ПРАВО НА КАЧЕСТВО ЧЕРЕЗ ПРИЗМУ ОБЯЗАННОСТЕЙ
Заместитель главного врача по организационно-методической работе
АУЗ УР «РСП МЗ УР», г.Ижевск
rspstom@mail.ru
В статье рассматриваются основные обязанности пациентов, выступающих в роли потребителей медицинских услуг. Комплаентность пациентов, добросовестность (ожидаемость) действий с их стороны влияет на качество оказываемой медицинской помощи. Исполнение пациентом своих обязанностей должно учитываться при оценке качества оказанной медицинской помощи.
Ключевые слова: ответственность, обязанности, пациент, потребитель, медицинская организация, медицинские услуги, качество медицинской помощи.
К отношениям по предоставлению гражданам медицинских услуг, оказываемых медицинскими организациями, как на платной основе, так и в рамках добровольного, либо обязательного медицинского страхования наряду с законодательством сферы здравоохранения применяется законодательство о защите прав потребителей (5).
В процессе оказания медицинской помощи права пациента как потребителя связываются с правом на безопасность (ст. 7 Законом Российской Федерации от 7 февраля 1992 года № 2300-1 "О защите прав потребителей" (далее - Закон о защите прав потребителей либо Закон)) и правом на качество (ст. 4 указанного Закона) медицинских услуг.
Федеральный закон от 21 ноября 2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее – Закон № 323-ФЗ) в п. 21 ст.2 определяет качество медицинской помощи как «совокупность характеристик, отражающих своевременность оказания медицинской помощи, правильность выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации при оказании медицинской помощи, степень достижения запланированного результата».
Качество медицинской помощи согласно ст. 10 Закона № 323-ФЗ обеспечивается различными мерами, в том числе определенным уровнем квалификации работников исполнителя, использованием порядков оказания медицинской помощи и стандартов медицинской помощи, предоставлением исполнителем определенного объема медицинской помощи в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи.
Медицинская организация несёт ответственность не только за предоставление надлежащей информации об оказываемой медицинской услуге, возможных последствиях при ее оказании, либо отказе от её получения, но и за качество и безопасность предоставляемых медицинских услуг. И, несмотря на то, что отношение к своему здоровью – личное дело каждого, низкая комплаентность (приверженность лечению) пациента имеет существенные негативные последствия для медицинской организации.
Например, в соответствии с приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования № 230 от 1 декабря 2010 г (с изменениями от 22 февраля 2017 г) "Об утверждении Порядка об организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию", приложение № 8 "Перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшение оплаты медицинской помощи), пункт 3.5:
"Нарушения при оказании медицинской помощи (в частности, дефекты лечения, преждевременная выписка), вследствие которых, при отсутствии положительной динамики в состоянии здоровья, потребовалось повторное обоснованное обращение застрахованного лица за медицинской помощью по поводу того же заболевания в течение 15 дней со дня завершения амбулаторного лечения; повторная госпитализация в течение 30 дней со дня завершения лечения в стационаре; повторный вызов скорой медицинской помощи в течение 24 часов от момента предшествующего вызова."(3)
Возможно ли, медицинской организации в одностороннем порядке обеспечить своевременность, правильность выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, достижение запланированного результата без добросовестных (ожидаемых действий) со стороны пациента - потребителя медицинской услуги?
Переход от патерналистской модели взаимоотношения врач-пациент к коллегиальной (партнерской) модели обязал врача учитывать мнение пациента по поводу предстоящего медицинского вмешательства. Оказание медицинской услуги может быть проведено с применением различных методик. После получения необходимой и достоверной информации выбор остается за пациентом. Врач, в первую очередь, должен нести ответственность за применение, исполнение технологии медицинской услуги.
Базовые обязанности любого гражданина - как заказчика, потребителя услуги в нашей стране предусмотрены Гражданским кодексом Российской Федерации (далее - ГК РФ). На пациенте лежат обязанности, без выполнения которых исполнитель просто не может оказать медицинскую услугу (так называемое встречное исполнение обязательств - ст. 328 ГК РФ). Медицинская помощь пациенту может быть оказана, за небольшим исключением, только после дачи информированного добровольного согласия гражданина или его законного представителя на медицинское вмешательство. Можно считать, что подписание информированного добровольного согласия – это обязанность пациента, однако Закон № 323-ФЗ не наделяет пациента такой обязанностью. Необходимость подписать «Информированное добровольное согласие» нередко вызывает у пациентов недоумение и даже раздражение, однако, без этого документа врач просто не имеет права оказывать медицинскую помощь. Кто понесет ответственность, если в случае отказа подписать ИДС, медицинская помощь будет оказана пациенту несвоевременно?
Еще одна обязанность пациента как потребителя – предоставить информацию, необходимую для постановки диагноза, получения сведений о перенесенных заболеваниях, аллергических реакциях и т.п. Обязанность предоставление такого рода информации происходит до начала оказания медицинской помощи и сохраняется за пациентом на протяжении всего лечения для оценки динамики развития заболевания.
Статья 36 Закона о защите прав потребителей устанавливает обязанность проинформировать потребителя о возможности наступления негативных последствий в случае выполнения работы в том виде, в каком это предполагается при заключении договора. Если исполнитель исполняет данную обязанность, то у него появляется возможность избежать ответственности за снижение качества или просрочку исполнения работы или услуги.
Данная правовая норма нашла своё отражение в п. 15 Постановления Правительства РФ от 04.10.2012 №1006 «Об утверждении Правил предоставления медицинскими организациями платных медицинских услуг».
До заключения договора исполнитель в письменной форме уведомляет потребителя (заказчика) о том, что несоблюдение указаний (рекомендаций) исполнителя (медицинского работника, предоставляющего платную медицинскую услугу), в том числе назначенного режима лечения, могут снизить качество предоставляемой платной медицинской услуги, повлечь за собой невозможность ее завершения в срок или отрицательно сказаться на состоянии здоровья потребителя.
Кроме того, отсутствие в первичной медицинской документации пациента платного приема указанного уведомления, оформленного в письменной форме и заверенного подписью пациента квалифицируется как административное правонарушение по части 1 статьи 14.5 КоАП РФ.
Одной из новелл Закона № 323-ФЗ стала статья 27 «Обязанности граждан в сфере охраны здоровья»:
1. Граждане обязаны заботиться о сохранении своего здоровья.
2. Граждане в случаях, предусмотренных законодательством, должны проходить медицинские осмотры. Категории людей для прохождения медосмотров прописаны в разных нормативных актах: Статьях 76 и 213 российского Трудового кодекса. ФЗ №273 (версия 2012 года), ст. 48 Федерального закона от 29.12.2012 № 273-ФЗ «Об образовании в Российской Федерации», ст. 4.1 Закона РФ от 26.06.1992 № 3132-1 «О статусе судей в Российской Федерации», ст. 28 Федерального закона от 26.03.2003 № 35-ФЗ «Об электроэнергетике» и других. И если обязанное лицо отказывается от прохождения медосмотров, оно не допускается к работе. Граждане, страдающие опасными для других заболеваниями должны обследоваться и лечиться, а также заниматься профилактикой этих заболеваний. Постановление Правительства № 715 от 01.12.2004 ввело в действие перечень из 15 заболеваний, признанных социально-опасными, среди которых: ВИЧ, Туберкулез, Гепатиты В и С, Дифтерии. Лечение данных заболеваний обязательно.
3. Граждане, находящиеся на лечении, обязаны соблюдать режим лечения, в том числе определённый на период их временной нетрудоспособности, и правила поведения пациента в медицинских организациях.
Хочется обратить внимание на пункт 3 - граждане ОБЯЗАНЫсоблюдать режим лечения. Именно обязаны соблюдать лечение, а не решать по своему усмотрению: принимать или не принимать назначенные лекарственные препараты, в какой дозировке и на протяжении какого периода, придти на назначенный плановый приём или нет, т.е. действовать добросовестно (ожидаемо) для врача.
Необходимо доносить до пациентов, что нарушение режима лечения, пропуск назначенных явок на прием, неисполнения назначений и рекомендаций врача может снизить качество оказываемой медицинской услуги, повлечь за собой невозможность ее завершения в срок, отрицательно сказаться на состоянии здоровья. Режим лечения и правила поведения пациента в медицинской организации утверждаются внутренними актами медицинской организации (приказами, распоряжениями и т.д.). Правила внутреннего распорядка для больных, находящихся на излечении в городских больницах были утверждены Наркомздравом СССР 11 ноября 1948 г. и, несомненно, устарели, но могут быть взяты за основу внутреннего локального нормативного акта. Как видим, изначально данные правила предусматривались только для стационарного лечения.
Защита нарушенного права на оказание медицинской помощи надлежащего качества осуществляется в т. ч. посредством компенсации морального вреда. (3)
При обращении пациента в суд несоблюдение им предусмотренных законом обязанностей может привести к отказу в удовлетворении заявленных требований. Представитель медицинской организации должен проявить процессуальную инициативу для исследования в суде всех обстоятельств, связанных с оказанием медицинской помощи, включая поведение самого пациента. Особую важность в этом случае будет иметь медицинская документация, ведение которой должно осуществляться в максимально полном объеме (например, указание в карте на систематические неявки пациента на назначенные врачом приемы может послужить одним из доказательств по делу).
В случае неисполнения пациентом рекомендаций врачей (если данный факт доказан надлежащим образом) у суда есть все основания для снижения размера компенсации морального вреда в соответствии с ч. 2 ст. 1083 ГК РФ (если грубая неосторожность самого потерпевшего содействовала возникновению или увеличению вреда, размер возмещения должен быть уменьшен).
Список литературы:
1. Гражданский кодекс Российской Федерации www.consultant.ru/document/cons_doc_LAW_5142/
2. Федеральный закон от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охран здоровья граждан в Российской Федерации».
3. Закон Российской Федерации от 7 февраля 1992 года № 2300-1 "О защите прав потребителей".
4. Приказ Федерального фонда обязательного медицинского страхования № 230 от 1 декабря 2010 г (с изменениями от 22 февраля 2017 г) "Об утверждении Порядка об организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию"
5. Постановление Пленума Верховного Суда РФ от 28.06.2012 № 17 "О рассмотрении судами гражданских дел по спорам о защите прав потребителей" www.consultant.ru/document/cons_doc_LAW_131885/
6. Постановления Правительства РФ от 04.10.2012 №1006 «Об утверждении Правил предоставления медицинскими организациями платных медицинских услуг»
7. Правила внутреннего распорядка для больных, находящихся на излечении
в городских больницах (утв. Наркомздравом СССР 11 ноября 1948 г.)