Ввиду того, что препарирование твердых тканей зубов является одним из основных этапов ортопедического лечения дефектов зубных рядов, четкость и рациональность его осуществления неразрывно связаны с достижением, в конечном итоге, качества проводимого лечения дефектов зубных рядов, посредством изготовления и фиксации ортопедических конструкций.
Препарирование опорного зуба для изготовления несъемного протеза - это операция, проводимая на твердых тканях зуба ротационными инструментами с целью придания ему необходимой формы для качественного изготовления конкретного вида реставрации [23]. Препарирование осуществляется с целью создания пространства, необходимого для материала будущей конструкции и придания культе зуба формы, обеспечивающей надежную фиксацию этой конструкции.
При осуществлении препарирования твердых тканей зубов в клинике ортопедической стоматологии следует руководствоваться техническими, биологическими, эстетическими, эргономическими факторами [23].
Технические факторы предусматривают ретенцию и резистентность к нагрузке. Понятие ретенции подразумевает собой надежное крепление к опорным зубам. Резистенция подразумевает собой способность противостояния нагрузкам в различных направлениях (вертикальном, горизонтальном или угловом). Наиболее важным моментом в целях обеспечения надежной ретенции изготовленных конструкций на опорных зубах является определение оптимальной конфигурации осуществляемого препарирования [23]. Чем больше поверхность препарированного зуба, тем лучше ретенция. На степень ретенции влияет величина конусности поверхностей зуба, протяженность аксиальной стенки. Форма культи зуба должна исключать случайные круговые движения, что достигается созданием несимметричности ее поперечного сечения. Ретенции способствует и создание шероховатости внутренней поверхности конструкции.
Биологические факторы предусматривают защиту твердых тканей и пульпы зуба, тканей пародонта на этапах ортопедического лечения и после осуществления фиксации изготовленной конструкции. Необходимо обращать внимание на методики препарирования, отдавая предпочтение щадящим для тканей зуба, и атравматичным при осуществлении препарировании в области маргинальной десны, при создании уступа.
Эстетические факторы предусматривают границы осуществляемого препарирования на видимых участках зубного ряда [23].
Эргономические факторы в своей совокупности оптимальных параметров способствуют снижению затрат времени и усилий на осуществление этапа одонтопрепарирования на клиническом стоматологическом ортопедическом приеме [13].
В целях снижения неблагоприятных моментов, связанных с одонтопрепарированием при проведении ортопедического лечения дефектов зубных рядов, необходимо рациональное и грамотное проведение манипуляций, связанных с этим процессом.
При осуществлении одонтопрепарирования необходимо учитывать тип коронки, который планируется изготовить и зафиксировать на данном зубе [13].
По мнению авторов, степень термического воздействия на ткани зуба зависит от свойств режущего инструмента и техники препарирования [10, 12].
Сила давления абразивного инструмента на твердые ткани опорного зуба влияет на развитие термической травмы и является прямо пропорциональной увеличению температуры. Давление на зуб при осуществлении одонтопрепарирования не должно превышать 200 мг/мм.
Помимо этого, на возникновение и развитие травмы зуба при его препарировании влияет скорость вращения абразивного инструмента. Обращается внимание [10] на тот факт, что степень отрицательного воздействия на ткани опорных зубов и пародонта зависит от физико- механических характеристик, размера и скорости вращения режущего инструмента. Отмечается [10], что скорость вращения до 10000 оборотов в минуту считается низкой, от 25000 до 50000 оборотов в минуту - средней, от 50000 до 100000 оборотов в минуту - высокой, от 100000 до 300000 оборотов в минуту - очень высокой и более 300000 оборотов в минуту - сверхвысокой. Необходимо обратить внимание на необходимость четкого владениями мануальными навыками и соблюдения осторожности при работе на бормашинах с высоким числом оборотов.
Отмечается [10], что препарирование при помощи турбинной стоматологической установки безопасно и в наименьшей степени вызывает патологические изменения в тканях пульпы. Однако, препарирование твердых тканей зубов, осуществляемое даже на бормашинах с высоким числом оборотов абразивного инструмента, не позволяет полностью избежать перегрева и термической травмы пульпы зуба.
В целях снижения травмы твердых и мягких тканей зуба, пародонта, при препарировании зубов необходимо осуществлять эту манипуляцию щадящими, и, вместе с тем, отвечающими технологическим требованиям методами [10].
Предлагается методика одонтопрепарирования, при использовании которой увеличение температуры не превышает 2,90 0С ± 0,59 0С. Сущность методики заключается в том, что на поверхности зуба бором создаются вертикальные бороздки, с последующим удалением твердых тканей между ними. Такое препарирование обеспечивает перераспределение образующегося тепла и предотвращает перегрев зуба, то-есть является щадящим. Предлагаемую методику удобно осуществлять при помощи специальных маркерных боров.
Маркерные боры рекомендуется применять и для обеспечения равномерности удаления твердых тканей зуба при осуществлении одонтопрепарирования. Перед началом проведения этой манипуляции необходимо точно определять толщину сошлифовываемого слоя.
Благодаря использованию маркерных боров препарирование твердых тканей зубов осуществляют с соблюдением запланированной, лимитированной глубины препарирования.
В рекомендуемый набор [22] входят четыре маркерных бора с глубиной препарирования: 1,3 мм, 1,0 мм, 0,8 мм, 0,6 мм. Рекомендуется при проведении ортопедического лечения при помощи цельнолитых коронок использовать бор с глубиной препарирования не менее 1,0 мм, а при помощи коронок с облицовкой не менее 1,3 мм. Препарирование маркерным бором ниже линии экватора зуба является нежелательным, ввиду возможности повреждения пульпы. Движение бора должно осуществляться от точки, расположенной на экваторе зуба, проходить через бугорок, центральную фиссуру и бугорок до той же точки на экваторе зуба на противоположной поверхности. Начинать можно как с вестибулярной так и с оральной поверхности. Величина угла атаки не должна превышать 350.
После проведения этой манипуляции осуществляют удаление твердых тканей вплоть до дна сформированного желобка алмазным бором цилиндрической формы.
При использовании методики прерывистого препарирования твердых тканей зуба величина нагрева менее выражена, чем при непрерывной обработке.
Большое значение имеет использование воздушного и водяного охлаждения при одонтопрепарировании [10].
В случае грамотного использования воздушно-водяного охлаждения повышение температуры пульпы зуба не превышает допустимого порога.
Определено [10], что наиболее рациональным является препарирование с подачей воды из наконечника в режиме 50 мл/минуту. Особенное внимание следует уделять соблюдению режимов препарирования в зоне дентина.
Оптимальным для предотвращения перегрева зуба считается использование воздушно-водяной аэрозоли с соотношением воздуха и воды 10%.
При проведении одонтопрепарирования при изготовлении цельнолитых, металлокомпозитных и металлокерамических конструкций культе зуба необходимо придать слабоконусную форму и в пришеечной области произвести фрмирование уступа.
Сошлифовывание заданного количества твердых тканей необходимо проводить в соответствии с зонами безопасности, под рентгенологическим контролем [1, 2].
Согласно имеющимся данным [1], зоны безопасности у верхних и нижних резцов расположены у режущего края и с оральной и вестибулярной сторон на уровне экватора и шейки зубов. Наиболее опасным местом является оральная вогнутость коронки между зубным бугорком и режущим краем. Наименьшая толщина имеется, также, в области контактных стенок на уровне экватора и шейки зуба.
Ниже приводятся данные о толщине стенок полости зубов у лиц в возрасте 20-24 лет, отдельно по группам зубов, их принадлежности верхней и нижней челюсти, а также по поверхностям [9].
Необходимо помнить об увеличении толщины всех стенок зубов, происходящим в связи с отложением заместительного дентина.
Толщина стенок полости зубов на верхней и нижней челюсти.
Зубы верхней челюсти
Центральные резцы: 3,05 
0,57 мм;
на уровне шеек:
- вестибулярная поверхность 1,77 0,19 мм;
- оральная поверхность 2,09 0,22 мм;
- мезиальная поверхность 1,58 0,17 мм;
- дистальная поверхность 1,56 0,17 мм.
Боковые резцы: 2,61 0,62 мм;
на уровне шеек:
- вестибулярная поверхность 1,62 0,11 мм;
- оральная поверхность 1,78 0,19 мм;
- мезиальная поверхность 1,45 0,13 мм;
- дистальная поверхность 1,42 0,13 мм.
Клыки: 2,82 0,43 мм.
Зубы нижней челюсти
Центральные резцы: 2,13 0,57 мм;
в области шеек:
- вестибулярная поверхность 1,39 0,18 мм;
- оральная поверхность 1,47 0,18 мм;
- мезиальная поверхность 1,21 0,20 мм;
- дистальная поверхность 1,22 0,18 мм.
Боковые резцы: 2,63 0,41 мм.
Клыки: 2,80 0,66 мм.
Что касается премоляров и моляров, то жевательные поверхности их толще по сравнению с вестибулярными, оральными, мезиальными и дистальными.
Согласно имеющимся данным [9], у лиц в возрасте 20-24 лет самой толстой стенкой у премоляров и второго верхнего моляра является оральная стенка на уровне экватора, толщиной от 2,81 0,85 мм до 4,27 2,26 мм. На уровне шейки толщина этой стенки составляет от 2,08 0,32 до 2,68 0,41 мм.
У жевательных зубов контактная дистальная стенка толще мезиальной и составляет 2,20 0,46 мм, а сравниваемая - 2,95 0,23 мм. Исключением является верхний первый премоляр, у которого большую толщину имеет мезиальная стенка. Вестибулярная стенка у премоляров на уровне экватора составляет от 2,92 0,41 до 3,43 0,35 мм. Толщина оральной стенки на уровне экватора равна от 2,81 0,86 до 4,27 2,26 мм. Толщина оральной стенки у моляров составляет от 2,73 0,54 мм до 3,32 0,4 мм. Толщина стенки у премоляров и моляров по жевательной поверхности равна от 4,28 1,19 мм до 5,07 1,43 мм. В области жевательных бугров с возрастом толщина уменьшается, а в области фиссур увеличивается.
Выбор и обоснование выбора шлифующих инструментов
К этой группе можно отнести:
круги шлифовальные эластичные для шлифмашин диаметром 50 мм, толщиной мм, предназначены для тонкой шлифовки мосговидных протезов и коронок из нержавеющей стали;
диски бумажные водостойкие с нанесенным карбидом кремния диаметром 18 и 20 мм, толщиной 0,3-0,4-0.5 мм для обработки цементных пломб;
диски сепарационные вулканитовые диаметром 18 22 мм, толщиной 0,5 мм, в основном предназначены для работы с металлическими деталями протезов.
резиновые головки, форма которых повторяет таковую у алмазных головок (исключение составляет чашеобразная форма).
Чашеобразные резиновые инструменты очень удобны для полировки пломб и шеек зубов, поскольку, в отличие от щеток, при их использовании не разбрызгивается полировочная паста (рис. 46).
Рекомендуемые скорости вращения инструментов находятся в пределах от 5000 об/мин до 20000 об/мин при давлении 1-5Н;
шлифовальные полоски, которые позволяют полировать контактные поверхности пломб или зубов при проведении профессиональной гигиены;
щетки;
диски из фетра и ваты;
диски с абразивным покрытием на полимерной основе позволяют добиться хорошей полировки компомерных пломб. Наиболее удобны в работе диски, которые не имеют в центре полимера или металла для крепления диска к держалке, что облегчает процесс полирования.
К инструментам для отделки пломб, особенно заходящих в зубодесневую бороздку, полировки цемента корня можно отнести специальные вставки, которые имеют форму пластин, одна сторона которых покрыта алмазной крошкой разной степени зернистости, а другая гладкая, что не травмирует эпителий зубодесневой борозды.
Кроме того, такие вставки рекомендуются для скашивания краев вкладок и отделки уступа при препарировании зубов под коронки. Они закрепляются в специальную головку наконечника, что дает возможность ее фиксации в наконечнике в 36 положениях. При этом ход инструмента имеет возвратно-поступательный шаг в 0,8 мм с понижением скорости движения вставки 2,7: 1 (рис. 47).
Люминесэн набор для полирования алмазным порошком с частицами одного размера позволяет наполовину сократить затраты времени и получить при этом хорошо отполированную и блестящую поверхность композиционных материалов, фарфора, стеклоиономеров, благородных металлов и эмали зуба.
Полирующий гель имеет предельно высокую концентрацию частиц алмаза микронного размера, что сокращает время полировки до двух минут. Гель наносят с помощью войлочного аппликатора, который не повышает температуру и обеспечивает легкий доступ к любой поверхности зуба.
Для отделки и полирования пломб практически из любого материала можно использовать такой набор, как Соф-Леке (США).
Он представлен двумя основными типоразмерами гибких стандартных полировальных дисков диаметром 9,5 мм и 12,5 мм. Диски имеют цветовую кодировку для более простой идентификации степени абразивности:
• оранжевые диски, более жесткие и тонкие, применяются для шлифования вестибулярной поверхности зуба и межзубных промежутков;
• темные и голубые диски, более гибкие и стандартные, применяются для шлифования язычной или небной поверхности.
Указанный набор содержит диски трех степеней абразивности -«грубая» (диски черного и темно-оранжевого цвета), «средняя» (диски синего и оранжевого цвета), мягкая» (голубого и светло-оранжевого цвета). Диски с кодировкой голубого и светло-оранжевого цвета могут быть использованы на скорости 20 000 35 000 об/мин. Все остальные диски на скорости 15 000 20 000 об/мин.
Полирующий комплект (США) применяется для отделки поверхностей компомерных пломб из Геркулаumа и других гибридных материалов. В него входят 6 полировальных боров из твердых металлов с двенадцатью режущими гранями для начальной обработки, 6 тонких боров с тридцатью двумя режущими гранями для окончательной отделки и 2 вида полировочных паст Микро-I для гладкойи блестящей поверхности и Лусmер для получения эмалевого глянца поверхности пломбы.
Методы обезболивания при препарировании
. Общие: наркоз закисью азота, фторотаном, ротиланом.
2. Местные: инфильтрационная, проводниковая анестезии (новокаин, тримекаин, лидокаин, байкаин, сентакаин).
3. Премедикация (малые) и ранее - большие транквилизаторы (андаксин,амизил, триоксазин, трифтазин).
4. Сочетание транквилизаторов с анестезией.
Применение острых, центрированных абразивных инструментов и сочетании с водяным охлаждением и частыми паузами способствует снижает болезненность препарирования.
При препарировании зубов верхней челюсти можно ограничиться инфильтрационной анестезией.
При препарировании зубов нижней челюсти следует произвести проводниковую анестезию. По окончании препарирования снимают рабочий и вспомогательный слепки.
Классификация оттискных материалов и их краткая характеристика приведена в аннотации к занятию № 4. При изготовлении штампованных коронок, как правило, снимают оттиски альгинатной массой, значительно реже – при помощи гипса (который еще применяется, но считается морально устаревшим материалом для снятия оттисков).
Альгинатные оттискные массы производятся на основе альгиновой кислоты, которую вырабатывают из морских водорослей. При этом используется способность альгиновой кислоты образовывать с некоторыми металлами, главным образом натрием и калием, эластические нерастворимые гели (стомальгин, альгеласт, эластик-дупльфлекс, упин).
Упин представляет собой порошок тонкоизмельченного альгината натрия с примесью различных добавлений. Он гигроскопичен.
Для получения оттискной массы в резиновую колбу насыпают порошок и мерным сосудом добавляют воду в пропорциях, указанных в инструкции. Следует помнить, что избыток воды приводит к образованию малоустойчивого геля, и масса может не приобрести необходимой эластичности. Замешивать массу надо быстро, путем растирания её о стенки резиновой чашки. После замешивания образуется густая, иногда липкая, прилипающая вначале к рукам масса. Для того, чтобы распределить ее равномерно по ложке, шпатель следует смочить холодной водой. Поскольку альгинатные оттискные массы не обладают хорошей прилипаемостью после перехода в состояние геля, следует применять ложки с отверстиями диаметром 2-3 мм, расположенными друг от друга на расстоянии 1-2 мм. При отсутствии подобной ложки на дно стандартной или индивидуальной ложки следует наклеить полоску липкого пластыря. Наложенную в ложку массу распределяют ровным слоем, смачивают холодной водой и вводят в полость рта.
При снятии оттиска следует иметь в виду следующее. Слизистая оболочка полости рта имеет более высокую температуру, чем оттискная масса, вследствие этого слой пасты, прилегающий к зубам и слизистому покрову, приобретает эластические свойства быстрее, чем лежащий ближе к металлу ложки. Вводя ложку в рот, следует удерживать её в этом положении определенное время. Давление на ложку или её передвижение вызовет напряжение в слое, где началось затвердевание, что будет причиной искажения отпечатка. Альгинатные массы эластичны при резкой и кратковременной нагрузке. Постоянная и медленная нагрузка вызывает остаточную деформацию и, следовательно, искажение отпечатка.
Альгинатные оттискные массы обладают свойствами, необходимыми в широкой стоматологической практике. К этим свойствам относятся простота употребления, эластичность, что позволяет слепку растягиваться без нарушения принятой при отделении формы. Это свойство делает материал удобным для снятия оттиска при наклоне зубов, их веерообразном расхождении и т.д. Масса позволяет при минимальном давлении получить отпечаток тончайших деталей поверхности зубов и слизистой оболочки полости рта.
Оттискные материалы
Все оттискные материалы должны обладать определенными качественными показателями. В настоящее время к ним предъявляются следующие основные требования.
- 1. Оттискной материал не должен оказывать вредного воздействия на организм человека и, главным образом, не должен оказывать отрицательного влияния на ткани, соприкасающиеся с оттиском.
- 2. Обеспечивать точный отпечаток тканей протезного поля (слизистой оболочки, костной основы и зубов), сохранять постоянство формы после снятия с челюстей, выведения из полости рта и в период хранения до отливки модели.
- 3. Обладать хорошей пластичностью в интервалах температур, не вызывающих ожогов в полости рта.
- 4. Иметь оптимальную скорость отвердевания, позволяющую вводить массу в полость рта в пластичном состоянии.
- 5. Обладать слабым антисептическим действием.
- 6. Не разрушаться при взаимодействии со средой полости рта
- 7. Не иметь неприятного запаха и вкуса.
- 8. Непрочно соединяться с гипсом модели, легко от нее отделяться и не изменять цвета.
- 9. Быть доступным, дешевым, удобным для транспортировки и долгосрочного хранения.
Для удобства изучения все материалы можно разделить на четыре группы (табл. 2):
- I — кристаллизующиеся оттискные материалы;
- II — термопластические массы;
- III — эластичные массы;
- IV — полимеризующиеся материалы
Ортопедическая стоматология: Учебник для студентов вузов
Автор: Н.П. Аболмасов, Н.Н. Аболмасов, В.А. Бычков, А. Аль-Хаким
Издательство: МЕДпресс-информ
| Арутюнов С.Д., Лебеденко И.Ю. - Одонтопрепарирование под ортопедические конструкции зубных протезов |
https://allrefs.net/c49/45p95/p62/
https://bone-surgery.ru/view/instrumenty_dlya_shlifovaniya_i_polirovaniya
https://medbe.ru/materials/stomatologicheskiy-instrumentariy/instrumenty-dlya-shlifovaniya-i-polirovaniya/