ФОРМА
ЗАЯВЛЕНИЯ О ПРИСВОЕНИИ ОБЪЕКТУ АДРЕСАЦИИ АДРЕСА
ИЛИ АННУЛИРОВАНИИ ЕГО АДРЕСА
| Лист N ___ | Всего листов ___ | ||||||||||
| Заявление | Заявление принято регистрационный номер _______________ количество листов заявления ___________ количество прилагаемых документов ____, в том числе оригиналов ___, копий ____, количество листов в оригиналах ____, копиях ____ ФИО должностного лица ________________ подпись должностного лица ____________ | ||||||||||
| В администрацию мальковского мо ---------------------------------------- (наименование органа местного самоуправления, органа ______________________________ государственной власти субъекта Российской Федерации - городов федерального значения или органа местного самоуправления внутригородского муниципального образования города федерального значения, уполномоченного законом субъекта Российской Федерации на присвоение объектам адресации адресов) | |||||||||||
| дата "__" ____________ ____ г. | |||||||||||
| 3.1 | Прошу в отношении объекта адресации: | ||||||||||
| Вид: | |||||||||||
| ü | Земельный участок (ставим галочку слева в квадратике) | ü | Сооружение | Объект незавершенного строительства | |||||||
| ü | |||||||||||
| Здание (если есть дом-ставим галочку слева в квадратике) | Помещение | ||||||||||
| 3.2 | Присвоить адрес | ||||||||||
| В связи с: | |||||||||||
| Образованием земельного участка(ов) из земель, находящихся в государственной или муниципальной собственности | |||||||||||
| Количество образуемых земельных участков | |||||||||||
| Дополнительная информация: | |||||||||||
| Образованием земельного участка(ов) путем раздела земельного участка | |||||||||||
| Количество образуемых земельных участков | |||||||||||
| Кадастровый номер земельного участка, раздел которого осуществляется | Адрес земельного участка, раздел которого осуществляется | ||||||||||
| Образованием земельного участка путем объединения земельных участков | |||||||||||
| Количество объединяемых земельных участков | |||||||||||
| Кадастровый номер объединяемого земельного участка <1> | Адрес объединяемого земельного участка <1> | ||||||||||
|
|
| Лист N ___ | Всего листов ___ | ||||
| Образованием земельного участка(ов) путем выдела из земельного участка | |||||
| Количество образуемых земельных участков (за исключением земельного участка, из которого осуществляется выдел) | |||||
| Кадастровый номер земельного участка, из которого осуществляется выдел | Адрес земельного участка, из которого осуществляется выдел | ||||
| Образованием земельного участка(ов) путем перераспределения земельных участков | |||||
| Количество образуемых земельных участков | Количество земельных участков, которые перераспределяются | ||||
| Кадастровый номер земельного участка, который перераспределяется <2> | Адрес земельного участка, который перераспределяется <2> | ||||
| Строительством, реконструкцией здания, сооружения | |||||
| Наименование объекта строительства (реконструкции) в соответствии с проектной документацией | Индивидуального жилого дома | ||||
| Кадастровый номер земельного участка, на котором осуществляется строительство (реконструкция) | Адрес земельного участка, на котором осуществляется строительство (реконструкция) | ||||
| 72:17:120600?:??? | Тюменский район мальковское мо 13,5-15км а/д тюмень-криводанова уч.№ 100 (т.е. адрес из свидетельства на земельный участок) | ||||
| Подготовкой в отношении следующего объекта адресации документов, необходимых для осуществления государственного кадастрового учета указанного объекта адресации, в случае, если в соответствии с Градостроительным кодексом Российской Федерации, законодательством субъектов Российской Федерации о градостроительной деятельности для его строительства, реконструкции выдача разрешения на строительство не требуется | |||||
| Тип здания, сооружения, объекта незавершенного строительства | |||||
| Наименование объекта строительства (реконструкции) (при наличии проектной документации указывается в соответствии с проектной документацией) | |||||
| Кадастровый номер земельного участка, на котором осуществляется строительство (реконструкция) | Адрес земельного участка, на котором осуществляется строительство (реконструкция) | ||||
| Переводом жилого помещения в нежилое помещение и нежилого помещения в жилое помещение | |||||
| Кадастровый номер помещения | Адрес помещения | ||||
|
|
| Лист N ___ | Всего листов ___ | |||||||||||
| Образованием помещения(ий) в здании, сооружении путем раздела здания, сооружения | ||||||||||||
| Образование жилого помещения | Количество образуемых помещений | |||||||||||
| Образование нежилого помещения | Количество образуемых помещений | |||||||||||
| Кадастровый номер здания, сооружения | Адрес здания, сооружения | |||||||||||
| Дополнительная информация: | ||||||||||||
| Образованием помещения(ий) в здании, сооружении путем раздела помещения | ||||||||||||
| Назначение помещения (жилое (нежилое) помещение) <3> | Вид помещения <3> | Количество помещений <3> | ||||||||||
| Кадастровый номер помещения, раздел которого осуществляется | Адрес помещения, раздел которого осуществляется | |||||||||||
| Дополнительная информация: | ||||||||||||
| Образованием помещения в здании, сооружении путем объединения помещений в здании, сооружении | ||||||||||||
| Образование жилого помещения | Образование нежилого помещения | |||||||||||
| Количество объединяемых помещений | ||||||||||||
| Кадастровый номер объединяемого помещения <4> | Адрес объединяемого помещения <4> | |||||||||||
| Дополнительная информация: | ||||||||||||
| Образованием помещения в здании, сооружении путем переустройства и (или) перепланировки мест общего пользования | ||||||||||||
| Образование жилого помещения | Образование нежилого помещения | |||||||||||
| Количество образуемых помещений | ||||||||||||
| Кадастровый номер здания, сооружения | Адрес здания, сооружения | |||||||||||
| Дополнительная информация: | ||||||||||||
|
|
| Лист N ___ | Всего листов ___ | ||||
| 3.3 | Аннулировать адрес объекта адресации: | ||||
| Наименование страны | |||||
| Наименование субъекта Российской Федерации | |||||
| Наименование муниципального района, городского округа или внутригородской территории (для городов федерального значения) в составе субъекта Российской Федерации | |||||
| Наименование поселения | |||||
| Наименование внутригородского района городского округа | |||||
| Наименование населенного пункта | |||||
| Наименование элемента планировочной структуры | |||||
| Наименование элемента улично-дорожной сети | |||||
| Номер земельного участка | |||||
| Тип и номер здания, сооружения или объекта незавершенного строительства | |||||
| Тип и номер помещения, расположенного в здании или сооружении | |||||
| Тип и номер помещения в пределах квартиры (в отношении коммунальных квартир) | |||||
| Дополнительная информация: | |||||
| В связи с: | |||||
| Прекращением существования объекта адресации | |||||
| Отказом в осуществлении кадастрового учета объекта адресации по основаниям, указанным в пунктах 1 и 3 части 2 статьи 27 Федерального закона от 24 июля 2007 года N 221-ФЗ "О государственном кадастре недвижимости" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2007, N 31, ст. 4017; 2008, N 30, ст. 3597; 2009, N 52, ст. 6410; 2011, N 1, ст. 47; N 49, ст. 7061; N 50, ст. 7365; 2012, N 31, ст. 4322; 2013, N 30, ст. 4083; официальный интернет-портал правовой информации www.pravo.gov.ru, 23 декабря 2014 г.) | |||||
| Присвоением объекту адресации нового адреса | |||||
| Дополнительная информация: | |||||
| Лист N ___ | Всего листов ___ | |||||||||||||
| Собственник объекта адресации или лицо, обладающее иным вещным правом на объект адресации | ||||||||||||||
| физическое лицо: | ||||||||||||||
| фамилия: | имя (полностью): | отчество (полностью) (при наличии): | ИНН (при наличии): | |||||||||||
| иванов | иван | иванович | ||||||||||||
| документ, удостоверяющий личность: | вид: | серия: | номер: | |||||||||||
| паспорт | ||||||||||||||
| дата выдачи: | кем выдан: | |||||||||||||
| "_00_" 01. 2001 г. | УВД тюменского района тюменской области | |||||||||||||
| почтовый адрес: | телефон для связи: | адрес электронной почты (при наличии): | ||||||||||||
| Тюмень ул. Широтная д.100 корп 1000 кв.100 | При наличии и при желании | |||||||||||||
| юридическое лицо, в том числе орган государственной власти, иной государственный орган, орган местного самоуправления: | ||||||||||||||
| полное наименование: | ||||||||||||||
| ИНН (для российского юридического лица): | КПП (для российского юридического лица): | |||||||||||||
| страна регистрации (инкорпорации) (для иностранного юридического лица): | дата регистрации (для иностранного юридического лица): | номер регистрации (для иностранного юридического лица): | ||||||||||||
| "__" ________ ____ г. | ||||||||||||||
| почтовый адрес: | телефон для связи: | адрес электронной почты (при наличии): | ||||||||||||
| Вещное право на объект адресации: | ||||||||||||||
| ü | право собственности | |||||||||||||
| право хозяйственного ведения имуществом на объект адресации | ||||||||||||||
| право оперативного управления имуществом на объект адресации | ||||||||||||||
| право пожизненно наследуемого владения земельным участком | ||||||||||||||
| право постоянного (бессрочного) пользования земельным участком | ||||||||||||||
| Способ получения документов (в том числе решения о присвоении объекту адресации адреса или аннулировании его адреса, оригиналов ранее представленных документов, решения об отказе в присвоении (аннулировании) объекту адресации адреса): | ||||||||||||||
| Лично (ставим галочку, если будете сами получать) | В многофункциональном центре | |||||||||||||
| Почтовым отправлением по адресу: | (укажите адрес, если желаете письмом получить) | |||||||||||||
| В личном кабинете Единого портала государственных и муниципальных услуг, региональных порталов государственных и муниципальных услуг | ||||||||||||||
| В личном кабинете федеральной информационной адресной системы | ||||||||||||||
| На адрес электронной почты (для сообщения о получении заявления и документов) | ||||||||||||||
| Расписку в получении документов прошу: | ||||||||||||||
| Выдать лично (ставим галочук слева) | Расписка получена: ___ иванов ______________________________ (подпись заявителя) | |||||||||||||
| Направить почтовым отправлением по адресу: | ||||||||||||||
| Не направлять | ||||||||||||||
| Лист N ___ | Всего листов ___ | |||||||||||
| Заявитель: | ||||||||||||
| Собственник объекта адресации или лицо, обладающее иным вещным правом на объект адресации | ||||||||||||
| Представитель собственника объекта адресации или лица, обладающего иным вещным правом на объект адресации | ||||||||||||
| физическое лицо: | ||||||||||||
| фамилия: | имя (полностью): | отчество (полностью) (при наличии): | ИНН (при наличии): | |||||||||
| документ, удостоверяющий личность: | вид: | серия: | номер: | |||||||||
| дата выдачи: | кем выдан: | |||||||||||
| "__" ______ ____ г. | ||||||||||||
| почтовый адрес: | телефон для связи: | адрес электронной почты (при наличии): | ||||||||||
| наименование и реквизиты документа, подтверждающего полномочия представителя: | ||||||||||||
| юридическое лицо, в том числе орган государственной власти, иной государственный орган, орган местного самоуправления: | ||||||||||||
| полное наименование: | ||||||||||||
| КПП (для российского юридического лица): | ИНН (для российского юридического лица): | |||||||||||
| страна регистрации (инкорпорации) (для иностранного юридического лица): | дата регистрации (для иностранного юридического лица): | номер регистрации (для иностранного юридического лица): | ||||||||||
| "__" _________ ____ г. | ||||||||||||
| почтовый адрес: | телефон для связи: | адрес электронной почты (при наличии): | ||||||||||
| наименование и реквизиты документа, подтверждающего полномочия представителя: | ||||||||||||
| Документы, прилагаемые к заявлению: | ||||||||||||
| Свидетельство о государственной регистрации права 72НК № 000000 от 01.01.2001г (на землю) | ||||||||||||
| Оригинал в количестве ___ экз., на ___ л. | Копия в количестве _1__ экз., на __1__ л. | |||||||||||
| Свидетельство о государственной регистрации права 72НК № 000000 (на дом, если есть дом) | ||||||||||||
| Оригинал в количестве ___ экз., на ___ л. | Копия в количестве ___1_ экз., на __1л. | |||||||||||
| Кадастровый паспорт (на землю) № 0000000/000 от 01.01.2001г | ||||||||||||
| Кадастровый паспорт (на дом, если дом уже есть) № 0000000/000 от 01.01.2001г | ||||||||||||
| Оригинал в количестве ___ экз., на ___ л. | Копия в количестве _2__ экз., на _2__ л. | |||||||||||
| Примечание: | ||||||||||||
| Лист N ___ | Всего листов ___ | |||
| Подтверждаю свое согласие, а также согласие представляемого мною лица на обработку персональных данных (сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение персональных данных, а также иные действия, необходимые для обработки персональных данных в рамках предоставления органами, осуществляющими присвоение, изменение и аннулирование адресов, в соответствии с законодательством Российской Федерации), в том числе в автоматизированном режиме, включая принятие решений на их основе органом, осуществляющим присвоение, изменение и аннулирование адресов, в целях предоставления государственной услуги. | ||||
| Настоящим также подтверждаю, что: сведения, указанные в настоящем заявлении, на дату представления заявления достоверны; представленные правоустанавливающий(ие) документ(ы) и иные документы и содержащиеся в них сведения соответствуют установленным законодательством Российской Федерации требованиям. | ||||
| Подпись иванов | Дата | |||
| _________________ (подпись) | иванов и.и. _____________________ (инициалы, фамилия) | "_01_" 01. 2001г. | ||
| Отметка специалиста, принявшего заявление и приложенные к нему документы: | ||||
--------------------------------
<1> Строка дублируется для каждого объединенного земельного участка.
<2> Строка дублируется для каждого перераспределенного земельного участка.
<3> Строка дублируется для каждого разделенного помещения.
<4> Строка дублируется для каждого объединенного помещения.
Примечание.
Заявление о присвоении объекту адресации адреса или аннулировании его адреса (далее - заявление) на бумажном носителе оформляется на стандартных листах формата A4. На каждом листе указывается его порядковый номер. Нумерация листов осуществляется по порядку в пределах всего документа арабскими цифрами. На каждом листе также указывается общее количество листов, содержащихся в заявлении.
Если заявление заполняется заявителем самостоятельно на бумажном носителе, напротив выбранных сведений в специально отведенной графе проставляется знак: "V"
| ( | V | ). |
При оформлении заявления на бумажном носителе заявителем или по его просьбе специалистом органа местного самоуправления, органа государственной власти субъекта Российской Федерации - города федерального значения или органа местного самоуправления внутригородского муниципального образования города федерального значения, уполномоченного законом указанного субъекта Российской Федерации на присвоение объектам адресации адресов, с использованием компьютерной техники могут быть заполнены строки (элементы реквизита), имеющие отношение к конкретному заявлению. В этом случае строки, не подлежащие заполнению, из формы заявления исключаются.