Закрытые повреждения мягких тканей

Сотрясение.

Сотрясение мягких тканей при острой травме встречается ред­ко. Оно не имеет характерных симптомов, жалобы пострадавшего ми­нимальны, следы сотрясения быстро исчезают даже без лечения.

Хронические, часто повторяющиеся сотрясения в некоторых слу­чаях бывают причиной т.н. вибрационной болезни. Они наблюдаютя у лиц, работающих с пневматическими сверлами и молотками, электри­ческими перфораторами и т.п. Под влиянием длительного и однооб­разного раздражения со временем в мягких тканях(на коже, в под­кожной клетчатке, суставах, нервах) могут развиваться склероти­ческие изменения. Иногда страдают икости - в них образуются кисты и экзостозы. Могут появится также повышенная нервозность и бессо­ница.

Лечение вибрационной болезни комплексное; применяют главным образом физиотерапию, особенно бальнотерапию; необходимо прекра­тить воздействие травмирующего агента (перемена места работы).

Ушибы.

Ушибом называется травматическое повреждение тканей или ор­ганов без нарушения их целостности. Ушиб наступает от удара твер­дым предметом или воздушной волной (при взрыве), падения, вследствии контрудара и т.п. Симптомы зависят от поврежденной части тела, вида и массы предмета, а также от скорости его воз­действия, Чаще всего страдают незащищенные одеждой части тела - голова и конечности, т.к. одежда смягчает удар. Наиболее чувстви­тельна подкожная клетчатка, мышцы и паранхиматозные органы, менее

чувствительны - кожа, фасции, апоневрозы и сухожилия.

Клиника. Ушиб характеризуется припухлостью, кровоизлтяниям, болью и нарушением функции. Все эти симптомы развиваются посте­пенно. Прежде всего появляются боли ифункциональные нарушения, которые появляются сразу после ушиба, однако они сравнительно быстро проходят. Интенсивность боли зависит отлокализации ушиба (боль интенсивнее, если ушиб расположен вблизи кости, сустава или нерва) и степени реактивности пострадавшего, Припухлость или кро­воизлияниеразвиваются позже, часто достигая максимума лишь на 2-3 день после травмы. В случае обширных и тяжелых ушибов может наб­людаться повышение температуры и появится нарушение общего состо­яния.

Диагностика ушиба несложна, однако уточнить диагноз можно лишь после того, как исключены другие повреждения тканей и орга­нов (переломы, разрывы и т.п.)

Татологоанатомическая картина ушиба зависит от характера травмы и сопротиваления тканей. Важны состояние кровеносных сосу­дов, особенности свертываемости крови и другте факторы. Больше всего при ушибах страдает полкожный слой ткани с его мелкими кро­веносными и лимфатическими сосудами. Появляются разных размеров кровоизлияния (петехии, экхимозы, гематомы), а в окружающих тка­нях наблюдаются явления асептического воспаления(отек, экссуда­ция, миграция лейкоцитов). Жидкие составные части кровоизлеяния постепенно всасываются в лимфатическое русло. Часть эритроцитов подвергается распаду, к тому же гемоглобин, попадая в окружающие ткани, изменяет их цвет(превращение гемоглабина в гемосидерин соправождаются изменением цвета). По нему можно судить о давности ушиба. В центре кровоизлияния длительное время сохраняется жидкая

кровь, а вдоль его краев начинается образование сгустков. Позднее

развивается соединительная ткань и формируется рубцы, заполняющие

полость гематомы. Если всасывание задерживается, то могут образо­ваться кровяные кисты. Иногда после ушиба наблюдается усиленное образование рубцов и отложение солей кальция, что впоследствии может привести к появлению болей или функцианальным нарушениям.

Лечение. Пострадавшей части тела необходим покой. В первые часы после травмы припухлость и нарастание кровоизлияния уменьша­ет холод(холодные компрессы и лед). После уменьшения припухлости применяют тепловые процедуры и физиотерапию, а затем двигательные упражнения и массаж. В случае образования обширных и ограниченных кровоподтеков или кровяных кист необходимо произвести их пункцию. Являясь хорошим питательной средой для различных микроорганизмов, гематомы легко могут инфицироваться. В таких случаях необходимо вскрыть гематому, эвакуировать ее содержимое и произвести дренаж полости. Иногда после ушиба наблюдается отслоение тканей, дло его устранения используют давящие повязки.

Растяжения и разрывы.

Механизмы происхождения растяжения и разрыва одинаковы. Пов­реждение тканей происходит вследствие воздействия двух противопо­ложно направленных, также сильной тяги при фиксированном положе­нии тела. Сила, превышающая способность ткани к растяжению, обус­лавливает ее разрыв. Аризнаки такого перерастяжения проявляются, например, в виде полос на животе у беременных женщин, либо "болта­ющегося" сустава при хронических подвывихах. Если ткани снаружи сохраняют анатомическое единство, речь идет о растяжении, в про­тивном случае - о разрыве. Разрывы бывают полные или частичные.

Травмы такого рода возникают во время внезапных и непрывыч­ных движений, а также при падении, беге, поднятии тяжестей и т.п. Чаще всего происходит растяжение или разрыв суставных связок, в первую очередь голеностопного сустава. Могут быть разорваны также сухожилия, мышцы, фасции, нервы и кровеносные сосуды.

Клиника. Внешнее проявления растяжений и разрывов сходны с симптомами ушибов-на месте травмы появляется боль, припухлость и кровоизлияние. Сильнее выражены нарушения функции, которые осо­бенно характерны для разрывов.

Оастяжения, разрывы и сдавления нервов и сосудов особенно часто втречаются при переломах костей и вывихах. Симптоматика ту­пых повреждений нервов чрезвычайно многообразна ихарактеризуется нарушением функции нерва вплоть до полного ее выпадения.

Повреждение сосудов под воздейсивием тупой силы иногда наб­людается даже без грубых макроскопическмх изменений. Самой чувс­твительной к травме является интима сосуда, адвентиция более ус­тойчива. Под давлением пульсовой волны со временем может образо­ваться истинная аневризма, которая, достигает значительныз разме­ров и характеризуется пульсирующим выбуханием в области поврежде­ния.

Лечение. Растяжения лечат так же, как ушибы, только необхо­дима длительная и стабильная иммобилизация, к примеру, гипсовой повязкой. При разрывах эффективен только оперативный метод - ра­зорванное сухожилие, нерв, сосуд или апоневроз сшивают или поль­зуются местной пластикой. В случае застарелых повреждений сухожи­лий или суставных связок необходимы оперативные вмешательства.

Тупые повреждения кожи и подкожной клетчатки

Самой простой формой повреждения кожи, стоящей на грани пе­рехода в рану, является поверхностное нарушение ее целости - эйс­корпация - ссадина. Под быстрообразующимся за счет высыхания ра­невого секрета струпом осуществляется эпителизация и наступает быстрое заживление раны. Там, где кожа не имеет под собой доста­точного слоя клетчатки и располагается непосредственно на костях, может возникнуть более интенсивное повреждение, ведущее к некро­зу. Часто развивается подкожная или субэпидермальная гематома.

Распространненые подкожные гематомы могут отслоить кожу на большой площади, что требует удаление гематомы путем пункции или разреза. Маленькие подкожные кровоизлияния резорбируются через лимфатические сосуды, а более крупные, организуются и становятся похожими на рубец. Этот процесс происходит как ассептическое вос­паление и вызывает умеренное повышение температуры (асептическая лихорадка). Больные жалуются на боли и отечность в области пов­реждения, лечение не требует.

Химические изменения в тканях при излившейся крови отражают­ся на окраске гематомы. Черно - синий цвет (от 1 до 3 суток сме­няется зеленым, а затем становится желтым (от 10 до 12 суток) и позволяет сделать заключение о сроках получения травмы. Полнле исчезновение окрашивания наблюдается только через 3 - 4 недели.

Глубокие кровоизлмяния за счет распространения крови в мяг­ких тканях могут доходить до п/к клетчатки и кожи. В области, где подкожные ткани очень рыхлые (веки, мошонка) могут образоваться обширные отеки.

При тангециальном воздействии силы, например, при переезде колесом автомобиля, непосредственная кожа может быть оторвана на больших участках от п/к клетчатки и фасции. Между сохранившейся кожей и клетчаткой (или фасцией) развивается гематома.

Сдавление.

Сдавление происходит, если сила вызвшая травму, воздействует длительно. Клинические проявления легких сдавлений сходны с симп­томами ушибов. Кровоизлияния при сдавлениях бывают обычно глубже и обширнее. В связи сдлттельным сдавлением нервов боли сильнее и продолжительнее.

При длительной компрессии, сопровождающейся нарушением кро­вообращения тканей вследствие сдавления мелких сосудов, образуют­ся некрозы кожи, подкожной клетчатки и мышц (пролежни). Пролежни формируются чаще всего в области крестца и на выступающих частях (в области пяток, лопаток) при неподвижном положении больного в постели, при длительном сдавлении тканей под влиянием массы самой конечности.

Небольшие сдавления вызывают только местные повреждения и не представляют угрозу для жизни пострадавшего. Гораздо более серь­езными являются обширные сдавления. Они могут возникнуть при зем­летрасениях, обвалах, во время строительных работ и в военных ус­ловиях.

Сдавление тканей сопровождающеес я перегибом крупных сосу­дов(плечевой, подколенной, бедренной артерий) при неудобном поло­жении тела с подвернутой назад рукой или нижней конечностью, рез­ко согнутой в коленном или тазобедренном суставах, у лиц находя­щихся в бессознательном состоянии, при глубоком алькогольном опь-

янении или интоксикации, приводит к развитию обширного ишемичес­кого повреждения мышц конечности (позиционная травма). В резуль­тате развивается отек конечности,парезы и паралич соответствующих нервов, повреждение почек, как при синдроме длительного сдавления (раздавливания) тканей.

Травматический токсикоз (синдром длительного сдавления) тканей, краш- синдром).

Клиника. Местные симптомы тяжелых сдавлений проявляются только после декомпрессии, т.е. после освобождения пострадавшей части тела от давления. Уже в течении первых часов конечность на­чинает резко увеличиваться в объеме, ткани при пальпации стано­вятся твердыми, словно наполнены жидкостью; отек достигает макси­мума через 24 часа. Конечность становится холодной, бледной, с синюшными пятнами, нечувствительной; пульс отсуствует, движения минимальны или вообще невозможны. Затем на коже появляются корич­неватые пятна и пузыри различного размера, наполненные серозной или геморрагической жидкостью. Ногти синюшные и холодные, нередко наблюдаются поверхностные повреждения кожи, ссадины и раны. Воз­можны сочетанные переломы костей.

При патологоанатомическом исследовании обнаруживается отек, имбибиция кровью, очаги коагуляционного некроза различных разме­ров, а также явления септического воспаления. Наблюдаются тромбо­зы вен и артерий, повреждения механического характера во всех слоях тканей.

По мере нарастания отека наблюдается сгущение крови и приз­наки травматического шока. Развитию шока способствует плазмопоте­ря в раздавленных тканях и в интерстициальном пространстве, что

приводит к резкому повышению гематокрита, гемоглобина, числа

эритрацитов и всасыванию токсических продуктов распада поврежден­ных тканей - токсических полипептидов, фосфора, калия, миоглобина и др. В конечности быстропроисходят необратимые изменения. Это приводит к обширным ишемическим некрозам мышечной ткани или к тя­желым дистрофическим изменениям ее, известным как синдром дли­тельного раздавливания, травматический токсикоз или краш- синдром термин, широко распространенный в англоязычных странах.

Общие явления в случаях тяжелых сдавлений чрезвычайно опасны и представляют непосредственную угрозу для жизни пострадавшего. Впервые они описаны после землетрясения в Мессине (Италия) в 1907г. Клиническое течение длительного сдавливания тканей всесто­ронне было описано в годы Великой Отечественной войны и на осно­ванииизучения материалов ашхабадского землетрясения(1949).

Выделяют три стадии - раннюю(начальную), промежуточную и пзднюю травматического токсикоза, каждая из которых имеет харак­терные признаки.

В первые часы после освобождения от сдавления общее состоя­ние больного иногда может казаться сравнительно удовлетворитель­ном. Это может обусловить серьезные ошибки в диагностике и лече­нии, чреватые смертью пострадавшего. Больной отмечает боли в об­ласти повреждения, затруднение движений, слабость и тошноту. Пульс ускорен, артериальное давление несколько понижено, часто наблюдается возбуждение, даже эйфория. По мере развития отека тканей общее состояние ухудшается. Больной становится апатичным и сонливым, заметно снижается артериальное давление и ускоряется пульс. В это время картина напоминает тяжелый травматический шок, однако, в отличие от шока, повышены гематокрит, количество эрит-

роцитов и гемоглобин. Количество мочи прогрессивно уменьшается,

она становится темной (мио- и гемоглобинурия), содержит белок до

0,6-1,2г/л, цилиндры и эритроциты.

Начальная стадия с явлениями травматического шока длится 1-2 сут. Ее характерной чертой является острый некроз поврежденных мышц и выделение миоглобина, который закупоривает почечные клу­бочки. В течение нескольких дней может развиться острая печеноч­ная недостаточность, появляется желтуха, формируется острая пе­ченочно-почечная недостаточность. Повышается температура тела, еарастает сердечно-сосудистая недостаточность. Все перечисленные изменения вызываются токсическими продуктами распада тканей. Про­межуточная стадия длится 1-2 нед.

Если функции почек и печени восстанавливаются, наступает поздняя стадия, характеризующая некрозами тканей.

Лечение. Исход его зависит от своевременности проведения комплексного лечения и массы сдавленных мягких тканей. Сразу пос­ле освобождения конечности от сдавления ее необходимо туго пере­вязать эластичными бинтами и иммобилизировать; иногда накладывают жгут. Пострадавшую часть тела охлаждают льдом или специальными охлаждающими устройствами, производят циркулярную новокаиновую блокаду. Если отек продолжает нарастать и симптомы ишемии и сдав­ления не исчезают, для разгрузки тканей производят широкие про­дольные (лампасные) разрезы с рассечением фасций. Используют ги­пербарическую оксигенацию, производят некректомию или даже ампу­тацию конечности.

Одновременно начинают и общее лечение. Пострадавшему вводят наркотические средства и антигистаминные препараты (промедол, ди­медрол), переливают гемодез, полиглюкин, реополиглюкин, перистон.

При нарушениях геодинамики вводят норадреалин, мезатон, допамин, добутамин, продолжают переливание синтетических плазмозамените­лей, переливают кровь инативную плазму. Если нарастает интоксика­ция и проявляются симптомы повреждения почек, увеличивают коли­чество вводимых жидкостей до 3-4 л в сутки: 1/3 изотонического раствора хлорида натрия, 1/3 5% раствора глюкозы или лактосола и 1/3 плазмы или кровезаменителей. Вводят 2-5% раствор гидрокарбо­ната натрия(400-500 мл), витамины, антибиотики и сосудорасширяе­щие средства. Для точного контроля диуреза в мочевой пузырь вво­дят катетер на длительное время (диурез должен быть по крайней мере 40-50 мл/ч). Если наступает анурия, больному, подключают ис­куственную почку (гемодиализ). нередко в сочетаниис гемосорбци­ей.