VII. Настоящее состояние больного




ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

 

 

Ф.И.О. и возраст больного: И.Э.И. 23.10.96г. (21год)

Клинический диагноз: ОКИ: Гастроэнтеритический вариант. Неуточненной этиологии. Легкая степень тяжести.

Куратор – студент Суворина Анна Сергеевна ПФ 5 курс 2404.

 

 

Томск 2018г.

I. Паспортные данные и диагноз

 

1. Фамилия, имя, отчество больного. И. Э. И.

2. Возраст. 23.10.96г. (21год)

3. Место жительства. д. Сухарева.

4. Место работы, должность. Не работает.

5. Дата поступления в стационар. 02.09.18г.

6. Диагноз направления в стационар. ОКИ: Гастроэнтеритический вариант. Неуточненной этиологии. Легкая степень тяжести.

7. Клинический диагноз при поступлении. ОКИ: Гастроэнтеритический вариант. Неуточненной этиологии. Легкая степень тяжести.

8. Окончательный диагноз. ОКИ: Гастроэнтеритический вариант. Неуточненной этиологии. Легкая степень тяжести.

 

II. Жалобы больного

На момент поступления в стационар: Тошнота (в течении всего дня, но сильнее всего утром). Боли в животе (в эпигастральной области и в левой половине живота): боли носят давящий характер. Рвота (до 6 раз в течение дня). Жидкий стул (2 раза в течение дня). Повышение температуры тела (до 37,5оС).

На момент курации: Тошнота (в течение всего дня, но сильнее всего утром). Боли в животе (в эпигастральной области и в левой половине живота): боли носят давящий характер.

 

III. Анамнез заболевания

Заболела 29.08., появилась тошнота и боли в животе, после употребления покупной шаурмы. 30.08. была на свадьбе, ела салаты заправленные майонезом, голубцы и другие блюда. Тошнота и боли в животе сохранялись. 01.09. тошнота и боли в животе продолжаются, при принятии пищи и лекарств, были приступы рвоты (около 6 раз), жидкий слул 2 раза, подъем температуры до 37,5.. Была вызвана скорая, больная доставлена в инфекционное отделение городской больницы №3, где была предложена госпитализация, больная от госпитализации отказалась, назначено лечение: Мезим по 1 таблетке 2 раза в день до еды, дюспаталин 1 таблетка 3 раза в день. 02.09. Состояние больной не улучшилось, из-за рвоты прием лекарств затруднен, снова была вызвана скорая, больная госпитализирована в инфекционное отделение городской больницы №3.

На фоне проводимой терапии тошнота и боли в животе сохраняются. Рвоты нет. Стул нормализовался.

 

IV. Эпидемиологический анамнез

1. Выявление возможного источника инфекции:

Контакт с инфекционным больными отрицает

Домашние животные: собака во дворе, куры. Наличие грызунов отрицает.

2. Выявление возможного механизма передачи инфекции:

Все семья употребляет сырую воду из колодца.

Жилищные условия: Проживает в частном доме со всеми удобствами.

Инъекции, трансфузии крови, инструментальное обследование, оперативные вмешательства, стоматологические манипуляции и др. в течение последних 6 месяцев до начала заболевания Отрицает.

Со слов пациентки перед каждым приготовлением и приемом пищи моет руки.

Непосредственно перед началом заболевания все семья (она, ее муж и двое детей) ели шаурму. Симптомы болезни только у больной.

 

Заключение:

Источник инфекции: Не выявлен.

Механизм передачи: Фекально-оральный.

Путь передачи: Пищевой.

Фактор передачи: Шаурма.

V. Аллергологический анамнез.

 

Аллергические реакции на лекарства и пищевые продукты отрицает.

 

 

VI. Анамнез жизни

Росла и развивалась нормально.

Имеет незаконченное среднее специальное образование (медсестра).

Имеет двух детей 4х и 3х лет.

Наследственностью не отягощена.
Травмы и операции отрицает.

Вредные привычки отрицает.

VII. Настоящее состояние больного

Общее состояние больной – удовлетворительное.

Температура тела 36.5оС.

Сознание – ясное.

Интеллект – сохранен.

Настроение - ровное.

Положение больного в постели - активное.

Повышенная двигательная возбудимость, судороги – отсутствуют.

 

Телосложение - Нормостеническое.

Рост 166 см.

Вес 87 кг.

 

Кожа чистая.

Подкожная клетчатка: развита равномерно, отеков нет.

Лимфатические узлы:

• Затылочные - не пальпируются,

• Заушные - не пальпируются,

• Поднижнечелюстные - не пальпируются,

• Передние шейные - не пальпируются,

• Задние шейные - не пальпируются.

• Подбородочные -не пальпируются,

• Надключичные - не пальпируются,

• Подключичные - не пальпируются,

• Подмышечные - не пальпируются,

• Локтевые - не пальпируются,

• Паховые - не пальпируются,

• Подколенные - не пальпируются.

 

Щитовидная железа - Не увеличена.

Мышцы - Мышцы выражены умеренно, на конечностях симметричны, тонус сгибателей и разгибателей в норме. При пальпации безболезнены.

Кости - болезненности при пальпации нет, деформации нет.

Суставы Суставы правильной формы, без деформаций. Кожные покровы над суставами обычного цвета. Активные и пассивные движения совершаются в полном объеме.

Органы кровообращения.

Пульс: 92 удара в минуту. Пульс ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения.

Эластичность, извитость, пульсаций артерий - нет.

Набухание, пульсация, варикозное расширение вен - нет.

Выпячивание и пульсация в области сердца - нет.

Верхушечный толчок: Пальпируется в 5 межреберье по срединно-ключичной линии, площадь 1 см2.

Перкуссия:

Границы абсолютной тупости сердца

Верхний край IV ребро
Левый наружный край В 5м межреберье. На 1см кнутри от границы относительной тупости сердца
Правый край В 4м межреберье. Левый край грудины

Границы относительной тупости сердца

Верхний край III ребро
Левый наружный край В 5м межреберье. На 1 см. кнутри от срединно-ключичной линии
Правый край К 4м межреберье на 1 см кнаружи от правого края грудины.

Аускультация: Сердечные тоны ясные, ритмичные, шумы не выслушиваются.

Шума трения перикарда нет.

Кровяное давление: 120/60 мм.рт.ст.

 

Органы дыхания.

Носовое дыхание свободное, отделяемое из носа отсутствует.

Голос обычный, звонкий.

Форма грудной клетки цилиндрическая, вспомогательная мускулатура в акте дыхания участия не принимает.

Тип дыхания смешанный, цианоз не выявлен, дыхание ритмичное, частота дыхания 18 в минуту.

 

Перкуссия:

Нижние границы легких:

Линия Справа Слева
Среднеключичная VI ребро Граница легкого отходит от грудины на высоте IV ребра и круто спускается книзу
Средняя подмышечная VII ребро IX ребро
Лопаточная IX-X ребро X ребро
Паравертебральная На уровне остистого отростка XI грудного позвонка

 

Аускультация: характер дыхания, хрипы, шумы трения плевры и т.д. Голосовое дрожание над симметричными отделами грудной клетки одинаковое.

 

Органы пищеварения.

Язык - Не отечен, обложен белым налетом.

Ротоглотка – гиперемии нет, отечности нет, миндалины – без налета.

Живот - обычной формы, участвует в акте дыхания, метеоризма нет, асцита нет. При пальпации болезненность в эпигастраньной области и в левой половине живота.

Глубокая пальпация:

Сигмовидная кишка: Левая подвздошная область, диаметр 2 см. Умеренно подвижная безболезнена.

Слепая кишка: Правая подвздошная область, диаметр 3 см. умеренно подвижная, безболезненна.

Восходящая кишка: Правая люмбальная область, умененно подвижна. Безболезнена.

Нисходящая кишка. Левая люмбальная область, умененно подвижна. Умеренно безболезнена.

Поперечно-ободочная кишка. Пупочная область, умененно подвижна. Безболезнена.

При аускультации выслушивается кишечный шум.

Деятельность кишечника: Стул 1-2 раза в день. Консистенция кашицеобразная. Цвет нормальный. Без примесей.

Симптом Падалки отрицательный.

Печень: Размеры печени по Курлову 10:9:8см.

Край печени ровный гладкий.

Дыхательная подвижность нижнего края печени (ДПП) 2см.

 

Селезенка не пальпируется. Размеры селезенки: длинник 7 см, поперечник 5 см (перкуторно).

 

Мочеполовая система.

Диурез нормальный.

Мочеиспускание безболезненное.

Симптом поколачивание отрицательный.

Менструальный цикл не нарушен.

 

Нервно – психическая система.

Сознание ясное.

Интеллект сохранен.

Настроение ровное.

Повышенной возбудимости, угнетение нет.

Головные боли, головокружение нет.

Сон хороший.

Память хорошая.

Речь хорошая, понятная.

 

Менингеальный синдром

1) Ригидность затылочных мышц: Отсутствует

2) Симптом Кернига: Отрицательно

3) Симптом Брудзинского: Отрицательно

 

Двигательный аппарат

1) Походка

А) При открытых глазах: Ровная.

Б) При закрытых глазах: Ровная.

2) Стояние:

А) При открытых глазах: Устойчива

Б) При закрытых глазах: в позе Ромберга Устойчива

Рефлексы:

Зрачковый сохранен.

Глоточный живой.

А) кожные рефлексы:

1) Подошвенные: Сохранены

2) Брюшные:

• Верхний: Сохранены

• Средний: Сохранены

• Нижний: Сохранены

 

Б) сухожильные рефлексы:

1) двухглавой мышцы: Сохранены

2) трехглавой мышцы: Сохранены

3) коленный: Сохранены

В) периостальные рефлексы:

1) с лучевой кости: Сохранены

 

Патологические рефлексы.

Бабинского: Не вызывается

Шефера: Не вызывается

Жуковского: Не вызывается

Россолимо: Не вызывается

Хоботковый рефлекс: Не вызывается

Хватательный рефлекс: Не вызывается

 

Дермографизм: белый при легком раздражении кожи, красный – при более сильном надавливании.

Тремора языка, век и кистей рук нет.

 

Органы зрения.

Нистагма нет.

Птоза нет.

Наличие «тумана», «сетки» перед глазами нет.

Диплопии нет.

 

Органы слуха.

Выделения из уха нет.

Болезненности при давлении на козелок или при поколачивании по сосцевидному отростку нет.

 

 



Поделиться:




Поиск по сайту

©2015-2024 poisk-ru.ru
Все права принадлежать их авторам. Данный сайт не претендует на авторства, а предоставляет бесплатное использование.
Дата создания страницы: 2019-01-11 Нарушение авторских прав и Нарушение персональных данных


Поиск по сайту: