ОДЕССКИЙ НАЦИОНАЛЬНЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ
Кафедра симуляционной медицины
Методические указания
для практического занятия студентов
Учебная дисциплина «Симуляционная медицина»
Занятие № 8 «Пункция перикарда: показания, протипоказання.Техника проведения пункции перикарда. Патологические изменения при проведении пункции перикарда. Ятрогенные повреждения. Осложнения проведения процедуры. »
курс VI
Факультет - медицинский
Специальность 7.12010001 "Лечебное дело"
Утверждено
На методическом совещании кафедры
«29» августа 2016г.
Протокол № 1.
Зав. кафедрой
проф. Артеменко В.В. _______________
Одесса 2016 год
Тема практического занятия № 8 «Пункция перикарда: показания, противопоказания. Техника проведения пункции перикарда. Патологические изменения при проведении пункции перикарда. Ятрогенные повреждения. Осложнения проведения процедуры».- 2 ч.
1. Актуальность:
Травма грудной клетки в большинстве случаев сопровождается нарушением функции жизненно важных органов и нередко приводит к такому осложнению как тампонада сердца. Оказания адекватной неотложной помощи, а именно перикардиоцентез, при травмах грудной клетки с развитием тампонады сердца, позволяет предотвратить появление тяжелых осложнений, а часто и спасает пациента. Также немаловажным является применение перикардиоцентеза при определении характера выпотной жидкости в полости перикарда.
Спектр распространенных медицинских манипуляций и квалификационных требований к врачам требуют от них знаний и умений их проведения. Именно поэтому изучение и отработка навыков выполнения пункции перикарда необходимы в программе подготовки студентов.
2. Цели занятия:
2.1. общие цели
- Ознакомить студентов с основами методики проведения пункции полости перикарда (I уровень)
- Студент должен знать методику, алгоритм и технику исполнения пункции полости перикарда (II уровень)
- Предоставить возможность студентам овладеть методикой, алгоритмом и техникой исполнения пункции полости перикарда (III уровень).
2.2. Воспитательные цели:
- Изучение темы способствует формированию у студентов навыков выполнения пункции полости перикарда, клинического мышления, требует знания предыдущих дисциплин, определяет необходимость снижения количества и предупреждения врачебных ошибок.
3. Междисциплинарная интеграция.
| №№ п.п. | Дисциплины | Знать | Уметь |
| предыдущие дисциплины | |||
| Патологическая анатомия | Патологические изменения при проведении пункции полости перикарда. | Назовите патологические изменения при проведении пункции полости перикарда. | |
| Топографическая анатомия и оперативная хирургия | Доступ для проведения пункции полости перикарда и соответствующие анатомические структуры и ориентиры | Назвать послойное расположение анатомических структур и ориентиров для проведения пункции полости перикарда | |
| Пропедевтика внутренних болезней | Показания и противопоказания, осложнения, методику, алгоритм и технику проведения пункции полости перикарда | Назвать показания и противопоказания, осложнения, методику, алгоритм и технику проведения пункции полости перикарда | |
| следующие дисциплины | |||
| 2. | Торакальная хирургия. | основные принципы и функциональные обязанности врача при проведении пункции полости перикарда. | Оценить состояние больного, оказать помощь при осложнениях, возникших при проведении пункции полости перикарда |
| Внутрипредметная интеграция | |||
| 3. | хирургические болезни | Доступ и соответствующие анатомические структуры и ориентиры при проведении пункции полости перикарда. | Выполнять на манекене пункции полости перикарда. |
4. Содержание занятия
Перикардиоцентез
Определение.
Перикардиоцентез - пункция полости перикарда, которая выполняется с диагностической или лечебной целью.
показания:
1. Тампонада сердца.
2. Определение этиологии перикардиального выпота (гнойный, экссудативный, транссудативный).
3. Гемоперикард.
4. Лечение перикардита.
5. Пневмоперикард.
Противопоказания:
1. Нарушение свертывающей системы крови и тромбоцитарно-сосудистого гемостаза.
2. Расслоение аорты.
3. Антикоагулянтная терапия.
4. Травматический гемоперикард, постинфарктный разрывы миокарда (в этом случае проводят хирургическое вмешательство).
5. Небольшой или осумкованный перикардиальный выпот.
6. После операции аортокоронарного шунтирования из-за опасности повреждения трансплантатов.
Место проведения и положение больного. Пункцию полости перикарда проводят в положении лежа на спине с приподнятым на 30 ° головным концом кровати для обеспечения скопления перикардиального выпота в передненижней синусе перикарда. Наиболее распространенными и безопасными являются точка Ларрея - слева между хрящом VII ребра и мечевидным отростком и точка Марфана - у верхушки мечевидного отростка. Для выполнения пункции используются и другие точки - непосредственно слева от грудины в IV межреберье промежутке (точка Пирогова - Караваева), в V межреберье промежутке (точка Делорма - Маньон), в VI межреберье промежутке (точка Войнича - Сяноженского), справа от грудины в IV межреберье промежутке (точка Шапошникова). Перикардиоцентез выполняют с соблюдением правил асептики.
Необходимое оборудование: марлевые шарики, шприц 5-20 мл, стерильные маска и резиновые перчатки, шапочка, катетер 22G и 24G, пункционные иглы длиной 10-15 см и диаметром 21-23G (Spinocan), раствор анестетика, раствор антисептика, стерильные пробирки, стерильные пеленки, стерильный перевязочный материал, соединительная трубка, стерильные ватные тампоны, стерильный пинцет, скальпель, лейкопластырь.
Техника выполнения:
1. Провести психологическую подготовку пациента к манипуляции, получить согласие на ее выполнение.
2. Провести внутрикожную пробу на чувствительность к анестетику.
3. Измерить у пациента артериальное давление и пульс.
4. Предоставить пациенту полусидячее положение (30-40 °).
5. Вымыть руки, обработать их раствором антисептика, надеть стерильные маску и резиновые перчатки.
6. Обработать кожу груди и верхней части живота стерильной марлевой шариком, смоченным в антисептический раствор и ограничить место пункции (область мечевидного отростка) стерильным материалом.
7. Набрать в шприц раствор анестетика и провести инфильтрационную анестезию, обязательно подтягивая поршень к себе перед введением анестетика (обезболивание осуществлять в точке между мечевидным отростком и левой реберной дугой).
8. После проведения инфильтрационной анестезии, взять шприц с длинной иглой, содержащей раствор анестетика и ввести иглу под углом к коже 30 ° по направлению к левой средне-ключичной линии (до левого плечевого сустава). По ходу иглы вводить раствор анестетика.
9. Продвигая иглу вперед, постоянно подтягивать на себя поршень. После прохождения диафрагмы появляется ощущение прохождения иглы через плотную ткань, после чего игла попадает в полость перикарда.
10. Подтянуть поршень шприца на себя; если в шприц ничего не поступает, вводится 1 - 2 мл раствора анестетика и проводится аспирация. В норме из полости перикарда в шприц поступает небольшое количество светло-желтой серозной жидкости. При получении крови необходимо провести пробу Ревилуа-Грегуара (определение кровотечения, продолжается или прекратилось).
11. Жидкость, полученную при пункции, собрать в стерильные пробирки.
12. Наложить асептическую повязку.
13. Поинтересоваться самочувствием пациента и транспортировать его в палату на каталке.
14. Продезинфицировать использованы средства.
Осложнения:
1. Повреждение миокарда или повреждения коронарной артерии.
Тактика: мониторинг жизненных функций, немедленная госпитализация в хирургическое отделение, при необходимости - проведение экстренной открытой торакотомии.
Профилактика: четкое выполнение техники проведения манипуляции, продвигать иглу до получения жидкости или воздуха.
2. Воздушная эмболия.
Тактика: попытаться удалить воздух путем аспирации, консультация торакального хирурга.
Профилактика: четкое выполнение техники проведения манипуляции.
3. Пневмо- или гемоторакс: обычно возникает при пренебрежении анатомическими ориентирами и при проведении пункции вслепую.
Тактика: проведение плевральной пункции на стороне поражения.
Профилактика: четкое выполнение техники проведения манипуляции.
4. Нарушение ритма сердца.
Тактика: в случае нестабильной гемодинамики нужно удалить иглу из полости перикарда. Возможно проведение антиаритмической фармакотерапии или электроимпульсной терапии.
Профилактика: четкое выполнение техники проведения манипуляции.
5. Аллергические реакции, проявляющиеся зудом и высыпаниями на коже, отеком Квинке, анафилактический шоком.
Профилактика: Перед первой инъекцией любого препарата следует собрать аллергологический анамнез и непосредственно выполнить пробу на индивидуальную чувствительность организма к препарату. При отрицательной реакции сделать в конечность первую инъекцию объемом 0,01 мл назначенной дозы и наблюдать за пациентом в течение 20 мин.
Тактика: согласно протоколу МЗ Украины от 03.07.06 г.. №432 "Об утверждении протоколов предоставления медпомощи по специальности" Аллергология ".
6. Инфекция.
Тактика: рациональная антибиотикотерапия.
Профилактика: соблюдение правил асептики и антисептики.
6. Материалы методического обеспечения занятия.
6.1. Задания для самопроверки исходного уровня знаний-умений:
1. Показания и противопоказания для проведения пункции полости перикарда;
2. Техника и алгоритм проведения пункции полости перикарда;
3. Возможные осложнения при проведении пункции полости перикарда
Список рекомендованной литературы
Основная
1. Топографическая анатомия и оперативная хирургия. Учебное пособие. М.А. Мещерякова. М.: «Академия», 2012 г., 305-307 ст.
2. Николаев А.В. Топографическая анатомия и оперативная хирургия. Учебник: ГЭОТАР-Медиа, 2013 г.,478-479 ст.
3. Топографическая анатомия и оперативная хирургия. Каган И.И., Чемезов С.В. 2011 г. «ГЭОТАР-Медиа» 494-496 ст.
Дополнительная
1. Ахтемийчук Ю.Т., Ю.М. Вовк, С.В. Дорошенко; А.Б.Кобзарь; М.П.Ковальський, И.Л.Первак; В.И.Пивторак; К.А.Прокопец; Н.Ю.Радомская; А.А.Радомский; М.В.Пархоменко, Т.Т.Хворостяная //Оперативная хирургия и топографическая анатомия - Київ, ВСВ “Медицина”, 2012 р. - 504 с.
2. Діючі «Клінічні протоколи» затверджені наказом МОЗ України з хірургічних хвороб.
7. Материалы для самоконтроля качества подготовки.
А. Вопросы для самоконтроля
1. Как подготовить пациента к проведению ему кардиоцентеза?
2. Какие показания к проведению лечебного кардиоцентеза?
3. Какие необходимое оснащение должна подготовить медицинская сестра к проведению кардиоцентеза?
4.Какие возможные осложнения при проведении кардиоцентеза?
5. С какой целью проводят диагностический кардиоцентез?
6.Какую помощь необходимо оказать пациенту, в случае возникновения осложнений?
Б. Тесты для самоконтроля с эталонами ответов.
1.Мужчина 43 г. Жалуется на одышку, отеки. Положение в постели вынужденное - ортопноэ. Набухание шейных вен. Отеки на нижних конечностях. Асцит. Печень увеличена на 4 см. Перкуторно определяется увеличение размеров абсолютной тупости сердца во все стороны, при этом левая граница абсолютной тупости сердца определяется наружу от верхушечного толчка. При аускультации сердца тоны резко ослаблены. Вероятный диагноз:
А. Недостатки аортального клапана
В. Дилятационная кардиомиопатия
С. Констриктивный перикардит
Д. Пороки митрального клапана
*Е. Экссудативный перикардит
2. Больной 68 лет., Отметил внезапное появление одышки, болей за грудиной. При осмотре: кожные покровы бледные, с цианотичным оттенком частота дыхания - 36 в минуту; тахикардия АО 80/40 мм рт.ст.; на ЭКГ - впервые возникла полная блокада правой ножки пучка Гиса. Ваш предварительный диагноз:
А. Острый инфаркт миокарда
В. Расслаивающая аневризма аорты
* С. Тромбоэмболия легочной артериъ
Д. Острый перикардит
3. В 45-летнего мужчины нарастающая слабость, отеки, одышка, повторные потери сознания и гипотония. Тень сердца значительно увеличена. ЭхоКГ: гидроперикард, камеры сердца не расширены. Нижняя полая вена расширена, на вдохе НЕ спадается. диагноз:
А. Острый миокардит
В. Хроническая сердечно-сосудистая недостаточность
С Инфаркт миокарда
* Д. тампонада сердца
4.Чоловик 43 г. Жалуется на одышку, отеки. Положение в постели вынужденное - ортопноэ. Набухание шейных вен. Отеки на нижних конечностях. Асцит. Печень увеличена на 4 см. Перкуторно определяется увеличение размеров абсолютной тупости сердца во все стороны, при этом левая граница абсолютной тупости сердца определяется наружу от верхушечного толчка. При аускультации сердца тоны резко ослаблены. Вероятный диагноз:
А. Недостатки аортального клапана
В. Дилятационная кардиомиопатия
С. Констриктивный перикардит
Д. Пороки митрального клапана
* Е. Экссудативный перикардит
5. У больного Д. 64 лет, который лечился по поводу туберкулеза легких, постепенно усилилась одышка, появилось ощущение тяжести в правом подреберье, увеличился живот, одутловатым и синим стало лицо, набухли шейные вены. Пульс стал парадоксальным, АТ-70/40 мм ЭхоКГ: расширение нижней полой вены, содержится на вдохе, сепарация листков перикарда 10 см. ЭКГ: резкое снижение вольтажа комплексов QRS, ЧСС 140 уд / мин. Какой наиболее вероятный диагноз?
* А.Перикардиальна тампонада
В. Острый инфаркт миокарда
С. Расслаивающая аневризма левого желудочка
В. Острая аневризма левого желудочка
Е. Аневризма межжелудочковой перегородки
6. Больной Д. 50 лет, обратился к семейному врачу с жалобами на одышку, повышение t ° до 38,90С, слабость, сердцебиение. Перенес туберкулез легких 10 лет назад. Общее состояние тяжелое. В легких-ослабленное везикулярное дыхание. Перкуторно над сердцем древовидная тупость. Тоны сердца почти не прослушиваются, ЧСС 132уд / мин, АД-112/78 мм Печень на 4 см. Выступает из-под правой реберной дуги. ЭхоКГ: фракция выброса 38 \%, сепарация листков перикарда 30 мм. Поставьте правильный диагноз:
* А. Перикардиальная тампонада
В. Острый инфаркт миокарда
С. Расслаивающая аневризма левого желудочка
Д. Острая аневризма левого желудочка
Е. Аневризма межжелудочковой перегородки
7. 42-летнего мужчину нарастающая слабость, отеки, одышка, повторные потери сознания и гипотония. Тень сердца значительно увеличена.ЕхоКГ: гидроперикард. Камеры сердца не расширены, Нижняя полая вена расширена на вдохе не спадается. диагноз:
А. Инфаркт миокарда
В. Острый миокардит
* С. Тампонада сердца
Д. Хроническая сердечно-сосудистая недостаточность
8. У больного 32 лет с левосторонней крупозной пневмонией возникли боли в области сердца, одышка, приступы слабости, чувство страха, затруднения при прохождении пищи, хриплый голос. Объективно: кожа бледная, синюшный оттенок губ, носа, отек лица, шеи. Сидит, наклонившись вперед, опираясь лбом в подушку. Тоны сердца ослаблены, артериальное давление снижено, венозное – повышено, пониженное наполнение пульса на вдохе пульс иногда исчезает («парадоксальный пульс"). Печень увеличена, болезненна. Какая наиболее вероятная патология приводит к такой клинической картине?
* А. Тампонада сердца
В. Миокардит
С. Метаболическая кардиопатия
Д. Плеврит
Е. Сухой перикардит
9. У больного 32 лет с левосторонней крупозной пневмонией возникли боли в области сердца, одышка, приступы слабости, чувство страха, затруднения при прохождении пищи, хриплый голос. Объективно: кожа бледная, синюшный оттенок губ, носа, отек лица, шеи. Сидит, наклонившись вперед, опираясь лбом на подушку. Тоны сердца ослаблены, артериальное давление снижено, венозное - повышено, пониженное наполнение пульса на вдохе пульс иногда исчезает («парадоксальный пульс"). Печень увеличена, болезненна.Какое из диагностических методов исследования наиболее целесообразно применить в этом случае?
* А. Ультразвуковое исследование
В. Электрокардиографию
С. Лабораторные исследования
Д. Фонокардиография
Е. Рентгеноскопию
10. Больной 50 лет страдает гипертонической болезнью. Во время физической нагрузки у него появилось ощущение мышечной слабости, нехватки воздуха, синюшность слизистой оболочки губ, кожи, лица; дыхания сопровождалось ощутимыми на расстоянии влажными хрипами. Какой механизм лежит в основе возникновения такого синдрома?
A. * Острая левожелудочковая недостаточность
B. Хроническая правожелудочковая
C. Хроническая левожелудочковая недостаточность
D. Коллапс
E. Тампонада сердца
В. Задачи для самоконтроля с ответами.
1. У мужчины в возрасте 55 лет,который в течение многих лет страдал недостаточностью митрального клапана, возникла острая сердечная недостаточность. Какой патофизиологический вариант недостаточности сердца наблюдается в этом случае?
Ответ: перегрузка сердца о "объемом.
2. Больная Ф., 63 лет лечилась в реанимационном блоке по поводу острого трансмурального инфаркта передне-перепончато участка левого желудочка. На 3-й день у больной появился интенсивный болевой синдром, сопровождающийся, двигательным возбуждением, шоком. Через некоторое время больная потеряла сознание. Появились резкий цианоз лица, набухание шейных вен, через 10-12 мин наступила остановка дыхания. На мониторе ЭКГ признаки электромеханической диссоциации. Какая наиболее вероятная причина клинической смерти?
Ответ: Перикардиальна тампонада
3.Жинка 75 лет госпитализирована по поводу повторного инфаркта миокарда, в очень тяжелом состоянии: заторможенная, шумное клокочущее дыхание, которое слышно на расстоянии, кашель с розовой пенистой мокротой, кожа бледная с цианотичным оттенком, покрыта липким потом. ЧСС - 100 / мин, АД 100/90 мм рт.ст., ЧД - 40 / мин. В задньобазальних отделах легких большое количество великопухирчастих влажных хрипов. Тоны сердца ослаблены. ЭКГ: признаки трансмурального инфаркта миокарда. Какое осложнение наиболее вероятно возникло у больной?
Ответ: Отек легких.
4.30-летнему больному с наличием болей в прекардиальной области, повышением температуры до 37,6 ° С была сделана ЭКГ
Диагноз?
Ответ: идиопатический (вирусный) перикардит.
8.Материалы для аудиторной самостоятельной подготовки:
8.1. Перечень учебных практических задач, которые необходимо выполнить в ходе практического занятия:
1.Сбор анамнеза травматического повреждения или заболевания.
2. Оценка общего состояния больного.
Физикальное обследование больного:
а) осмотр верхних дыхательных путей
б) пульс, температура, артериальное давление
в) частота дыхательных движений
г) отставание в дыхании левой или правой половины грудной клетки
д) перкуторное исследования легких и сердца
е) аускультация легких и сердца.
3.Постановка диагноза.
4. Определение алгоритма и техники проведения пункции полости перикарда
5. Проведение пункции полости перикарда на Манек.
6. Оказание неотложной медицинской помощи.
7. Назначение необходимого медикаментозного лечения.
8. Наблюдение за больным после оказания неотложной помощи.
Тема следующего занятия: «Особенности клинического течения и тактика ведения I периода родов. Клинические сценарии. »
Методические рекомендации составила Берлинская Л.И.