ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТЫ (ГН) – гетерогенная группа приобретенных иммуно – воспалительных заболеваний, преимущественно клубочков почек, с разнообразной клинико- морфологической картиной, течением и последствиями.
Различают первичный (непосредственное действие этиологического фактора на почечную ткань) и вторичный (возникает при системных заболеваниях) ГН.
ЭТИОПАТОГЕНЕЗ. В этиологии ГН обнаружена роль бактериальных и вирусных заболеваний, которые предшествуют поражению клубочков почек. Подтверждено этиологическое значение протеина (преабсорбированный антиген) b- гемолитического стрептококка группы А и продемонстрирована его ведущая роль в патогенезе острого постстрептококового ГН (путем активации системы комплемента). В развитии заболевания могут играть роль и другие бактериальные антигены, например, стафилококка. Есть случаи возникновения ГН после энтеровирусной, герпетической, гриппозной, аденовирусной и других вирусных инфекций. Доказана этиологическая роль НВs-антигена. Одной из причин развития ГН может быть ответ иммунной системы на эндогенные антигены (антигены базальной мембраны клубочков почек), что приводит к аутоиммунизации. Возникновение ГН обусловливают и такие небактериальные факторы, как холод, травма, инсоляция, химические вещества, вакцины и др.
В возникновении первичного ГН имеет значение наследственная склонность к развитию заболевания (преимущество антигенов В8, В12, В35, DR2, которые обусловливают повышенную готовность к образованию иммунных комплексов (ИК), снижение возможности их элиминации и определенную чувствительность к нефритогенным штаммам стрептококка).
В развитии ГН выделяют два основных патогенетических механизма – иммунокомплекс-
|
|
ный и аутоиммунный, которые имеют общее эффекторное звено (Рис.).
У 1-2 % детей из-за снижения функции Т-лимфоцитов-супрессоров, которые обеспечивают толерантность к собственным тканям, развитие ГН происходит по аутоиммунному механизму. При этом, в ответ на поражение гломерулярной базальной мембраны происходит генерация Т-эффекторов и синтез аутоантител к базальной мембране.
Конечное поражение клубочков (гранулярные депозиты вдоль базальной мембраны клубочков содержащие иммуноглобулины, компоненты комплемента С3, фибрин) и возникновение ГН является результатом совместного действия клеточных реакций и гуморальных компонентов (ИК, триггерные системы, медиаторы воспаления).
МОРФОЛОГИЯ. Различают следующие морфологические изменения структуры паренхимы почек при ГН у детей: минимальные изменения гломерул (характерны для нефротического синдрома); фокально-сегментарные поражения (болезнь Берже); диффузный ГН с поражением более 80% клубочков в виде мембранозного, мезангиопролиферативного, эндокапиллярного, пролиферативного (острый постстрептококковый ГН), мезангио-капиллярного и экстракапиллярного (быстропрогрессирующий ГН) типов.
Разнообразные морфологические изменения поражения клубочков обусловливают многочисленные клинические формы заболевания, и назначение дифференцированной терапии зависит от морфологического анализа биоптатов почек. Ввиду невозможности широкого использования биопсии почек в стационаре, в детской нефрологии используется клиническая классификация первичного ГН.
|
|
Антигени
Мікроорганізми
Антигенни
Микроорганизми
I HLA-DR
Нарушение
функции
Т-супрессоров
Повреждение
ГБМ
Первичное
Распознавание и
иммунный ответ
| |||
|
 | |||||||||||
 | |||||||||||
 | |||||||||||
 | |||||||||||
 | |||||||||||
 | |||||||||||
Активація тригерних систем:
- комплемента
- кінінової
- гемокоагуляції
- ренін-ангіотензин
- виділення медиаторів(ПГ, ТхА2, ТхВ2, С4, IL-2 та інші)
- вільні радикали(О2, ОН, ОН+ та інші)
II
|
| |||
 | |||
Рис.1. Основные патогенетические механизмы развития ГН
КЛАССИФИКАЦИЯ И КЛИНИКА
| Форма ГН | Активность процесса | Состояние функции почек |
| Острый ГН: -с нефритическим синдромом -с нефротическим синдромом -с изолированным мочевым синдромом -с нефротическим синдромом, гематурией и гипертензией Хронический ГН: -нефротическая форма -гематурическая форма -смешанная форма Подострый (злокачественный) ГН | Период начальных проявлений Период разгара Период обратного развития Переход в хронический ГН Период обострения Период частичной ремиссии Период полной клинико-лабораторной ремиссии | Без нарушения С нарушением Острая почечная недостаточность Без нарушения С нарушением Хроническая почечная недостаточность (ХПН) С нарушением ХПН |
|
|
Начальный период заболевания (через 7-14 дней после перенесенной инфекции) характеризуется симптомами интоксикации. На фоне нарушенного общего состояния (слабость, повышение температуры тела, головная боль, тошнота, рвота) появляются изменения цвета мочи, пастозность, отеки, боль в пояснице; в некоторых случаях – судороги, снижение остроты зрения, гипертензия. В периоде разгара ГН (2- 4 недели) симптомы становятся выраженнее. Период обратного развития длится 2 –3 месяца. Клинический диагноз хронического ГН устанавливают через 1 год после начала заболевания при сохранении активности процесса.
При нефритичному синдроме клиническая симптоматика состоит из незначительных отеков (преимущественно на лице), гипертензии и мочевого синдрома по гематуричним типу (еритроцитурія или гематурия, протеінурія до 1,5-2,0 грамма на сутки).
Под нефротическим синдромом понимают наличие: распространенных отеков (лицо, крестец, конечности, внешние половые органы, возможна анасарка); массивной протеинурии (более 2,5 грамма в сутки); гипопротеинемии (менее 55г\ л) с гипоальбуминемией (менее 25 г\ л), гипер-альфа2-глобулинемии; гиперхолестеринемии (более 5,72 ммоль\ л) и гиперлипидемии (более 7ммоль\ л).
Изолированный мочевой синдром диагностируется по наличию эритроцитурии (гематурии), протеинурии (до 1,5 грамма в сутки), цилиндрурии и возможной лейкоцитурии.
При сочетании нефротического синдрома (возможно, неполного), гипертензии и гематурии устанавливают диагноз острого ГН с нефротическим синдромом, гипертензией и гематурией.
Нефротическая форма хронического ГН по клинико- лабораторным признакам является эквивалентом нефротического синдрома острого ГН и характеризуется длительным волнообразным, непрерывно рецидивирующим или латентным течением с развитием склеротических и фибропластических изменений в почечной ткани.
Гематурическая форма хронического ГН по клинике является аналогом изолированного мочевого синдрома острого ГН и проявляется стойкой эритроцитурией (гематурией), возможной протеинурией (0,5- 1,0 грамм в сутки), длительно сохраняющейся функцией почек, недостаточной эффективностью лечения.
При смешанной форме заболевания наблюдается нефротический синдром с выраженными отеками и неселективной протеинурией, гипертензия, гематурия и быстро нарастающая почечная недостаточность.
Период обострения хронического ГН характеризуется наивысшей активностью процесса и развернутой клинико-лабораторной симптоматикой. В период частичной ремиссии исчезают клинические проявления заболевания, улучшаются лабораторные показатели и функция почек. Отсутствие клинических и лабораторных симптомов заболевания свидетельствует о периоде полной клинико-лабораторной ремиссии. Сохранение этой ремиссии в течение 5 лет означает выздоровление ребенка.
Подострые ГН имеют манифестное начало, быстропрогрессирующее злокачественное течение, нечувствительность к обычной терапии, летальный исход через 6- 18 месяцев в большинстве случаев.
В зависимости от состояния почек острый и хронический ГН могут протекать без нарушения или с нарушением их функции (снижение клубочковой фильтрации по клиренсу эндогенного креатинина). Иногда острый ГН может сопровождаться развитием острой почечной недостаточности, а хронический ГН – хронической почечной недостаточности (декомпенсованные нарушения фильтрации и канальцевых функций).
Циклическое течение ГН констатируют при наличии острого начала, развернутой клиники, обратного развития заболевания с клинико-лабораторным выздоровлением.