МОЧЕГОННЫЕ СРЕДСТВА (ДИУРЕТИКИ)
Целью назначения диуретических препаратов является увеличение выведения почками избытка натрия и воды.
Диуретики относятся к одним из наиболее широко применяемых в работе практического врача групп лекарственных средств и в настоящее время они в большей степени используются в качестве антигипертензивных препаратов (см. Тему)
Схема регуляции артериального давления (СЛАЙД)
Факторы, влияющие на функцию почек(СЛАЙД).
1. Ренин-ангиотензин-альдостероновая система – натрий задерживающая, активируется при потере натрия и воды, кровопотере со снижением ОЦК, а также при уменьшении кровоснабжения почек.
Альдостерон – вырабатывается в коре надпочечников на стимулы ангиотензина II, АКТГ и при гиперкалиемии.
Стимулирует реабсорбцию натрия в канальцах почек (путем увеличения синтеза белков, осуществляющих транспорт ионов через клеточные мембраны).
Повышает уровень натрия в плазме крови, повышая ее осмотическое давление, что является стимулом секреции другого важнейшего регулятора ОЦК - антидиуретического гормона (АДГ).
Ангиотензин II. Способен, без участия ренина, синтезироваться в сердечной мышце, гладкой мышце сосудов, печени, матке, головном мозге, надпочечниках, слюнных железах):
· активирует САС, повышает АД и стимулирует сокращение миокарда,
· суживает сосуды почек и снижает почечный кровоток, что приводит к увеличению осмотического давления в почечных канальцах и увеличивается реабсорбция (обратное всасывание, сохранение) ионов натрия и воды;
· оказывает прямое стимулирующее влияние на секрецию АДГ (вазопрессина) в гипофизе;
2. Предсердный натрийуретический фактор (полипептид) – антагонист ренин-ангиотензиновой системы:
· 1. тормозит секрецию ренина и снижает прессорную активность ангиотензина II и симпатоадреналовой системы;
· 2. тормозит секрецию альдостерона, вазопрессина (АДГ), усиливая клубочковую фильтрацию.
3. Вазопрессин (АДГ) - гормон задней доли гипофиза. Существует два основных стимула к секреции вазопрессина: осмотический и объемный, причем секреция в большей степени (в 5 раз) повышается на осмотические стимулы, чем на объемные (с барорецепторов полых вен, предсердий, дуги аорты и др). Секреция вазопрессина повышается:
· при рвоте; боли; физической нагрузке; острой гипокалиемии; приеме фармакологических препаратов (изадрин, апоморфин, барбитураты, опиаты, никотин);
Снижают секрецию вазопрессина: норадреналин, антагонисты дофаминовых и опиатных рецепторов, алкоголь.
4. Простагландины – вырабатываются в почках в малых количествах и не оказывают системного действия, т.к. быстро инактивируются.
PgE2 - выделяется под воздействием АДГ, ангиотензина II, норадреналина; увеличивает почечный кровоток, угнетает секрецию ренина;
PgI (простациклин) образуется в эндотелии сосудов, увеличивает выброс ренина и является синергистом ангиотензина (усиливает прессорную реакцию сосудов);
PgE2 и PgF2 повышают активность калликреин- кининовой системы (увеличивают выброс депрессорного пептида - калликреина).
5. Дофамин – обладает выраженным натрий - и диуретическим эффектами, что обусловлено его кардиотоническим и сосудорасширяющим эффектами
(СЛАЙД): Реабсорбция натрия в эпителии стенки почечных канальцев
ТИАЗИДНЫЕ ДИУРЕТИКИ
(СЛАЙД): Гидрохлоротиазид (гипотиазид), Клопамид (бринальдикс), Индапамид (арифон)
Общая характеристика
1. Умеренно выраженное натрийуретическое действие (фракция Na составляет 5-10%).
2. Мало эффективны при наличии почечной недостаточности.
3. Уникальной особенностью группы (отличающей от других), является их способность уменьшать экскрецию почками кальция (механизм не ясен).
4. В клинике используются в тех случаях, когда необходимо выведение Na и воды из организма не резкое и быстрое, а длительное во времени.
5. Всасываются при приеме внутрь на 60-80%. Проявление эффекта начинается через 1-2 ч, достигает максимума ч/з 4-6 ч и длится 12 часов (у оксодолина до 48-72 ч).
6. Метаболический алкалоз или ацидоз не влияют на эффективность ТД.
ПОКАЗАНИЯ К ПРИМЕНЕНИЮ
1. Гипертоническая болезнь
2. Отеки при сердечно-сосудистых заболеваниях
3. Несахарный диабет (проявляют антидиуретический эффект)
4. Гипопаратиреоз
5. Лечение витамином Д; остеопорозы
6. Отечный синдром новорожденных
ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ
1. Наиболее часто развивается гипокалиемия: удлинение интервала QT и появление зубцов U
2. Метаболический алкалоз;
3. Гипергликемия (активация инсулиназы, угнетение секреции инсулина и угнетение утилизации глюкозы: чаще у индапамида);
4. Дефицит цинка (симптомы: снижение обоняния и вкуса, импотенция);
5. Задержка в организме солей мочевой кислоты (артралгии у больного с подагрой).
6. Аллергические реакции
7. Редкое, но опасное осложнение - развитие панкреатита, поражение ЦНС
ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ: заболевания почек со снижением функции (олигоурия), диабет и подагра, непереносимость сульфаниламидов, беременность (потенциальная опасность), несовместимы с ГКС (усиление выведения калия).
(СЛАЙД). АРИФОН
1. Высоко эффективен при всех стадиях ГБ в т.ч для лечения ГБ у больных сахарным диабетом (не влияет на углеводный и липидный обмен).
2. В отличие от других ДП снижает гипертрофию левого желудочка сердца на 20%.
3. Быстро всасывается в ЖКТ и обладает выраженной жирорастворимостью (в 50- 80 раз превышает липофильность других ДП)
4. Избирательно (до 80%) накапливается в сосудистой стенке
5. Действует длительно (24 часа) и эффект сохраняется длительное время после лечения. Назначается 1 раз в сутки.
(СЛАЙД). ПЕТЛЕВЫЕ ДИУРЕТИКИ.
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА
1. Мощный натрийуретический эффект (свыше 15-20%).
2. В отличие от тиазидных диуретиков эффективны и при наличии почечной недостаточности, а также могут увеличивать почечный кровоток и клубочковую фильтрацию. Наличие ацидоза или алкалоза не влияет на их эффективность
3. В меньшей степени вызывают гипокалиемию.
4. Увеличивают выведение кальция.
5. Диуретический эффект при приеме внутрь возникает раньше - через 30-60 мин.
(2 СЛАЙДа) Фуросемид (лазикс)
Применение фуросемида у детей:
1. Гипертонический криз с развитием отека легких, в т.ч. у больных с почечной недостаточностью, циррозом печени, недостаточностью кровообращения.
2. Отравления барбитуратами, салицилатами.
3. Отек мозга (у новорожденных при гипоксических состояниях).
4. Черепно-мозговые травмы (снижает внутричерепное давление т.к. фуросемид уменьшает продукцию цереброспинальной жидкости и увеличивает мозговой кровоток).
5. Отек легких (фуросемид имеет преимущества перед осмотическими мочегонными, т.к. не увеличивает ОЦК и нагрузку на сердце).
6. Острая почечная недостаточность разного происхождения (в т.ч. остром гломерулонефрите)
7. Хронические заболевания сердца при ревматических поражениях (вместе с сердечными гликозидами и ГКС).
А также применяют:
· Инфаркт миокарда с левожелудочковой недостаточностью.
· Поздние токсикозы (отеки) беременных
· Приступ бронхиальной астмы (ингаляционно - связано с влиянием фуросемида на тучные клетки, лейкоциты и, главным образом, на транспорт натрия, хлора, калия в клетках эпителия бронхов).
(СЛАЙД) Этакриновая кислота – чаще назначается больным с повышенной чувствительностью к СФ -амидам.
ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫИ ОСЛОЖНЕНИЯ
Т ½ фуросемида значительно удлинен у новорожденных, что связано, в первую очередь, с незрелостью почечных функций ( может накапливаться). Частые осложнения у детей:
1. Даже при кратковременном назначении, может вызвать у детей резкое снижение объема внеклеточной жидкости, гипотензию и коллапс.
2. При длительном применении развивается выраженный гипохлоремический алкалоз.
3. Метаболит этакриновой кислоты обладает большей, чем фуросемид ототоксичностью. Особенно опасна этакриновая кислота в сочетании с ототоксичными антибиотиками и у детей с отитом и менингитом.
4. Нарушения функции ЖКТ (тошнота, потеря аппетита, боль в животе, понос или запор, холестатическая желтуха);
5. Кожные аллергические реакции
6. Выраженное раздражающее действие при в/м введении (у этакриновой кислоты)
7. Гипергликемия (снижение секреции инсулина и усиление гликогенолиза) и Глюкозурия
8. Увеличение выведения витамина В1 с мочей.
9. Петлевые диуретики потенцируют ототоксичность и нефротоксичность аминогликозидов и некоторых цефалоспоринов
10. НПВС (индометацин) уменьшают диурез, вызванныйфуросемидом (ингибируя синтез сосудорасширяющих простагландинов).
(СЛАЙД). СРАВНИТЕЛЬНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА тиазидных и петлевых ДИУРЕТИКОВ (применение внутрь)
(СЛАЙД). ОСМОТИЧЕСКИЕ ДИУРЕТИКИ
Маннит, Мочевина, Декстроза
(СЛАЙД). МАННИТОЛ
Хорошо фильтруется через мембрану клубочков и создает высокое осмотическое давление в моче. Он не подвергается биотрансформации и выводится неизмененным и не подвергается реабсорбции в канальцах, а потому постоянно притягивает воду и первично выводит ее за собой.
Применение осмотических диуретков не сопровождается гипокалиемией и изменением кислотно-основного состояния.
По способности выводить воду из организма, маннитол - самый сильный препарат
ПРИМЕНЕНИЕ В педиатрической практике используют, маннит, мочевину, глюкозу (20%).
Назначают детям любого возраста, начиная с периода новорожденности, преимущественно по экстренным показаниям:
1. Как средство дегидратационной терапии при отеке легких, возникшем после токсического действия на них бензина, скипидара, формалина;
2. Форсирование диуреза при отравлении барбитуратами, салицилатам бромидами, мочевой кислотой и ядами, вызывающими гемолиз эритроцитов.
3. Профилактика и лечение отека мозга, возникающего при асфиксии новорожденных (манит: 10–20% р–р; 1,6 г/кг– сут. доза).
4. У детей любого возраста при травме черепа и повышении внутричерепного давления. Наиболее эффективен сорбит: 20–40% раствор по 2–4 мл 2–3 раза в сутки в/в.
5. Отек гортани, воспалительного или аллергического происхождения.
6. Переливания несовместимой крови (наиболее эффективен маннит, подщелачивающий мочу в/в – 15% раствор);
7. Глаукома.
Следует помнить, что чем моложе ребенок, тем медленнее эти препараты элиминируют из организма и тем сильнее извлекают жидкость из тканей через сосудистую стенку.
Задержка осмотических мочегонных в организме детей, и более выраженный «высушивающий» их эффект приводит к необходимости назначать эти препараты детям раннего возраста в меньшей дозе, а новорожденному, и в менее концентрированных растворах (10%).
Побочные эффекты:
1. развитие гипергидратации с перегрузкой сердца и возникновение недостаточности и отека легких;
2. развитие гиперкалиемии, особенно у больных диабетом;
3. тромбофлебит, тромбоз или гемолиз при в/в введении мочевины, а при попадании п/к- раздражение и некроз.
Противопоказания: тяжелое поражение почек с анурией; застой или отек легких; выраженная дегидратация; кровоизлияние в мозг
(СЛАЙД). КАЛИЙСБЕРЕГАЮЩИЕ ДИУРЕТИКИ: Спиронолактон (альдактон, верошпирон), Триамтерен, «ТРИАМПУР»
В отличие от других ДП способны предотвращать почечные потери калия на 30 -40 %.
(СЛАЙД). СПИРОНОЛАКТОН
Применяется как в моно- так и в комбинированной терапии гипертонической болезни и при гиперальдостеронизме. Наиболее частые осложнения – гормональные нарушения:
у мужчин: гинекомастия, снижение либидо и импотенция;
у женщин: нарушение регул, огрубление голоса.
(СЛАЙД). ТРИАМПУР
Комбинированный препарат, в состав которого входят гипотиазид и триамтерен. Оказывает диуретическое и гипотензивное действие. Триамтерен относится к группе калий/магний сберегающих диуретиков. При сочетании с гипотиазидом предупреждает развитие гипокалиемии и гипомагниемии.
(СЛАЙД). Ингибиторы карбоангидразы
Карбоангидраза ускоряет реакцию между двуокисью углерода и водой с образованием угольной кислоты, которая без фермента протекает медленно. Эта реакция лежит в основе процесса образования кислоты и секреции щелочи. В результате в моче повышается уровень натрия бикарбоната и она приобретает щелочную реакцию. Увеличение экскреции натрия ведет к усилению диуреза.
Как мочегонное средство используется редко.
Применение:
1. Для понижения внутриглазного давления. Для образование внутриглазной жидкости необходимы ионы бикарбоната, которые обеспечиваются карбоангидразой. Диакарб уменьшает образование внутриглазной жидкости и снижает внутриглазное давление. Толерантности к этому эффекту не развивается.
2. Д ля профилактики острой высотной болезни. Это состояние развивается у неадаптированных лиц на высоте, превышающей 3000 м, особенно при быстром подъеме на нее и высоком напряжении. На большой высоте гипервентиляция в ответ на снижение напряжения кислорода уменьшается вследствие развивающегося алкалоза. Симптомы: от тошноты, слабости и головной боли до отека мозга и легких. Применение диакарба вызывает метаболический ацидоз и активность дыхательного центра усиливается, что позволяет поддерживать достаточное напряжение кислорода.
3. Снижение активности карбангидразы в эндотелиальных клетках, клетках хориоидального сплетения, ведет к снижению секреции и улучшению оттока спинномозговой жидкости, что способствует снижению внутричерепного давления
4. При некоторых формах малых приступов эпилепсии petit mal (препятствует вымыванию углекислоты из нейронов и этим снижает их возбудимость).
5. При медленно прогрессирующей гидроцефалии мозга (уменьшает продукцию цереброспинальной жидкости)
6. Черепно-мозговая травма с повышением внутричерепного давления.
7. В сочетании с петлевыми диуретиками для профилактики или устранения метаболического алкалоза.
8. При отравлении салицилатами или барбитуратами (для увеличения щелочности мочи)
Таким образом,
(СЛАЙД). СХЕМА В ТЕСТАХ
(СЛАЙД). Врачебные предпочтения в назначении диуретиков
