Дифференциальная диагностика ТЭЛА, сердечной и бронхиальной астмы

Государственный медицинский университет г.Семей

Кафедра: Внутренних болезней и интернатуры

Дисциплина: терапия

Сценарий симуляции клинического случая

«Сердечная недостаточность с отеком легких, неотложная помощь»

Составитель: к.м.н. Жукушева Ш.Т.

Г.Семей

Г.

 

Обсуждено на заседании кафедры

Протокол № ________ от ____________ 20 ____ г.

 

 

Согласовано Утверждено

Начальник УКЦ Зав.кафедрой

к.м.н. Смаилова Ж.К. профессор Каражанова Л.К.

 

_____________________ __________________

Сценарий клинического случая

«Сердечная недостаточность с отеком легких, неотложная помощь»

Общие сведения

Название случая: «Сердечная недостаточность с отеком легких, неотложная помощь»

Название манекена: Робот-симулятор iSTAN

Разработчик сценария: ассистент кафедры внутренних болезней и интернатуры

к.м.н. Жукушева Ш.Т.

Целевая аудитория

Врачи-интерны терапевты, ВОП

Студенты 5 курса ОМФ и 6 курса лечебного факультета

Резиденты-терапевты, ВОП.

Образовательные цели:

• Основные:

1.Знание факторов риска, показаний для госпитализации

2.Диагностика Сердечной недостаточности, отека легких

3.Понимание необходимости быстрой постановки диагноза.

4.Оказание первой медицинской помощи.

5.Интерпретация лабораторно-инструментальных данных.

 

• Вторичные:

1.Понимание необходимости мониторинга состояния больного

2.Обсуждение тактики лечения

3. Навыки эффективной командной работы

 

• Критические действия:

1. Основной обзор (определение симптомов заболеваний сердечно сосудистой системы осложненной сердечной недостаточности с отеком легких, оценка состояния и соответствующая тактика)

2. Начальные диагностические исследования (физикальный осмотр, осмотр системы дыхания и кровообращения: пальпация, перкуссия, аускультация; измерения АД, назначения лабораторных и инструментальных обследований - ЭКГ)

3. Подтверждение/обоснование диагноза и начало действий по оказанию помощи

4. Непрерывная оценка и регулирование методов лечения (мониторинг состояния больного, динамическая оценка лабораторно-инструментальных данных данных, коррекция медикаментозной терапии)

5. Организовать дальнейшую тактику ведения больного

 

Окружающая обстановка:

• Необходимое оборудование:
• Необходимое оборудование:

Сердечной недостаточность с отеком легких моделируется на симуляторе.

Дыхательные пути: кислород, назальный катетер

• Оборудование: внешний кардиостимулятор, кардиомонитор и дефибриллятор
• Расходный материал для в/в вливаний: в/в катетеры, стерильная вода 500 мл (с наклейкой 0,9% раствор натрий хлора)
• ЭКГ-аппарат.
• Лекарства и каталка
• Распечатанные результаты анализов
• Бланк отчета и другие необходимые для заполнения формы

 

Дополнительно: «Пациент» - Робот-симулятор iSTAN выглядит как больной человек, соответствующими жалобами и положением постельного режима. Можно использовать аппараты для неотложной помощи. В данном сценарии участвуют врач СМП, фельдшер, пациент-больной и сестра пациента.

Актеры: привлекаются студенты, резиденты, все желающие.

Роли в сценарии:

- больной

- врач скорой помощи

- фельдшер

находят оборудование, делают обследования, инъекции, берут заключение лаборатории, согласно просьбе участников.

 

Описание случая:

(прилагается в виде таблицы, см ниже)

 

 

• Точки разветвления сценария:

1. Если лечение будет начато правильно, то ликвидируется болевой синдром, стабилизируется состояние.

2. Если действия студентов не соответствуют протоколам лечения, то преподаватель может предложить им начать сначала.

4. Если студенты выполняют мероприятия хорошо, мы можем добавить дальнейшее осложнение, требуя дальнейшей диагностики и лечения.

 

Действия оператора:

• Студенты должны провести необходимое обследование, дополнительная информация (результаты БХАК, рентген - снимки и результаты анализов) может быть выдана только тогда, когда курсант ее запросит, но не ранее.

Действия преподавателя:

• Студенты должны знать о целях и ожидаемых результатах моделирования перед началом занятий: выразите словами мысли и цели ясно; можете наблюдать за действиями студентов в операторской. По ходу занятия можно корректировать и регулировать сценарий.

• Если лечение будет несоответствующим, то состояние пациента остается прежним.

• болевой синдром в суставах и состояние пациентки запрограммированы в сценарии.

 

План опроса:

• Очень важно после выполнения сценария провести обсуждение выполненной работы, объяснить ошибки. Во время выполнения сценария можно вести видеозапись, которую можно использовать в обсуждении.

• Время опроса может быть коротким (10 минут).
• Будет идеально, если студенты начинают собственный анализ своих способностей.
• Нужно сделать обзор действий каждого участника в фактическом сценарии, поведениях и проблемах работы команды. Акцентировать внимание на целях сценария.
• Обсудить тактику назначения и лечения, возможные ошибки и последствия неправильных действий участников симуляции.

 

Литература:

1. Кардиология. Национальное руководство. М.: 2007

2. Клинические рекомендации. Кардиология. Под ред Беленкова Ю.М., Оганова Р.Ф. М., 2007

3. Клинические рекомендации. Стандарты ведения больных. Под ред. А.А.Баранова. М.: 2007.

4. Руководство по клиническому обследованию больного. М.: 2007

5. Руководство по лабораторным методам диагностики. М.: 2007

6. Руководство по рациональному использованию лекарственных средств (формуляр). М.: 2007

7. PDF created with pdfFactory Pro trial version www.pdffactory.com

8. Горбачев В.В. Клиническая кардиология. Руководство для врачей. Минск, 2007

9. Дифференциальная диагностика внутренних болезней. Учебное пособие. Под ред. В.В. Щекотова, Ростов-н/Д. 2007

10. Интерстициальные болезни легких. Н.А. Мухин.Литтерра,2007,432 с.

11. Руксин В.В. Неотложная кардиология. СПб. «ГЭОТАР-Медиа», 2007, 512 с.

12. Руководство для врачей скорой медицинской помощи. 3 издание. В.А. Михайлович, А.Г. Мирошниченко. 2001 год. г.Москва. С.550

13. Учебник под ред. Рябова С.И. «Внутренние болезни», 2006

14. Мурашко В.В. «Электрокардиография», 1987, 1991

Оценочный лист

Оценка проводится в зависимости от образовательных целей симуляции:

(Приложить алгоритмы действий)

Образовательные цели:

• Основные:

1.Знание факторов риска, показаний для исследований и назначений.

2.Диагностика ревматоидного артрита.

3.Понимание правильной постановки диагноза.

4.Оказание первой медицинской помощи.

5.Интерпретация лабораторно-инструментальных данных.

• Вторичные:

1.Понимание необходимости мониторинга состояния больного.

2.Обсуждение тактики исследования и лечения

3. Навыки эффективной командной работы

Кардиогенный отек легких — острое нарушение кровообращения с избыточной транссудацией жидкости в легких вследствие нарушения насосной функции сердца.

Диагностика.

Жалобы на ощущение нехватки воздуха, удушье, которые уси­ливаются в положении лежа и вынуждают больного садиться. Объективно могут определяться цианоз, альтернация пульса, акцент II тона над легочной артерией, III тон, пресистолический или протодиастолический ритм галопа. Возможно раз­витие компенсаторной артериальной гипертензии. Дыхание сначала становится жестким, бронхиальным, появляются сухие рассеянные, затем свистящие хрипы, кашель (интерстициальный отек легких). При возникновении альвеолярного оте­ка легких появляются влажные мелко- и среднепузырчатые хрипы сначала в ниж­них отделах, затем над всей поверхностью легких, позже — крупнопузырчатые хрипы, слышные на расстоянии, дыхание становится клокочущим. Отделяется обильная пенистая, иногда с розовым оттенком, мокрота.

При диагностике сер­дечной астмы учитывают возраст больного, данные анамнеза и осмотра (наличие заболеваний сердца, хронической сердечной недостаточности).

 

Дифференциальная диагностика ТЭЛА, сердечной и бронхиальной астмы

Признак	ТЭЛА	Сердечная астма	Бронхиальная астма
Анамнез	Тромбофлебит, длительная им­мобилизация, хирургическое вмешательство	Заболевания сердца, гипертоническая бо­лезнь, хроническая сердечная недоста­точность	Заболевания легких, астматический бронхит
Внешний вид	Может быть рез­кий цианоз кожи верхней полови­ны тела	Акроцианоз, гипер­гидратация тканей	Разлитой цианоз, гипогидратация тканей
Кисти и стопы	Холодные	Чаще холодные	Теплые
Положение в постели	Сидя или лежа	Только сидя	Сидя или стоя с упором на руки
Характер одышки	Инспираторная, "не надышаться"	Инспираторная, "не надышаться"	Экспираторная, "не выдохнуть"
Аускультативная картина	Акцент и расщеп­ление II тона над легочной артерией	Влажные хрипы	Сухие свистящие хрипы, выдох удлинен
Мокрота	В поздние сроки, изредка с кровью	Обильная, пенистая. Отходит при ухудше­нии состояния	Скудная, стекло­видная. Отходит при улучшении состояния
Артериальное давление	Раннее снижение, вплоть до шока	Может быть повышено	Часто повышено
Применение нитроглицерина	Противопоказано	Явно улучшает состояние	Не изменяет состояние