ИЛИ АННУЛИРОВАНИИ ЕГО АДРЕСА




ФОРМА

ЗАЯВЛЕНИЯ О ПРИСВОЕНИИ ОБЪЕКТУ АДРЕСАЦИИ АДРЕСА

ИЛИ АННУЛИРОВАНИИ ЕГО АДРЕСА

 

  Лист N ___ Всего листов ___  
   
  Заявление   Заявление принято регистрационный номер _______________ количество листов заявления ___________ количество прилагаемых документов ____, в том числе оригиналов ___, копий ____, количество листов в оригиналах ____, копиях ____ ФИО должностного лица ________________ подпись должностного лица ____________  
В администрацию мальковского мо ---------------------------------------- (наименование органа местного самоуправления, органа ______________________________ государственной власти субъекта Российской Федерации - городов федерального значения или органа местного самоуправления внутригородского муниципального образования города федерального значения, уполномоченного законом субъекта Российской Федерации на присвоение объектам адресации адресов)  
дата "__" ____________ ____ г.  
3.1 Прошу в отношении объекта адресации:  
Вид:  
ü Земельный участок (ставим галочку слева в квадратике) ü Сооружение   Объект незавершенного строительства  
    ü    
  Здание (если есть дом-ставим галочку слева в квадратике)   Помещение  
         
3.2 Присвоить адрес  
В связи с:  
  Образованием земельного участка(ов) из земель, находящихся в государственной или муниципальной собственности  
Количество образуемых земельных участков    
Дополнительная информация:    
   
   
Образованием земельного участка(ов) путем раздела земельного участка  
Количество образуемых земельных участков    
Кадастровый номер земельного участка, раздел которого осуществляется Адрес земельного участка, раздел которого осуществляется  
     
   
  Образованием земельного участка путем объединения земельных участков  
Количество объединяемых земельных участков    
Кадастровый номер объединяемого земельного участка <1> Адрес объединяемого земельного участка <1>  
     
   
                       

 

  Лист N ___ Всего листов ___
 
    Образованием земельного участка(ов) путем выдела из земельного участка
Количество образуемых земельных участков (за исключением земельного участка, из которого осуществляется выдел)  
Кадастровый номер земельного участка, из которого осуществляется выдел Адрес земельного участка, из которого осуществляется выдел
   
 
  Образованием земельного участка(ов) путем перераспределения земельных участков
Количество образуемых земельных участков Количество земельных участков, которые перераспределяются
   
Кадастровый номер земельного участка, который перераспределяется <2> Адрес земельного участка, который перераспределяется <2>
   
 
  Строительством, реконструкцией здания, сооружения
Наименование объекта строительства (реконструкции) в соответствии с проектной документацией Индивидуального жилого дома
Кадастровый номер земельного участка, на котором осуществляется строительство (реконструкция) Адрес земельного участка, на котором осуществляется строительство (реконструкция)
72:17:120600?:??? Тюменский район мальковское мо 13,5-15км а/д тюмень-криводанова уч.№ 100 (т.е. адрес из свидетельства на земельный участок)
 
  Подготовкой в отношении следующего объекта адресации документов, необходимых для осуществления государственного кадастрового учета указанного объекта адресации, в случае, если в соответствии с Градостроительным кодексом Российской Федерации, законодательством субъектов Российской Федерации о градостроительной деятельности для его строительства, реконструкции выдача разрешения на строительство не требуется
Тип здания, сооружения, объекта незавершенного строительства  
Наименование объекта строительства (реконструкции) (при наличии проектной документации указывается в соответствии с проектной документацией)  
Кадастровый номер земельного участка, на котором осуществляется строительство (реконструкция) Адрес земельного участка, на котором осуществляется строительство (реконструкция)
   
 
  Переводом жилого помещения в нежилое помещение и нежилого помещения в жилое помещение
Кадастровый номер помещения Адрес помещения
   
   
           

 

  Лист N ___ Всего листов ___
 
    Образованием помещения(ий) в здании, сооружении путем раздела здания, сооружения
    Образование жилого помещения Количество образуемых помещений  
  Образование нежилого помещения Количество образуемых помещений  
Кадастровый номер здания, сооружения Адрес здания, сооружения
   
   
Дополнительная информация:  
   
   
  Образованием помещения(ий) в здании, сооружении путем раздела помещения
Назначение помещения (жилое (нежилое) помещение) <3> Вид помещения <3> Количество помещений <3>
     
Кадастровый номер помещения, раздел которого осуществляется Адрес помещения, раздел которого осуществляется
   
   
Дополнительная информация:  
   
   
  Образованием помещения в здании, сооружении путем объединения помещений в здании, сооружении
    Образование жилого помещения   Образование нежилого помещения
Количество объединяемых помещений  
Кадастровый номер объединяемого помещения <4> Адрес объединяемого помещения <4>
   
   
Дополнительная информация:  
   
   
  Образованием помещения в здании, сооружении путем переустройства и (или) перепланировки мест общего пользования
    Образование жилого помещения   Образование нежилого помещения
Количество образуемых помещений  
Кадастровый номер здания, сооружения Адрес здания, сооружения
   
   
Дополнительная информация:  
   
     
                         

 

  Лист N ___ Всего листов ___
     
3.3 Аннулировать адрес объекта адресации:
Наименование страны  
Наименование субъекта Российской Федерации  
Наименование муниципального района, городского округа или внутригородской территории (для городов федерального значения) в составе субъекта Российской Федерации  
Наименование поселения  
Наименование внутригородского района городского округа  
Наименование населенного пункта  
Наименование элемента планировочной структуры  
Наименование элемента улично-дорожной сети  
Номер земельного участка  
Тип и номер здания, сооружения или объекта незавершенного строительства  
Тип и номер помещения, расположенного в здании или сооружении  
Тип и номер помещения в пределах квартиры (в отношении коммунальных квартир)  
Дополнительная информация:  
 
 
В связи с:
  Прекращением существования объекта адресации
Отказом в осуществлении кадастрового учета объекта адресации по основаниям, указанным в пунктах 1 и 3 части 2 статьи 27 Федерального закона от 24 июля 2007 года N 221-ФЗ "О государственном кадастре недвижимости" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2007, N 31, ст. 4017; 2008, N 30, ст. 3597; 2009, N 52, ст. 6410; 2011, N 1, ст. 47; N 49, ст. 7061; N 50, ст. 7365; 2012, N 31, ст. 4322; 2013, N 30, ст. 4083; официальный интернет-портал правовой информации www.pravo.gov.ru, 23 декабря 2014 г.)
Присвоением объекту адресации нового адреса
Дополнительная информация:  
 
 
           

 

  Лист N ___ Всего листов ___
 
  Собственник объекта адресации или лицо, обладающее иным вещным правом на объект адресации
    физическое лицо:
      фамилия: имя (полностью): отчество (полностью) (при наличии): ИНН (при наличии):
иванов иван иванович  
документ, удостоверяющий личность: вид: серия: номер:
паспорт    
дата выдачи: кем выдан:
"_00_" 01. 2001 г. УВД тюменского района тюменской области
 
почтовый адрес: телефон для связи: адрес электронной почты (при наличии):
Тюмень ул. Широтная д.100 корп 1000 кв.100   При наличии и при желании
 
  юридическое лицо, в том числе орган государственной власти, иной государственный орган, орган местного самоуправления:
      полное наименование:  
 
ИНН (для российского юридического лица): КПП (для российского юридического лица):
   
страна регистрации (инкорпорации) (для иностранного юридического лица): дата регистрации (для иностранного юридического лица): номер регистрации (для иностранного юридического лица):
  "__" ________ ____ г.  
 
почтовый адрес: телефон для связи: адрес электронной почты (при наличии):
     
 
  Вещное право на объект адресации:
      ü право собственности
        право хозяйственного ведения имуществом на объект адресации
        право оперативного управления имуществом на объект адресации
        право пожизненно наследуемого владения земельным участком
        право постоянного (бессрочного) пользования земельным участком
  Способ получения документов (в том числе решения о присвоении объекту адресации адреса или аннулировании его адреса, оригиналов ранее представленных документов, решения об отказе в присвоении (аннулировании) объекту адресации адреса):
  Лично (ставим галочку, если будете сами получать)   В многофункциональном центре
    Почтовым отправлением по адресу: (укажите адрес, если желаете письмом получить)
 
    В личном кабинете Единого портала государственных и муниципальных услуг, региональных порталов государственных и муниципальных услуг
    В личном кабинете федеральной информационной адресной системы
    На адрес электронной почты (для сообщения о получении заявления и документов)  
 
  Расписку в получении документов прошу:
  Выдать лично (ставим галочук слева) Расписка получена: ___ иванов ______________________________ (подпись заявителя)
    Направить почтовым отправлением по адресу:  
 
  Не направлять
                             

 

  Лист N ___ Всего листов ___
 
  Заявитель:
  Собственник объекта адресации или лицо, обладающее иным вещным правом на объект адресации
    Представитель собственника объекта адресации или лица, обладающего иным вещным правом на объект адресации
      физическое лицо:
фамилия: имя (полностью): отчество (полностью) (при наличии): ИНН (при наличии):
       
документ, удостоверяющий личность: вид: серия: номер:
     
дата выдачи: кем выдан:
"__" ______ ____ г.  
 
почтовый адрес: телефон для связи: адрес электронной почты (при наличии):
     
 
наименование и реквизиты документа, подтверждающего полномочия представителя:
 
 
юридическое лицо, в том числе орган государственной власти, иной государственный орган, орган местного самоуправления:
полное наименование:  
 
КПП (для российского юридического лица): ИНН (для российского юридического лица):
   
страна регистрации (инкорпорации) (для иностранного юридического лица): дата регистрации (для иностранного юридического лица): номер регистрации (для иностранного юридического лица):
  "__" _________ ____ г.  
 
почтовый адрес: телефон для связи: адрес электронной почты (при наличии):
     
 
наименование и реквизиты документа, подтверждающего полномочия представителя:
 
 
  Документы, прилагаемые к заявлению:
Свидетельство о государственной регистрации права 72НК № 000000 от 01.01.2001г (на землю)
 
 
Оригинал в количестве ___ экз., на ___ л. Копия в количестве _1__ экз., на __1__ л.
Свидетельство о государственной регистрации права 72НК № 000000 (на дом, если есть дом)
 
 
Оригинал в количестве ___ экз., на ___ л. Копия в количестве ___1_ экз., на __1л.
Кадастровый паспорт (на землю) № 0000000/000 от 01.01.2001г
Кадастровый паспорт (на дом, если дом уже есть) № 0000000/000 от 01.01.2001г
 
Оригинал в количестве ___ экз., на ___ л. Копия в количестве _2__ экз., на _2__ л.
  Примечание:
 
 
 
 
 
                         

 

  Лист N ___ Всего листов ___
     
  Подтверждаю свое согласие, а также согласие представляемого мною лица на обработку персональных данных (сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение персональных данных, а также иные действия, необходимые для обработки персональных данных в рамках предоставления органами, осуществляющими присвоение, изменение и аннулирование адресов, в соответствии с законодательством Российской Федерации), в том числе в автоматизированном режиме, включая принятие решений на их основе органом, осуществляющим присвоение, изменение и аннулирование адресов, в целях предоставления государственной услуги.
  Настоящим также подтверждаю, что: сведения, указанные в настоящем заявлении, на дату представления заявления достоверны; представленные правоустанавливающий(ие) документ(ы) и иные документы и содержащиеся в них сведения соответствуют установленным законодательством Российской Федерации требованиям.
  Подпись иванов Дата
  _________________ (подпись) иванов и.и. _____________________ (инициалы, фамилия) "_01_" 01. 2001г.
  Отметка специалиста, принявшего заявление и приложенные к нему документы:
   
   
   
   
   
         

 

--------------------------------

<1> Строка дублируется для каждого объединенного земельного участка.

<2> Строка дублируется для каждого перераспределенного земельного участка.

<3> Строка дублируется для каждого разделенного помещения.

<4> Строка дублируется для каждого объединенного помещения.

Примечание.

Заявление о присвоении объекту адресации адреса или аннулировании его адреса (далее - заявление) на бумажном носителе оформляется на стандартных листах формата A4. На каждом листе указывается его порядковый номер. Нумерация листов осуществляется по порядку в пределах всего документа арабскими цифрами. На каждом листе также указывается общее количество листов, содержащихся в заявлении.

Если заявление заполняется заявителем самостоятельно на бумажном носителе, напротив выбранных сведений в специально отведенной графе проставляется знак: "V"

 

( V ).

При оформлении заявления на бумажном носителе заявителем или по его просьбе специалистом органа местного самоуправления, органа государственной власти субъекта Российской Федерации - города федерального значения или органа местного самоуправления внутригородского муниципального образования города федерального значения, уполномоченного законом указанного субъекта Российской Федерации на присвоение объектам адресации адресов, с использованием компьютерной техники могут быть заполнены строки (элементы реквизита), имеющие отношение к конкретному заявлению. В этом случае строки, не подлежащие заполнению, из формы заявления исключаются.



Поделиться:




Поиск по сайту

©2015-2024 poisk-ru.ru
Все права принадлежать их авторам. Данный сайт не претендует на авторства, а предоставляет бесплатное использование.
Дата создания страницы: 2016-04-27 Нарушение авторских прав и Нарушение персональных данных


Поиск по сайту: