Лекция
Проведение диагностики гнойных заболеваний кожи и подкожной клетчатки
План:
1. Гнойная инфекция кожи и подкожной жировой клетчатки: этиология, патогенез, клиническая картина, особенности течения:
- фурункул;
- фурункулез;
- карбункул;
- гидраденит;
- абсцесс;
- флегмона;
- рожистое воспаление;
- эризипилоид.
2. Применения основных и дополнительных методов обследования для диагностики местной хирургической инфекции кожи и подкожной клетчатки.
Актуальность темы
Среди многочисленных хирургических заболеваний значительную группу составляют заболевания, причиной которых являются различные микроорганизмы, вызывающие гнойно-воспалительные и гнойно-некротические процессы в органах и тканях, лечение которых преимущественно проводят хирургическими методами. Несмотря на значительные достижения современной медицины проблемы борьбы с хирургической инфекцией остаются актуальными и в настоящее время.
Хирургическая инфекция, основу которой составляет гнойная инфекция, очень распространена затрудняет операционные вмешательства, стала малочувствительным к антибиотикам. Как следствие - высокими остаются расходы на лечение больных, указывает не только на медицинскую, но и социальную значимость этой проблемы. Среди больных хирургических стационаров пациенты с хирургической инфекцией составляют не менее трети, а среди причин смерти в госпиталях она занимает второе место. Учитывая это, своевременное выявление, лечение и проведение профилактических мероприятий по хирургической инфекции имеет чрезвычайно важное значение. Актуальной остается проблема профилактики хирургической инфекции в связи с низкой санитарно-гигиенической образованием большинства населения, низким уровнем соблюдения правил профилактики хирургической инфекции в медицинских учреждениях.
Острые гнойно-воспалительные заболевания мягких тканейсоставляют до 40% от общего количества хирургических болезней, по поводу которых предоставляется стационарная и амбулаторная помощь.
Острые гнойные заболевания кожи
Характерные для них повреждения кожи и ее дериватов предтатвлены на рисунке 1.
Классификация гнойно – воспалительных процессов мягких тканей (по Д. Аренхольцу, 1991 г.):
1 уровень – поражение собственно, кожи) фурункул и другие пиодермии, рожа, эризипелоид).
2 уровень – поражение подкожной клетчатки (карбункул, гидраденит, абсцесс, целлюлит, мастит, лимфаденит и др.)
3 уровень – поражение поверхностных фасций тела.
4 уровень – поражение мышц и глубоких фасциальных структур.
Фурункул - острое гнойное воспаление волосяного мешочка, сальной железы и окружающих тканей. Частая форма гнойных заболеваний. Большинство больных лечатся амбулаторно.
Возбудитель – преимущественно золотистый стафилококк
Локализация - в местах роста волос и постоянной травматизации
Обусловливающие факторы:
наличие микротравм, нарушение правил гигиены, хронические заболевания (сахарный диабет, анемия), переутомление, авитаминоз.
У мужчин возникают в 10 раз чаще, чем у женщин.
Клиническая картина:
Особенности течения: возникающий инфильтрат во много раз превышает зону развития некротического стержня. В инфильтрате тромбируются кожные капилляры и мелкие вены. Это замедляет выход лейкоцитов и процесс гнойного расплавления омертвевшего участка кожи (стержня). Преждевременная попытка механическим путем удалить стержень (выдавливание) может закончится распространением инфекции за пределы очага по венам.
Местные проявления
- Стадия инфильтрации.
Появление воспалительного конусообразного инфильтрата с волосяным мешочком в центре. Кожа гиперемирована. В центре инфильтрата находится волос. Через 24-48 часов в области устья волосяного фолликула появляется маленький желтый пузырек – пустула. Процесс может завершиться постепенным стиханием воспаления (рассасывание инфильтрата) или переходом к следующей стадии.
- Стадия формирования и отторжения гнойно-некротического стержня.
Распространение зоны некроза на сальную железу, сосочковый слой, окружающую соединительную ткань приводит к формированию гнойника. При этом увеличивается зона гиперемии и инфильтрата, он приподнимается над поверхностью кожи в виде пирамиды, в центре которой под истонченной кожей начинает просвечиваться серо-зеленые массы (гнойно-некротический стержень). Вследствие лизиса эпидермиса, гнойный очаг в виде стержня выходит наружу.
Общие проявления незначительные: может быть повышение температуры тела до субфебрильных цифр, головная боль, потеря аппетита, общее недомогание.
- Стадия рубцевания
После отхождения стержня образуется полость, которая выполняется грануляционной тканью.
Осложнения.
Довольно часто фурункул осложняется лимфангитом и лимфаденитом. При распространении процесса на подкожную клетчатку возможно формирование абсцесса (абсцедирующий фурункул).
Особенности фурункула на лице
Рис. 2 Фурункул
Эта локализация представляет опасность для жизни больного (особенно локализация в области носогубного треугольника). Распространение инфекции из мелких вен в области инфильтрата при фурункуле может привести к тромбозу кавернозного синуса и гнойному менингиту. Летальность при этом достигает 80%.
Существует правило, по которому все пациенты с локализацией фурункула на лице должны лечиться в стационаре.
Фурункулез
Появление множественных фурункулов в одной или нескольких участках тела, которые находятся в разных стадиях процесса.
Возникает, как правило, у ослабленных, истощенных больных, особенно сахарным диабетом.
Карбункул
Острое гнойно-некротическое воспаление нескольких волосяных мешочков, сальных желез и тканей, которые окружают, некрозом кожи и подкожной клетчатки.
Наиболее часто развивается у людей пожилого возраста, страдающих сахарным диабетом, на фоне истощения, авитаминоза и др.
Клинические признаки.
Чаще возникает на задней поверхности шеи, спине.
Образуется массивный инфильтрат (до 8-10 см), который поднимается над поверхностью кожи. Кожа багрово-синюшная. Быстро нарастают общие явления: высокая лихорадка 39-40оС, озноб, другие признаки интоксикации.
Через некоторое время образуются множественные гнойники, каждый из которых является результатом некроза волосяных мешочков и сальных желез (симптом «сита»). Эти гнойники в течение 3-5 дней объединяются в единый гнойно-некротический конгломерат, который распадается, образуя большую рану.
Рис. 3 Карбункул
Практически всегда сопровождается лимфаденитом, а при локализации процесса на конечностях – и лимфангитом.
При правильном лечении такие гнойные раны постепенно выполняются грануляционной тканью, в течение 3-4 недель заживают. Остается звездчатый рубец.
Общие признаки выражены.
Гидраденит - это острое гнойное воспаление потовых желез.
Возбудитель - чаще всего золотистый стафилококк. Инфекция проникает через протки желез или небольшие повреждения кожи (ссадины, расчесы).
Локализация - преимущественно в подмышечных областях. Возможна локализация в паховой области.
Способствует повышенная потливость, несоблюдение гигиены.
Клинические признаки.
Развивается плотный болезненный инфильтрат конусообразной формы, постепенно в центре размягчается и приводит к образованию гнойника. Кожа над ним красного или сине-багрового цвета. Общее состояние ухудшается, возникают симптомы интоксикации.
Процесс развивается довольно длительно – 10-15 дней. Часто гидраденит имеет подострое течение, растягивающееся на 1-2 месяца. Нередко происходят рецидивы болезни.
Рис.4 Гидраденит
Абсцесс - это ограниченное воспаление и скопление гноя в тканях или органах, окруженный пиогенной оболочкой. Абсцесс – особая форма гнойной хирургической инфекции, способная развиваться в различных органах и тканях.
Возбудитель - различные микроорганизмы. Чаще кокковая флора. Возбудитель проникает в ткани и органы при их повреждении, нарушении целостности кожи, слизистых оболочек. Бывают метастатические абсцессы при переносе инфекции из одного участка тела в другой лимфогенным или гематогенным путем (метастатические абсцессы).
Особенность течения: наличие пиогенной оболочки – внутренней стенки гнойника, выстланной грануляционной тканью. Пиогенная оболочка отграничивает гнойно-некротический процесс и выделяет экссудат. Способность тканей создавать такую оболочку – проявление нормальной неспецифической защитной реакции организма, направленной на изолирование гнойного процесса.
Локализация. Абсцесс может образоваться в подкожной клетчатке, полостях тела (например, поддиафрагмальный абсцесс, межпетельний абсцесс брюшной полости), органах (абсцесс мозга, печени, легкого).
Клинические признаки
Клиническая картина состоит из местных и общих проявлений.
Местные симптомы зависят от локализации абсцесса. Характерны болевой синдром и нарушение функции вовлеченных в воспалительный процесс структур.
Сначала образуется ограниченный воспалительный инфильтрат, при пальпации он определяется как болезненное уплотнение. Если абсцесс поверхностный - над участком воспаления отмечается припухлость и гиперемия кожи. Характерно колебания утренней и вечерней температуры тела с амплитудой до 1,5-3оС. Выраженность симптомов интоксикации зависит от размеров и локлализации абсцесса.
После его расплавления образуется участок флюктуации. Этот симптом отсутствует, когда стенка абсцесса очень толста, а полость небольшая или находится в глубине.
Существенную помощь в диагностике может оказать УЗИ и рентгеновское исследование, а также диагностическая пункция.
Часто абсцессы расплавляют кожу и гнойное содержимое может выделяться самопроизвольно.
При абсцессах внутренних органов на первое место выходят признаки общей интоксикации.
Флегмона
Разлитое острое разлитое гнойное воспаление подкожной или другой локализации клетчатки, которое имеет тенденцию к распространению.
Флегмоны бывают:
- поверхностные - подкожная, межмышечная;
- глубокие - забрюшинного пространства, малого таза, средостения и др.
В зависимости от локализации некоторые флегмоны имеют специфические названия: паранефрит - воспаление околопочечной клетчатки, парапроктит - воспаление околопрямокишечной клетчатки, медиастенит – воспаление клетчатки средостения.
Возбудитель - чаще граммположительные и грамотрицательные кокки, но могут вызвать и другие микроорганизмы, которые проникают в клетчатку через случайные повреждения кожи, слизистых оболочек или гематогенным путем.
Флегмона - самостоятельное заболевание, но может быть осложнением различных гнойных процессов (карбункула, абсцесса, рожистого воспаления, остеомиелита, сепсиса и др.)
По характеру экссудата различают гнойную, гнойно-геморрагическую и гнилостную формы флегмоны.
В особую группу выделяют постинъекционные флегмоны. В последнее время широкое распространение получили такие флегмоны у наркоманов. Особенно опасны такие флегмоны при попытках введения препаратов в глубокие вены (плечевую, например). В таких случаях процесс часто осложняется аррозивным кровотечением.
Клинические признаки.
Начинается заболевание разлитым болезненным уплотнением, отеком тканей и покраснением кожи. У больного повышается температура до 40оС, появляется головная боль, лихорадка. Процесс быстро прогрессирует, захватывающие большие участки клетчатки, сопровождается тяжелой интоксикацией.
Впоследствии, за счет гнойного расплавления и некроза тканей возникает флуктуация.
Труднее диагностировать глубокие флегмоны. Местные признаки выражены менее отчетливо. Наблюдаются характерные симптомы, связанные с поражением близлежащих внутренних органов.
Клинически течение флегмоны редко бывает благоприятным. Процесс быстро прогрессирует, захватывая обширные участки клетчатки, сопровождается тяжелой интоксикацией. Отмечается высокий лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево.
Рожа (рожистое воспаление) - это острое прогрессирующее воспаление кожи или слизистых оболочек с вовлечением в процесс лимфатических сосудов.
Возбудитель – β-гемолитический стрептококк группы А.
Входные ворота - любые повреждения кожи.
Инфекция может передаваться:
- контактно от одного больного к другому, через руки медицинского персонала, инструментарий, материал. Онако, рожа малоконтагиозна, СЭС не регистрирует ее как инфекционное заболевание;
- лимфогенным или гематогенным путем из гнойного источника, существующего в организме.
Патогенез
Заболевание начинается с внедрения в кожу стрепрококков.
Локализация: чаще - на нижних конечностях, в области головы, лица.
Клинические признаки
Острое начало, сопровождающееся повышением температуры до 39-400С, лихорадкой, слабостью. Одновременно оказывается отечность кожи, покраснение с четкими границами (эритематозная форма). Воспалительные изменения кожи при этом заболевании сравнивают с «языками пламени», «географической картой».
Иногда на пораженном участке появляются различной величины пузыри, содержащие серозный экссудат (буллезная форма). При наличии геморрагического содержимого - геморрагическая форма. При нагноении пузырей возникает пустулезная форма. При распространении процесса на подкожную жировую клетчатку - флегмонозная форма, при развитии некроза кожи - некротическая форма.
Возможны рецидивы заболевания. Повторное воспаление нижних конечностей вызывают облитерации стенок лимфатических сосудов, что приводит к нарушению лимфооттока и развития слоновости (лимфостаза).