ВКЛАДНОЙ ЛИСТ
(Заносятся данные первичного осмотра больного)
К истории болезни № _________, палата № ______
Ф.И.О. _______________________________________________________________________________
Дата составления __________________________201 г.
Лицо, нос и околоносовые пазухи
Осмотр и пальпация носа и ОНП (болезненность)____________________________________________
_______________________________________________________________________________________
Передняя риноскопия (преддверие носа, перегородка, слизистая, раковины)______________________
______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Отделяемое из носа (откуда исходит, характер)___________________________________
_______________________________________________________________________________________
Задняя риноскопия (хоаны, концы раковин, валики сл. труб и т.д.)_____________________
_________________________________________________________________
Дыхание: а) прав.пол. носа _________________ б) лев. пол. носа ________________
Ольфактометрия: а) прав.степень 1 2 3 4 __________________________ Дата________
б) лев.степень 1 2 3 4 __________________________ Дата___________
R-графия ОНП_______________________________________________________________
__________________________________________________________________Дата___________201 г.
Пункция в/ч пазухи (справа, слева)_________________________________________________________
__________________________________________________________________Дата __________ 201 г.
Посев отделяемого__________________________________________________Дата __________ 201 г.
Полость рта
Открывание рта, зубы____________________________________________________________________
Десны, вн. пов. щёк______________________________________________________________________
Язык_____________________________________Слюнные железы______________________________
Твердое небо___________________________________________________________________________
Ротоглотка
Мягкое небо______________________________________________________________
Небные дужки__________________________________________________________________________
Небные миндалины (величина, цвет, налет, лакуны и т.д.) _________________________
_________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
Справа___________________________________________________________________
Слева___________________________________________________________________
Зад.стенка глотки (характер слизистой)______________________________________
_________________________________________________________________________
Глоточный рефлекс________________________________________________________
Посев из глотки__________________________________________Дата _________ 201 г.
Шея
Наружный осмотр и пальпация (кожа, сосудистые пучки, щитовидная железа)
_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Регионарные лимфоузлы шеи и ЛОР-органов:
заушные лимфоузлы__________________________________________________________
околоушные лимфоузлы_______________________________________________________
поднижнечелюстные лимфоузлы________________________________________________
подбородочные лимфоузлы______________________________________________________
передние шейные лимфоузлы_____________________________________________________________
предгортанныелимфоузлы________________________________________________________________
лимфоузлы угла нижней челюсти__________________________________________________________
Гортань и гортаноглотка
Наружный осмотр, пальпация (болезненность, подвижность хрящей и т.д.)_______________________
______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Преддверие гортани (язычная миндалина, валекулы, грушевидные синусы, надгортанник, черпаловидные хрящи, черпалонадгортанная складки)________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Средний отдел (истинные и ложные голосовые связки, межчерпаловидное прост-
ранство, голосовая щель)__________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
Подсвязочное пространство_______________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
Голос_______________________________, Дыхание__________________________________________
Трахея, бронхи
Состояние трахеи при непрямой ларингоскопии (просвет, слизистая и т.д.)_________
_______________________________________________________________________
Бронхоскопия___________________________________________________________
_____________________________________________________Дата________201 г.
R-графия_______________________________________________________________
_____________________________________________________Дата________201 г.
Пищевод
Прохождение пищи (скорость, болезненность)________________________________________
______________________________________________________________________________
ФГДС________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
________________________________________________________Дата____________201 г.
R-графия______________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________Дата___________201 г.
Правое ухо 
Ушная раковина (форма, размер, цвет кожи, мочка, болезненность при пальпации и т.д.)_______
_____________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
Область сосцевидного отростка (отечность, болезненность, цвет кожи и т.д.)_____________________
______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Область скулового отростка (форма, болезненность и т.д.)_____________________________________
_______________________________________________________________________________________
Наружный слуховой проход (ширина, форма изгиба, цвет кожи, наличие серы и т.д.)_
___________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Отделяемое из уха (откуда исходит, характер, количество)____________________________
____________________________________________________________________________
Б/п (цвет, опознавательные пункты, перфорация и что за ней видно)_______________________
________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
Левое ухо
Ушная раковина (форма, размер, цвет кожи, мочка, болезненность при пальпации и т.д.)__
_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Область сосцевидного отростка (отечность, болезненность, цвет кожи и т.д.)____________
______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Область скулового отростка (форма, болезненность и т.д.)_____________________________________
_______________________________________________________________________________________
Наружный слуховой проход (ширина, форма изгиба, цвет кожи, наличие серы и т.д.)_
_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
О Отделяемое из уха (откуда исходит, характер, количество)_______________________
_______________________________________________________________________________________
Б/п (цвет, опознавательные пункты, перфорация и что за ней видно)__________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________Посев из (левого, правого) уха________________________________________Дата___________201 г.
R-графия височных костей по_____________________________________________________________
__________________________________________________________________Дата___________201 г.
Объективное исследование слуха
Ф.И.О.___________________________________________
Дата____________________________201 г.
Заключение______________________________________
_______________________________________________
_______________________________________________
_______________________________________________
| Результат для AS: | Название опыта | Результат для AD: |
| Субъективный шум | ||
| Шёпотная речь | ||
| Разговорная речь | ||
| Опыт Вебера (W) | ||
| Опыт Ринне | ||
| С128(Nсек/сек) | ||
| С512(N сек) | ||
| С2048 (N сек) |
Объективная вестибулометрия
| Слева | Название опыта | Справа |
| Головокружение и другие субъективные ощущения | ||
| Спонтанный нистагм (характер) | ||
| Спонтанная реакция отклонения рук | ||
| Пальцеуказательная проба | ||
| Пальценосовая проба | ||
| Реакция тонуса рук | ||
| Адиодохокинез | ||
| Симптом Ромберга | ||
| Спонтанное падение при поворотах головы | ||
| Походка с открытыми глазами | ||
| Походка с закрытыми глазами | ||
| Фланговая походка | ||
| Фистульный симптом |
| Слева | Вращательная проба | Справа |
| Послевращ. нистагм | ||
| Гориз. Кан. | ||
| Падение, промахивание после вращения | ||
| Защит.реакция | ||
| Вегетативная реакция |
Калорическая проба: 100 мл 200воды. Нистагм:______________________________________________
Заключение____________________________________________________________________________