Йслайд
Варикоцеле- этоварикозноерасширениевенсеменногоканатика, яичкаиегопридаткавследствиедекомпенсацииклапанногоаппаратаиретроградного (обратного) кровотокавних. Изэтогоопределенияследуетто, чтоварикоцелеможетбытьвызванодекомпенсациейкакодной, такинесколькихвеняичкаиегопридатка (venatesticularisinterna, venacremasterica). Аретроградный (обратный) кровотокилирефлюксможетбытькакинтермиттирующим (проходящим), такиперманентным (постоянным).
Рефлюксвен—анормальныйтоквенознойкрови, вызванныйнеполноценностьюклапановсосудов. Приздоровойгемодинамикевенознаякровьтечетснизу,отподкожныхсосудовкглубоким. Движениекровотокакглубокимвенамвызванопотребностьюснизитьнагрузкунаслабыеповерхностныевены. Однакопридействиинекоторыхфакторовстенкисосудовтеряюттонусирасширяются, створкиклапановнезакрываютсяполностью, ипроисходитобратный, патологическийвыброскрови. Этоприводиткзастоювенознойкровивногах, чтоиприводиткразвитиюварикозногорасширениявен.
ПоданнымВОЗварикоцелестрадает 15-17% мужчин. Частотазаболеваемостиможетзначительноколебатьсявзависимостиотвозрастаиместапроживания. Ввозрасте 14-15 летварикоцелевыявляетсяу 19,3% подростков, припризывенавоеннуюслужбу–у 5-7% юношей. Нередковарикоцелепротекаетпрактическиебессимптомноимужчинынеобращаютсязамедицинскойпомощью. ПрипроведенииУЗИпризнакиварикоцелеопределяютсяу 35% мужчин, достигшихполовойзрелости. Уподавляющегоколичествабольныхвыявляетсялевостороннееварикоцеле, чтообусловленоанатомическимиразличиямивенозныхсистемяичкаслеваисправа. Справаварикозноерасширениевенсеменногоканатикаразвиваетсяу 3-8% пациентов, сдвухсторон–у 2-12%.
|
|
ЙСлайд
Ретрограднаяфлеботестикулография.
Отсроченный (более 10 сек.) снимок.
Надварикознорасширеннымгроздьевиднымсплетениемлевогояичкавизуализируютсятривены - слеванаправо: venaductusdeferens (венасемявыносящегопротока), venatesticularisinterna (внутренняяяичковаявена) иvenacremasterica (венамышцы, поднимающейяичко).
ЙСлайд
Удетейиподростковпроявляетсяв 12,4-25,8% случаев.
Серьёзныенарушениясперматогенезау 30% больных, оперированныхвдетскомвозрасте.
Сварикозомсеменныхвенсвязываютдо 40% бездетныхбраков.
Диагностируютвдошкольномвозрасте, ночащевначалеполовогосозревания.
Встречаетсяу 14-20% подростков.
Левостороннеев 78-93% случаеввследствиеособенностейанатомическогостроениявенознойсистемы.
Правостороннееварикоцелеобычнопридвустороннемпроцессе.
Этиологиядоконцанеизучена.
Патогенетическиймеханизмпатологическогоретроградногокровотокаможетбытьследствием:
- повышениядавлениявлевойпочечнойвенеприаорто-мезентериальномпинцете;
- нарушениястроениявенвпроцессеэмбриогенеза (рассыпнойтип; нарушениеформированияколлагенавсосудистойстенке).
ЙСлайд
ЙСлайд
Посторонепоражения:
- левостороннее,
- правостороннее,
- двустороннее.
Поэтиологии:
- первичное (идиопатическое),
- симптоматическое (вторичное).
Похарактерувенозногорефлюкса (Coolsaet B.L.,1980):
- сренотестикулярным,
- силеотестикулярным,
- сосмешаннымвариантомрефлюкса
Постепени:
I степень–расширениеопределяетсятолькопальпаторноприпробеВальсальвеввертикальномположении;
II степень–расширенныеизвитыевенычетковидныипальпируютсявмошонкеввертикальномположении, вгоризонтальномположениивеныспадаются;
|
|
III степень - расширенныеизвитыевенычетковидныипальпируютсявмошонке, уменьшениеяичка.
Посочетаниюсгипертензиейвпочечнойвене:
- сгипертензионнымсиндромомвпочечнойвене,
- безгипертензионногосиндромавпочечнойвене.
Поопределениюфизикальнымиметодами:
- клиническое,
- субклиническое - выявляемоеприУЗИ.
Слайд
«Золотымстандартом»вдиагностикеварикоцелевнастоящеевремясчитаетсяУЗИоргановмошонкисдопплерографией
Какуюинформациюдаетультразвуковоеисследование?
· оценкаразмеровяичка, общегообъемагонад, сравниваютихсвозрастнойнормойидругсдругом (приразницевобъемеболее 20% можноговоритьогипоплазииигипотрофиияичка)
· измерениедиаметравенгроздьевидногосплетениясдвухсторонвпокоеинавысотемодифицированнойпробыВальсальвы (натуживаниебрюшногопрессалежа)
· регистрацияналичия, длительностиискоростиобратногокровотока (выявлениерефлюкса–ренотестикулярный, илеотестикулярныйиихкомбинацию)
· оценкакровотокавяичке (индексрезистентности)
Диагностикаварикоцеле
Жалобыианамнез
Клиническиепроявленияобычноскудны.
Больныенепредъявляютсущественныхжалобирасширениевенобычновыявляетсяприпрофилактическихосмотрахвшколах.
Жалобы:
- периодическиетянущиеболивмошонке,
- иногдаусилениеболиприфизическойнагрузке, половомвозбуждениииввертикальномположении,
- наличиерасширенныхвенвмошонке ("пучокчервей").
Обратитьвнимание:
- давностьсимптома,
- наличиеболейилитравмыпоясничнойобласти,
- изменениеартериальногодавления,
- гематурияванамнезе.
|
|
Физикальноеобследование
Обратитьвнимание:
- размерыиконсистенцияяичек,
- наличиеистепеньрасширениявенсеменногоканатика.
ПровестифункциональныепробыИванисевичаиВальсальвы ("кашлевоготолчка").
Лабораторнаядиагностика
Комплекснаялабораторнаядиагностикавсоответствиисвозрастомпациента:
- общийанализмочи длявыявленияпротеинурииимикрогематурии,
- микроскопический анализэякулята (старше 15 лет).
Обязательныеусловиядлядостовернойоценкикачествасперматогенеза:
- 15 летвозрастнойцензсамостоятельногосогласияилиотказаотмедицинскоговмешательства;
- самостоятельныймастурбационныйопытнеменее 6 месяцев;
- стадияполовогоразвитиянеменее III пошкалеTanner’аиобъемяичкабольше 4,0 см3;
- неизмененныйуровеньЛГ, ФСГитестостеронавплазмекрови;
- достаточныедляпониманиясутианализапредставленияофункционированииполовойсистемы.
Интерпретациярезультатовнеоднозначна, ивподростковомвозрастерассматриваетсякакодинизкритериевоценкисостоянияяичка.
Степеньпораженияяичкаопределяетсяпоуровням:
- ФСГиЛГ;
- LH-RH;
- свободноготестостерона;
- ингибинаВ.
Йслайд
· ТРУЗИпредстательнойжелезыупациентовслевостороннимварикоцеле (сверху) идвустороннимварикоцеле (снизу). Отмечаетсяварикозноерасширениевенпарапростатическоговенозногосплетениянасторонелокализацииварикоцеле
Йслайд
1. ОперацияПаломо–одновременнаяперевязкакакяичковойвены, такияичковойартерии. Эффективность 90-95% (В)
2. ОперацияИванисевича–одинизнаиболеераспространенныхметодовлечения. Перевязкаветвейсеменнойвеныизпаховогодоступа (Б)
3. Микрохирургическоеиссечениеиперевязкавен–операцииМармара, Гольдштейна (А)
Лечениеварикоцеле
Лечениевсоответствиисвыявленнымвариантомнарушениявнутриорганногокровообращения.
Цели:
- восстановлениеинтратестикулярногокровотока,
- устранениетканевойгипоксиидляпредупрежденияпрогрессированияорхопатии,
- созданиеоптимальныхгемодинамическихусловийдляадекватногосперматогенеза.
ПОКАЗАНИЯКЛЕЧЕНИЮ
- Орхопатия (уменьшениеобъемаяичкапосравнениюсоздоровымна 20% иболее).
- Болевойсиндромилипсихологическийдискомфорт.
- Измененияспермограммыподросткастарше 15 лет (облигатныйпризнак).
- Изменениеиндексарезистентностисосудовяичек (дополнительныйориентир).
Консервативноелечение
Консервативнаятерапияребёнкаприотсутствииорхопатииинарушенийвнутриорганногокровотока (индексрезистентности 0,59 – 0,6).
Терапиявенознойнедостаточности:
- венопротекторы,
- курсыантиоксидантнойтерапии,
- гипербарическаяоксигенация.
Лечениеподконтролемультразвуковогоисследованиямошонкисдопплерографиейвнутриорганногокровотока.
Припрогрессированииорхопатиирешаетсявопросохирургическомлечении.
Хирургическоелечение
Типыоперативныхвмешательств:
- окклюзиятестикулярнойвены (высокоеинизкоелигирование);
- микрохирургическоеналожениевено-венозныханастомозов.
Видыоперативногодоступа:
- забрюшинный (операцииПаломо, Иванисевича, Бернарди);
- паховыйиподпаховый (операцииМармара, Яковенко);
- лапароскопический;
- интервенциональныйсосудистый (селективнаятрансвенознаяокклюзия).
Лапароскопическаяперевязкалевойяичковойвены
Этапы:
- Установкатроакаровиналожениепневмоперитонеума, ревизиябрюшнойполости.
- Вскрытиепариетальнойбрюшинынадсосудистымпучкомлевогояичка.
- Тупаяциркулярнаямобилизациявсегососудистогопучкаотподлежащихтканей.
- Выделениеисохранениелимфатическихпротоков.
- Перевязкамассиватканейсосудистогопучкаяичка.
- Контрольгемостазаисбросаповенамсосудистогопучкалевогояичка.
- Брюшинунадсосудистымпучкомнеушивают, изполостиудаляетсягаз, послойныешвынараны, асептическаяповязка.
Приотсутствиилапароскопическогооборудованиявозможна высокаяперевязкасосудистогопучкаяичка ссохранениемлимфооттокасприменениемпрецизионнойтехники.
Субингвинальнаяперевязкавенгроздьевидногосплетения (операцияМармара) притехническойвозможности.
Иноелечение???
Методэндоваскулярнойсклеротерапиилевойяичковойвены:
- притехническойвозможностиврентгенхирургическойоперационной;
- склерозирующийпрепарат 3% вспененныйрастворнатриятетрадецилсульфата;
- контрольнаядиагностическаяфлебографиячерез 15 минутпослесклерозирования;
- примагистральномирассыпномтипестроенияяичковойвены.
Техническиепрепятствиядлясклеротерапии:
- анатомическаяаномалиявпаденияяичковойвены;
- невозможностьселективнойкатетеризациияичковойвены;
- порокиразвитиянижнейполойиподвздошныхвен;
- тромбозынижнейполойиподвздошныхвен.