Лекция 3 Сосудистые заболевания ЦНС
Сосудистые заболевания центральной нервной системы, как правило, не являются самостоятельными нозологическими формами. Они являются следствием или одним из проявлений различной соматической патологии.
Причины сосудистых заболеваний ЦНС
Наиболее часто это:
1. Атеросклеротическое поражение сосудов головного и спинного мозга. Гипертоническая болезнь, артериальная гипертензия другой этиологии (при врожденной аномалии строения почек, почечных сосудов или заболеваниях почек, при феохромацетоме).
2. Артериальная гипотония,
3. Заболевания сердца (мерцательная аритмия, инфаркт миокарда, эндокардит, кардиомиопатия).
4. Эндокринная патология (сахарный диабет, опухоль гипофиза, болезнь Иценко-Кушинга).
5. Сифилис.
6. Заболевания крови (васкулиты, эритремия, коагулопатии).
7. Остеохондроз шейного отдела позвоночника, приводящий к компрессии позвоночных артерий, снабжающих кровью головной мозг.
8. Аневризмы сосудов головного мозга.
9. Сдавление сосудов извне, например объёмным процессом (опухоль, абсцесс).
Факторы риска
1. Злоупотребление алкоголем
2. Курение
3. Нарушение липидного обмена
4. Гиподинамия
5. Неправильное питание (злоупотребление солью)
6. Возраст
7. Наследственная предрасположенность
8. Психотравмы
Эпидемиология
Цереброваскулярные болезни являются огромной медико–социальной проблемой.
За последние 15 лет отмечается увеличение частоты этих заболеваний и более молодой возраст, в котором они диагностируются. Летальность при инсультах достигает 40 – 60%. Инвалидность среди выживших пациентов составляет от 40% до 80%
Классификация сосудистых заболеваний головного мозга
В настоящее время существует классификация, основанная на МКБ–10 (Международная классификация болезней десятого пересмотра). Однако она не имеет широкого применения. Более удобной в пользовании является классификация, предложенная Е. В. Шмидтом и Г. А. Максудовым (1971 - 1985):
А. Начальные проявления недостаточности кровоснабжения мозга (НПНКМ):
1. Начальные проявления недостаточности кровоснабжения головного мозга.
2. Начальные проявления недостаточности кровоснабжения спинного мозга.
Б. Преходящие нарушения мозгового кровообращения (ПНМК) или динамические нарушения мозгового кровообращения (ДНМК):
1. Транзиторные ишемические атаки.
2. Гипертонические церебральные кризы.
В. Инсульты:
1. Субарахноидальное нетравматическое кровоизлияние.
2. Геморрагический инсульт (нетравматическое кровоизлияние в мозг):
2.1. Кровоизлияние в головной мозг.
2.2. Кровоизлияние в спинной мозг.
3. Инфаркт мозга (ишемический инсульт):
Церебральный ишемический инсульт.
Спинальный ишемический инсульт.
4. Малый инсульт (неврологическая симптоматика сохраняется от 2-х суток до 3-х недель).
5. Последствия ранее перенесённого мозгового инсульта (более одного года).
Г. Прогрессирующие нарушения кровоснабжения мозга:
1. Хроническая субдуральная гематома
2. Дисциркуляторная энцефалопатия I, II, III стадии.
3. Дисциркуляторная миелопатия I, II, III стадии.
Клинические проявления
. Начальные проявления недостаточности мозгового кровообращения проявляются жалобами на головокружение, головные боли, снижение памяти, внимания, раздражительность, нарушение сна, снижение работоспособности, которые усиливаются после физического или психоэмоционального перенапряжения.
При обследовании:
Осмотр может выявить пошатывание при ходьбе, оживление сухожильных рефлексов, повышение мышечного тонуса.
Дополнительные методы обследования выявляют:
На РЭГ-повышение тонуса сосудов головного мозга;
На транскраниальной допплерографии снижение кровотока по церебральным сосудам;
Окулист выявляет на глазном дне изменения сосудов, характерные для основной патологии.
Эти больные должны находиться под постоянным контролем медработников.
Преходящее нарушение мозгового кровообращения
характеризуется нестойкими общемозговыми и очаговыми неврологическими симптомами, которые полностью проходят в течение 24 часов с момента их возникновения.
Провоцирующими факторами часто являются:
1. Психоэмоциональное перенапряжение;
2. Большие физические нагрузки;
3. Приём горячей ванны или переедание;
4. Нахождение в душном помещении;
5. Снижение артериального давления.
Клинические проявления разнообразны и зависят от локализации очага. Начало заболевания острое, внезапное.
Симптомы делятся на общемозговые и очаговые. Они наиболее выражены в начале атаки. При гипертоническом кризе преобладает общемозговая симптоматика.
К общемозговым относятся головная боль, пульсирующий шум в ушах и голове, тошнота, рвота, иногда кратковременное нарушение сознания.
Очаговые симптомы могут проявляться чувствительными расстройствами в виде онемения рук, реже ног на противоположной очагу половине тела, покалыванием или онемением языка, губ, лица. Двигательные нарушения проявляются слабостью руки или ноги. В более тяжёлых случаях может развиться паралич по типу гемиплегии контрлатерально очагу в головном мозге. При локализации очага в левом полушарии кроме двигательных нарушений в правой половине туловища наблюдаются речевые нарушения в виде дисфазии (афазии), дизартрия. При локализации очага в мозговом стволе наблюдается нарушение глотания (дисфагия), осиплость голоса (дисфония) или афония, приступы внезапного падения при запрокидывании головы-так называемые «дроп-атаки». Локализация очага в мозжечке проявляется мозжечковым синдромом.
При обследовании выявляется повышение сухожильных рефлексов на поражённых конечностях, могут выявляться патологические рефлексы Бабинского, Россолимо и т. д.
Геморрагический инсульт (паренхиматозное кровоизлияние).
Это ОНМК, развивающееся в связи с нарушением целостности сосудистой стенки, с образованием гематомы в паренхиме мозга, что приводит к развитию стойкой (более суток) неврологической симптоматики, длительным, часто необратимым, нарушениям со стороны нервной системы.
При кровоизлиянии в вещество головного мозга разрушается его ткань в месте очага кровоизлияния, сдавливаются и раздвигаются, окружающие гематому образования, нарушается венозный и ликворный отток, развивается отёк мозга, повышается внутричерепное давление, что может привести к сдавлению и смешению мозгового ствола. Это может привести к нарушению жизненно важных функций – остановке дыхания и сердечной деятельности.
Особенности клинического течения.
Геморрагический инсульт развивается, чаще всего, внезапно, в момент физического или психоэмоционального запредельного перенапряжения, у людей среднего возраста. Часто больной так быстро теряет сознание, что не успевает сказать нескольких слов.
В начальном периоде развития геморрагического инсульта может быть психомоторное возбуждение, рвота, автоматизированная жестикуляция в парализованных конечностях. При раздражении мозговых оболочек появляются менингиальные симптомы.
Рано появляются вегетативные нарушения: гиперимия (иногда бледность) лица, потливость, снижение, а затем, повышение температуры тела. Артериальное давление при этом очень высокое. Пульс напряжён. Дыхание нарушено (хриплое, учащённое, «периодическое», типа Чейн – Стокса, редкое).
Общемозговая симптоматика может присутствовать, если больной в сознании - это: головная боль, оглушенность, сопор.
Очаговая симптоматика зависит от локализации очага кровоизлияния.
Для кровоизлияния в области полушарий характерен контралатеральный гемипарез или гемиплегия, ранняя мышечная контрактура или гипотония, гемигипестезия, парез взора (взор обращён в сторону поражённого полушария), наблюдается мидриаз на стороне поражения, ослабление или исчезновение реакции зрачков на свет, может развиться афазия.
При кровоизлиянии в ствол мозга к поражению конечностей присоединяются нарушения со стороны ядер черепных нервов (ассиметрия лица, раздувание щеки на стороне поражения при выдохе «парусит»), страбизм, нарушение глотания. При этой локализации инсульта смерть может наступить в первые два дня из-за нарушения функции дыхания и сердечно-сосудистой деятельности.
Для кровоизлияния в области мозжечка характерны головокружение, сильная боль в области затылка, шеи, спины, многократная рвота, диффузная мышечная гипотония или атония, атаксия, скандированная или дизартрическая речь, «косое» положение глазных яблок.
Субарахноидальное кровоизлияние – это кровоизлияние в подпаутинное пространство. Его клиническими особенностями является:
быстрое нарастание симптомов, сильнейшая головная боль, тошнота, многократная рвота, часто утрата сознания, психомоторное возбуждение, эпилептиформные припадки.
Быстро развивается менингиальная симптоматика: ригидность затылочных мышц, симптомы Кернига и Брудзинского, фотофобия, гиперакузия, общая гиперестезия. Очаговая симптоматика отсутствует или имеет преходящий характер.
Ишемический инсульт чаще развивается у лиц 50 – 60 лет и старше.
Его развитие связано с сосудисто-мозговой недостаточностью или эмболией мозговых сосудов. Он часто развивается во сне или сразу после сна. Симптомы нарастают постепенно, в течение нескольких часов или дней. Симптомы могут усиливаться или уменьшаться («мерцать»). Но может наблюдаться и кратковременная потеря сознания. В клинической картине преобладает очаговая симптоматика: центральные параличи, парезы, афазия, бульбарный, мозжечковый синдромы. Утрата сознания наблюдается очень редко. Более характеры для ишемического инсульта оглушённость, спутанность сознания, повышенная сонливость, дезориентация в месте или времени.
Для вегетативных нарушений характерны бледность лица, иногда цианоз. Артериальное давление часто снижено, пульс учащён, температура тела нормальная.
Диагностика ОНМК
Большое значение в диагностике ОНМК имеют данные неврологического статуса.
Осмотр окулиста выявляет на глазном дне застойные диски зрительных нервов, изменения, характерные для церебрального атеросклероза, гипертонической болезни и других патологий при ишемическом инсульте. При геморрагическом инсульте кроме этих изменений можно обнаружить мелкоточечные кровоизлияния.
Дополнительные методы обследования.
Лабораторная диагностика: клинический анализ крови – лейкоцитоз, смещение формулы влево;
исследование ликвора – при геморрагическом инсульте и субарахноидальном кровоизлиянии примесь крови, ксантохромия (жёлтое окрашивание) на третий – пятый день.
Инструментальные методы.
Самые информативные метод инструментальной диагностики – это компьютерная томография и магнитно-резонансная томография. Они позволяют определить очаг повышенной плотности, его локализацию, взаимоотношение с рядим расположенными структурами.
Эхо – энцефалография позволяет выявить объёмное образование путём отклонения зубца М – эхо в противоположную очагу сторону.
Электроэнцефалография позволяет выявить появление грубых диффузных изменений биопотенциалов.
Ангиография обнаруживает наличие бессосудистой зоны, смещение интрацеребральных сосудов, аневризму сосудов основания мозга.
Лечение ОНМК
Наиболее результативным считается лечение, начатое в первые 3 -6 часов. Желательно лечебные мероприятия начать ещё на дому. Пациента необходимо уложить с приподнятым головным концом и обеспечить ему свободную проходимость дыхательных путей. Из ротовой полости убрать рвотные масс, снять зубные протезы, повернуть голову на бок, предотвратить западение языка. При нарастающей механической асфиксии сделать трахеотомию. В условиях стационара слизь удаляется с помощью электроотсоса. Проводится интубация трахеи, при необходимости производится перевод на упрвляемое дыхание.
Мед сестра готовит растворы:0,9% - 1,0 мл клофелина или 5% - 5,0 пентамина, 0,9% раствор хлорида натрия для разведения, если у больного артериальная гипертензия.
При артериальной гипотензии необходимо приготовить для внутривенного капельного введения 4% раствор допамина, преднизолон, реополиглюкин.
Для купирования психомоторного возбуждения или судорожного состояния готовится 0, 5% раствор реланиума, 20% раствор оксибутирата натрия.
Для купирования рвоты готовится раствор дроперидола 0,25% -1,0 – 3,0 мл.
Для купирования отёка мозга готовится преднизолон, для снятия головной боли анальгин.
Готовятся препараты для проведения симптоматической терапии, направленной на поддержание жизненно важных функций.
Данная терапия является базисной недифференцированной.
Дифференцированная терапия зависит от типа инсульта.
При ишемическом инсульте важно восстановить кровоток в зоне ишемии, снизить возможность тромбообразования. С этой целью назначают гепарин, с последующим переходом на непрямые антикоагулянты (фенилин, синкумар, пелентан).
Для улучшения реологических свойств крови вводят реополиглюкин, трентал, пентоксифифиллин.
С целью удаления тромбов иногда проводят эндартерэктомию. Эффективно применение в первые часы тромболитических препаратов: урокиназы или стрептокиназы.
Для улучшения церебрального кровотока применяют кавинтон, инстенон, сермион, стугерон, ксантинола никотинат.
Для восстановления обменных процессов используют ноотропил, церебролизин, глиатилин. Для стимуляции обменных процессов применяется гипербарическая оксигенация
Дифференцированная терапия геморрагического инсульта направлена на остановку кровотечения, устранение отёка мозга, внутричерепной гипертензии, снижение артериального давления, восстановление жизненно важных функций.
Больного необходимо уложить с приподнятым головным концом кровати, голову обложить пузырями со льдом, к икрам поставить горчичники, на заушные области – пиявки.
Повышают свёртываемость крови введением дицинона, эпсилон - аминокапроновой кислоты, викасола или желатина.
Для снижения артериального давления применяют клофелин, пентамин.
Для борьбы отёком мозга применяют мочегонные.