СЕСТРИНСКАЯ ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ (учебная)

СЕСТРИНСКАЯ ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ (учебная)

Лечебное учреждение ГБУЗ АО (СГБ № 1)

Отделение ПСО
ФИО пациента Срекаловская Екатерина Павловна

Возраст 65 лет

Дата поступления 18.03.19
Медицинский диагноз инфаркт мозга в б. ПСМА
Аллергические реакции: нет

ДАННЫЕ СЕСТРИНСКОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ

Субъективное обследование

Анамнез болезни: ухудшение состояния сегодня с 3.00 ночи. Появились указанные жалобы на фоне приступа сердцебиения.

1.Когда началось....18.03.19 в 3.00 ночи

2.Как началось.......внезапно

3.Как протекала болезнь.......тяжело

4.Проводимые исследования...ЭХО-КГ,ЭКГ, КТ, ОАК, ОАМ

5.Лечение и его эффективность.......медикаментозное, массаж и упражнения

Объективное обследование

1.Сознание – ясное

2.Положение в постели – пассивное

3.Поведение – адекватное

4. Выражение лица – обычное, ассиметрия лица

ОПРЕДЕЛЕНИЕ НАРУШЕННЫХ ПОТРЕБНОСТЕЙ
1.Удовлетворение потребности дышать.
Насморк нет
Носовое дыхание свободное
Кашель нет
Дыхание свободное
Тип дыхания грудной
Характер дыхания поверхностное
ЧДД 20
Боли в области сердца нет
Пульс с его характеристикой(симметричный, неритмичный, частый 118уд. в мин.,полный, твердый)
АД- Правая рука 240/140
- Левая рука 240/140
Кожа конечностей тёплая, без повреждений
Цвет бледноватый
Требуется ли подача кислорода нет
Необходимое положение в постели возвышенное изголовье
Необходимость проветривание, мероприятий по профилактике застойной пневмонии, образования пролежней

2. Удовлетворение потребности есть.
Масса тела: 80 кг Рост: 170 см ИМТ: 27.68 (предожирение)
Язык:не обложен, влажный
Боли в животе: да
Диспепсические расстройства:да
Приём пищи с помощью медсестры, в палате, с ложки
Жевание не нарушено
Глотание и прохождение пищи не нарушено
Режим питания: соблюдает диету и режим
В какой диете нуждается №9(Хлеб из муки 2-го сорта, ржаной, белково-отрубной, нежирные сорта мяса (телятина, курица, индейка, кролик), щи, ненаваристые бульоны, овощные супы, борщи, окрошка, кофе и чай с молоком, овощные соки, отвар шиповника)

3. Удовлетворение потребности пить.
Жажда, сухость во рту: нет
Прием жидкости (достаточный, количество за сутки 2000 мл, предпочитает пить вода, компот, чай).

4.Удовлетворение потребности выделять.
Мочеиспускание не нарушено, частота 5 раз, цвет мочи желтый.
Повышенная потливость, сухость кожных покровов, тургор, признаки обезвоживания, отёки: нет
Суточный диурез: 2500 мл Водный баланс: 2500 мл
Дефекация: задержка стула (9 дней)
Способность самостоятельно пользоваться туалетом нет.
Требуются ли специальные пособия: судно, слабительное, послабляющая диета,

5. Удовлетворение потребности двигаться.
Характеристика движения в частях тела левые конечности полностью неподвижны
Перемещение в пространстве на каталке
Двигательный режим назначенный врачом: постельный
Положение в постели пассивное

6. Удовлетворение потребности спать, отдыхать.
Сон (достаточный, нарушен, нуждается ли в анальгетиках, в том числе наркотиках, снотворных, специальных элементах ЛОР)
Беспокойство со стороны соседей
Постельный комфорт (да, нет)

7. Удовлетворение потребности быть чистым.
Личная гигиена осуществляется с помощью медсестры и родственников.
Необходимость мероприятий личной гигиены с указанием причины
Уход за полостью рта соблюдение гигиены
Умывание соблюдение гигиены
Причесывание ежедневный туалет
Стрижка волос и ногтей соблюдение гигиены
Туалет промежности соблюдение гигиены
Частота смены белья, постельного и нательного (по мере загрязнения)
Кожные покровы и придатки кожи: цвет розовый, риск развития пролежней, необходимость их профилактики, обработка при наличии пролежней,

8.Удовлетворение потребности одеваться.
С помощью других лиц по причине (слабость в левых конечностях)
Соответствует ли одежда температуре помещений
Необходимость дополнительной одежды и спецобуви нет

9.Удовлетворение потребности поддерживать температуру тела.
Температура тела при поступлении 36,5, в течение госпитализации 36,6-36,8, частота измерения температуры 2 раза в день, помощь при лихорадке жаропонижающие
Соответствие одежды и постельного белья температуре окружающей среды (дополнительное одеяло, проветривание, грелка, пузырь со льдом)

10.Удовлетворение потребности быть здоровым.
Имеются ли факторы риска личного характера, способствующие развитию заболевания: несоблюдение диеты, ожирение, гиподинамия, перенесенные заболевания,

11.Удовлетворение потребности быть в безопасности.
В стационаре
Риск падения, травмы
Нарушение зрения: нет
Нарушение памяти: нет
Риск осложнений в связи с особенностью течения заболевания:пролежни, пневмония
Риск развития пневмонии: да
Не является ли пациент сам опасным для окружающих, контакт с инфекционным больным или контакт с больным туберкулезом: нет
12.Удовлетворение потребности общаться.
Общение затруднено по причине: нарушение речи

Характер общения с медперсоналом(доброжелательность).
Характер общения с окружающими в палате (доброжелательность).
Отношение с семьей :
Семейное положение замужем, отношение семьи к пациенту хорошее,
контакты с семьей в стационаре (согласно режиму ЛПУ,).
Необходимость в общении с духовным лицом, нотариусом. нет

Удовлетворение своей любознательности в отношении собственного здоровья: да
Отношение к болезни (адекватное), факту пребывания в стационаре, процедурам, информированность о своем заболевании, лечении, осложнениях, умение оказать себе первую помощь.

Необходимость в беседах да
Чему необходимо обучить пациента. Технике массажа, ЛФК

13.Удовлетворение потребности иметь жизненные ценности.
Дети, друзья да общаются

14.Удовлетворение потребности в самореализации.
установление группы инвалидности.

15.Оценка состояний мест повреждений и вмешательств.
1. Определение состояний мест инъекций, наличие патологических отклонений и меры по их устранению да
16. Состояние глаз.

Нарушений нет