка цвета слизистых оболочек субъективна, но может дать опытному клиницисту важную информацию. Бледные или белые слизистые – признак анемии или вазоконстрикторного шока, красные – гиперемии (сепсис или гипертермия). Цианотичные слизистые говорят о нормальном кровенаполнении сосудов, но недостаточной оксигенации тканей. Желтые слизистые – признак повышения уровня билирубина в плазме (при заболеваниях печени или гемолизе), коричневые – метгемоглобинемия. Во время осмотра слизистых обязательно отмечать наличие петехий или кровотечения. Тромбоцитопения – ранний признак ДВС. Петехии на слизистых - признак недостатка или дисфункции тромбоцитов.
Скорость наполнения капилляров (СНК)
Оценка СНК тоже субъективна. Нормальная СНК может отмечаться у недавно заболевшего пациента. Несмотря на это, оценивая СНК в комплексе с качеством пульса, ЧСС, цветом слизистых, можно иметь представление о давлении крови и периферической перфузии и понять причины шока. В норме СНК 1 – 2 с. СНК более 2 с – субъективный признак снижения перфузии или периферической вазоконстрикции. Периферическая вазоконстрикция возникает в ответ на снижение ОЦК и уменьшает доставку кислорода тканям. Периферическая вазоконстрикция должна быть ожидаема у пациентов с гиповолемическим и кардиогенным шоком. СНК менее 1 с – индикатор гиперемии и вазодилятации (как и ярко-красные слизистые). Гиперемия должна ассоциироваться с сепсисом, тепловым ударом, гипертермией, перераспределительным шоком.
Набухшие вены – признак перегрузки объемом жидкости или правосторонней сердечной недостаточности. Устанавливают набухание вен пальпацией яремной вены или осмотром латеральной подкожной вены голени. Если у пациента, лежащего на боку, латеральная подкожная вена голени выглядит вздувшейся, как если бы она была пережата, показательно поднять конечность пациента на уровень сердца. Если вена остается набухшей, то похоже у пациента повышено ЦВД из-за перегрузки объемом или причина в правосторонней сердечной недостаточности (ДКМП, недостаточность трикуспидального клапана, перикардиальный выпот). Кардиогенный шок – самая обычная причина побледнения слизистых при повышенном наполнении вен.
Качество пульса
Пульс пальпируют одновременно с аускультацией сердца. Сильный, синхронный с сердцебиением пульс является нормой и свидетельствует об адекватном давлении и сердечном выбросе. Пульсовое давление – это разница между систолическим и диастолическим артериальным давлением. Таким образом нормальное пульсовое давление может пальпироваться при ненормальном систолическом и диастолическом давлении, т.о. оценка давления пульса дает весьма бедное представлении об артериальном давлении. Пульс пальпирют и на тазовой, и на грудной конечности. Говорят, что пульс на грудной конечности доступен для пальпации при систолическом артериальном давлении не ниже 80 мм рт ст, хотя опытные клиницисты утверждают, что чувствуют его и у гиповолемичных пациентов. Нерегулярный пульс или пульс, не совпадающий с сердечными сокращениями, говорит о значимой сердечной аритмии. ЭКГ поможет дифференцировать аритмию и назначить правильное лечение.
Полный и быстрый пульс говорит о гипердинамическом статусе (как и низкое СНК) или о некоторых формах диастолической жидкостной перегрузки (открытый артериальный проток, недостаточность клапанов аорты). Повышенное внимание к аускультации сердца, к голосистолическим или диастолическим шумам поможет дифференцировать возможные проблемы. Помните, пульс показывает только разницу между систолическим и диастолическим артериальным давлением и не дает полную информацию о системном артериальном давлении. Слабый пульс – частая находка у реанимационного пациента и сигнализирует о снижении сердечного выброса (как вследствие снижения ударног объема, так и вследствие ухудшения сократимости), периферической вазоконстрикции. Ответ на внутривенное введение жидкости помогает дифференцировать причины шока.
Аускультация
Аускультация сердца и легких – обязательная часть физикального обследования. Врачи и сестринский персонал должны аускультировать больных многократно во время его госпитализации. Как минимум дважды за смену: в начале и перед уходом врач и сестринский персонал обязан аускультировать пациента. Малозаметные изменения в респираторных шумах могут сигнализировать о начале ухудшения, связано оно с жидкостной перегрузкой или аспирационной пневмонией.
Респираторную систему нужно исследовать начиная с пазух носа, далее гортань, трахею; легкие аускультировать по всем полям. Хрипы и свист при аускультации ВДП и влажные хрипы в легких могут быть первыми признаками жидкостной перегрузки или аспирационной пневмонии. Инспираторный стридор может быть обнаружен при параличе гортани, а экспиратоные шумы говорят о спазме мелких бронхов или бронхите. Крепитация по всем полям – признак пневмонии или отека легких. Аспирационная пневмония обычно начинается в краниовентральных долях легких, а отек может начинаться с долей, лежащих ближе к основанию сердца. Ухудшение слышимости дыхательных шумов может быть при уплотнении ткани легких, пневмотораксе, плевральном выпоте. При наличии жидкости в грудной полости во время аускультации стоящего пациента можно обнаружить горизонтальную линию, ниже которой дыхательные шумы более глухие. Изменения в дыхательных шумах – сигнал для рентгенографии грудной клетки. Адекватность оксигенации критических пациентов оценивают пульсоксиметрией или исследованием крови на газы в анализаторе.
Аускультация сердца должна проводится минимум 1 раз в день ежедневно. Пульс должен пальпироваться одновременно с прослушиванием сердца. Новые шумы или асинхронный пульс должены быть выявлены и исследованы. Аритмия сердца у критических больных - первый признак сердечной дисфункции. Как и дисфункция любого другого органа, эти отклонения должны быть исследованны, и их причины состояния (метаболические или связанные с доставкой кислорода) должны быть скорректированы.
Уровень сознания
Уровень сознания пациента и ответ на окружающую среду должен часто оцениваться. Если животное кажется нормальным, тревожным и отзывчивым, мы можем быть спокойны за его неврологический и метаболический статус. Пациенты, которые притуплены («депрессия» - это психическая подавленность, и этот термин не применим к нашим пациентам) или менее отзывчивы к визуальным и осязательным стимулам может страдать от множества осложнений и болезней. Ступор (может быть пробужден только болезненными стимулами) признак серьезного неврологического или метаболического расстройства. Кома (не может быть пробуждена ни какими стимулами) и припадок — признаки неправильной мозговой электрической деятельности, следствия неврологической болезни или вторичной метаболического расстройства, такого например, как печеночная энцефалопатия. Одна из наиболее важных проблем у пациента интенсивной терапии - любое уменьшение гэг-рефлекса. Это может быть результатом общего уменьшения уровня сознания или первичного неврологического дефицита. Уменьшение гэг- рефлекса помещает животное в группу высокого риска аспирации - потенциально фатального осложнения. У животных с угрозой нарушения гэг-рефлекса нужно избегать поступления через рот (неясно, как точно перевести), а если гэг-рефлекс отсутствует, необходима эндотрахеальная интубация, чтобы защитить воздухоносные пути.
Температура
Температура тела должна часто проверяться, если не непрерывно, у пациента в критическом состоянии. Гипертермия должна отдеференцироваться от истинной лихорадки. У госпитализированных животных может развиваться гипертермия от высокой температуры клетки или электрогрелки. Истенная лихородка должна быть исследованна быстро, потому что системное воспаление или инфекционное осложнение — обычные проблемы в критическом состоянии.
Многие животные в критическом состоянии имеют затруднения в поддержании температуры тела и требуют внешнего согревания. Можно согревать, помещая теплые водяные грелки (перчатки) или разливая по бутылкам, укутанные в полотенца, горячую воду и размещать их рядом с животным. Электрогрелки должны использоваться с осторожностью, необходимо использовать низкую интенсивность нагрева и изолировать животное подушкой из овечьей шерсти или одеялом. Согревающие лампы должны использоваться на расстоянии больше чем 30 дюймов, чтобы предотвратить ожоги. Одеяла с горячей водой могут использоваться, чтобы увеличить температуру тела. Системы циркуляции горячего воздуха (Bair Hugger) - другой превосходный источник для активного перенагревания. Электрические сушилки клетки или переносные сушилки полезны, если животное является уже влажным. Нагревание при помощи водяной кровати может быть сделано, помещая толстый полиэтиленовый пакет в контейнер соответствующего размера, заполненному теплой водой. Полотенце помещают под животное, чтобы предотвратить ожоги, а одеяла кладут сверху на животное, чтобы препятствовать утечке теплоты. Внутривенные жидкости, подогретые до температуры тела обычно, помогают увеличить температуру тела. Чтобы предотвратить перегревание, температура тела должна проверяться регулярно и нагревающие меры, прекращенные, когда температура тела достигает 100 градусов по Фарингейту. Животные должны быть проверены тщательно, чтобы предотвратить ятрогенную гипертермию и ожоги.
Гидратация
Имеется много проблем, связанных с оценкой объема крови и адекватного кровообращения, важно измерить баланс жидклсти у критических больных. Статус гидратации — это мера содержания внутритканевой жидкости, в противоположность параметрам перфузии (цвет слизистых, СНК, ЧСС), которые являются показателями внутрисосудистого объема. Важно оценить оба этих параметра отдельно и скоректировать план действий. Ежедневная масса тела - самый объективный путь к контролю гидратации. Ежедневные изменения массы тела отражают баланс жидкости. Обезвоженный пациенте должен набрать вес, поскольку пространство с жидкостью регидратируются, и сверхгидратация будет связана с прогрессивными увеличениями веса. Гидратация оценивается оценкой кожи- тургор (эластичность) кожи. При обезвоживании тургор кожи уменьшается и кожная складка распровляется долго. При гипергидратации тургор увеличивается и подкожные ткани имеют желеобразную консистенцию. Серозные выделения из носа, периферический отёк, и хемоз (отек конъюнктивы) - также признаки гипергидратации. Периферический отёк может быть признаком гипергидратации, кроме того, причиной может быть васкулит или уменьшенное онкотического давление (гипопротеинемия). Тургор у кахексичных и тучных животных очень трудно оценить.
Клиницисты должны также опасаться накопления жидкости в третьем пространстве. Потеря жидкости в третье пространство — накопление жидкости в тканях или полостях тела, которая не участвует в циркуляции. Выпот в плевральную и брюшную полость могут привести к увеличениям массы тела или сохраниние массы тела, в то время как пациент становится клинически обезвожен. Ежедневное (или более частое, если это адекватно/необходимо) вычисление водного баланса является обязательным у животных в критическом состоянии. Это требует точного измерения всей жидкости, которую животное потребляет, в том числе пища и воды, и выделяет (моча, рвота, и экскременты). Существенные несоответствия в объемах потребления и потери жидкости требуют полной переоценки инфузии.