Медиастиниты и опухоли и кисты средостения
- Медиастинит
Острое ограниченное или разлитое воспаление клетчатки средостения.
Средостение на уровне 3 - 11 грудных ребер.
В средостении нет широких и плотных фасций, делящих его во фронтальной, сагиттальной или других плоскостях. Деление на переднее, заднее, верхнее и нижнее условное (имеет значение только для выбора оперативного доступа и для уточнения топографии).
Фронтальной плоскостью, проходящей через корень легкого средостение делится на переднее и заднее.
М чаще вторичный. Первичный М крайне редок.
Причины:
Заболевания и повреждения пищевода и трахеи.
Проникающие огнестрельные ранения груди и средостения.
нагноительные процессы в легких и плевре.
Гнойные заболевания полости рта и зева.
Воспалительные заболевания и ранения шеи и ее органов.
Пневмонии.
Операции на пищеводе.
Очаг не обнаружен.
Прочие - грипп, сепсис, рожа, остеомиелит костей грудной клетки, тупая травма груди.
Первичным источником инфекции при развитии М, осложняющих течение флегмон глубоких клетчаточных пространств шеи, являются очаги воспаления в периапикальных тканях зубов, миндалины, а также воспаленная слизистая оболочка полости рта.
Возбудитель:
Стрептококк (чаще всего).
Стафилококк.
Пневмококк.
Прочие.
Классификация:
По этиологии и патогенезу -
А.Первичные или травматические.
При ранениях средостения без повреждения органов
При ранениях средостения с повреждением органов
При ранениях средостения, сочетанных с ранениями плевры и легких
Б.Вторичные:
1. Контактные
2. Метастатические с выясненным источником инфекции
3. Метастатические с невыясненным первичным источником инфекции.
По распространенности:
1. Острые гнойные и негнойные лимфадениты средостения с вовлечением в воспалительный процесс окружающей клетчатки
2. Ограниченные гнойные и негнойные воспаления клетчатки средостения - абсцессы.
3. Разлитые (флегмоны):
1)склонные к отграничению
2)прогрессирующие
По характеру экссудата и типу возбудителя:
1. Серозные
2. Гнойные
3. Гнилостные
4. Анаэробные
5. Гангренозные
По локализации:
1.Передние
1) верхние с расположением воспалительного процесса выше уровня 3 межреберья
2) нижние - книзу от 3 межреберья
3) всего переднего отдела средостения
2.Задние
1) верхние с расположением воспалительного процесса выше уровня 5 грудного позвонка
2) нижние книзу от 5 гр. Позвонка
3) всего заднего отдела средостения
3. Тотальные (с распространением воспалительного процесса на клетчатку всего средостения)
По клиническому течению:
1. Острые медиастиниты:
1) молниеносная форма
2) острая форма
3) подострая
2. Хронические (туберкулезный, сифилитический).
1) первично хронические
2) вторично хронические
Стадии развития М:
1. компенсации
2. субкомпенсации
3. декомпенсации
М может протекать с молниеносным течением (без стадий).
В стадии компенсации нет еще нет нарушений жизненно важных систем.
В стадии субкомпенсации появляются симптомы функционального нарушения ЦНС, ССС и органов выделения.
Стадия декомпенсации характеризуется резко выраженными нарушениями функций жизненно важных органов, развитием комы.
Фазы развития М:
1. Реактивная
2. токсическая
3. терминальная
Первичный или травматический медиастинит
К первичным М относят все те формы острых воспалений клетчатки средостения, которые возникают при открытых травмах средостения. При проникающих огнестрельных ранениях груди М встречаются в 0,5% случаев.
Флегмоны развиваются через 3-5 дней после ранения. В более поздние сроки развиваются абсцессы.
Решающее значение для развития М оказывают повреждения трахеи и пищевода.
М после операций на пищеводе тоже относятся к первичным.
Вторичные метастатические медиастиниты
Могут возникать:
1. как метастазы гнойной инфекции в средостение, без определяемых ворот инфекции или первичного очага, у практически здоровых людей
2. как метастазы гнойной или гнилостной инфекции из установленного первичного очага
Вторичные М, возникающие контактным путем
1. Лимфаденит (при гнойной патологии легких)
2. Гнойные процессы на шее
3. Остеомиелит костей гр. Клетки
4. Заболевания пищевода (рак, воспаления и др.)
5. прочие
Наибольший риск развития М при ранении шейных отделов пищевода, трахеи.
Клиника и диагностика М
Все авторы указывают на сложность ранней диагностики М.
В течение М обязательна триада симптомов (Козлов В.А., 1989):
1. боль
2. токсикоз
3. компрессионный синдром
Признаки М могут быть систематизированы:
1. общие симптомы
2. симптомы, зависящие от сдавления органов, сосудов и нервов средостения
3. симптомы, выявляемые при физикальном обследовании
4. рентген признаки
5. симптомы, выявляемые при инструментальных и лабораторных исследованиях
Внезапное острое начало болей за грудиной с ознобом, резкой гипертермией.
Угнетение ЦНС.
При повреждении трахеи, пищевода клиника проявляется на 3-4 сутки, редко уже к концу 1 суток.
При пальпации грудины и постукивании по ней боли усиливаются.
Симптом Герке:
Усиление болей при откидывании головы назад.
Симптом А.Я.Иванова:
Усиление загрудинных болей при смещении сосудисто-нервного пучка шеи кверху.
Симптом В.А.Равич-Щербо:
Втяжение тканей в области яремной впадины, наблюдаемое при вдохе.
При задних М боли при надавливании на остистые отростки позвонков, боли в спине, межлопаточной области.
Боль при глотании.
Вынужденное положение: полусидячее с головой наклоненной к грудине.
Эмфизема средостения и шеи (при гнилостной и анаэробной форме).
При переднем М эмфизема сначала над грудиной, а при заднем М - над ключицей.
Пастозность над ключицей или паравертебрально.
Сдавление верхней полой вены.
При сдавлениях непарной и полунепарной вен возникает расширение межреберных вен, появляются выпоты в полость плевры и перикарда.
Сдавление пищевода - дисфагия.
Сдавление вагусов: звонкий, лающий кашель, чаще приступообразный, осиплость голоса, иногда афония.
Сдавление симпатического ствола - с-м Горнера
Сдавления диафрагмальных нервов - икота неудержимая.
Перкуторно расширение границ тупости в области грудины.
Аускультативно - "шум мельничного колеса", возникающий при эмфиземе средостения и воспалительной инфильтрации клетчатки вследствие передачи пульсации крупных сосудов, окруженных имбибированной клетчаткой.
Рентгенологическое исследование -
эмфизема средостения, нечеткость контуров средостения,
в боковой проекции выявляется затемнение ретростернального пространства.
При наличии заднего М имеет место "спрямление позвоночника" при боковом рентген снимке шеи (симптом Земцова).
При перфорации пищевода - затеки бария
Эзофагоскопия -
Пункция средостения - игла вводится через яремную вырезку и проводится вдоль задней стенки грудины на глубину 4-5 см
термография
медиастинография (с урографином 50-200 мл, после рентген-снимка контраст надо отсасывать)
медиастиноскопия
Компьютерная томография
Осложнения М:
1. пиоторакс
2. пиопневмоторакс
3. гнойный перикардит
4. перитонит
Лечение
Всем больным оперативное лечение.
Для дренирования гнойников средостения предложено около 70 доступов.
Медиастинотомия выполняется под наркозом
А)Шейная медиастинотомия
по В.И.Разумовскому (1899):
позволяет дренировать гнойники между трахеей и пищеводом, а также в верхнем переднем средостении.
Способ Пирогова - Дитриха (1831):
Дает достаточный доступ к переднему средостению. Рассекают кожу и апоневроз по средней линии от перстневидного хряща до вырезки грудины. Между мышцами и трахеей по клетчатке тупо спускаются вниз в средостение.
Б)Трансстернальные доступы (по Милтону, Кэртису, Фридриху, Герцену).
Распространен способ Бакулева с наложением фрезевых отверстий в грудине.
В)Для доступа в заднее средостение применяется способ И.И.Насилова (1888):
На ширину ладони отступают от позвоночника, параллельно позвоночноку проводят разрез, от его концов к позвоночнику проводят два разреза, получается квадратный лоскут с основанием к позвоночнику. Поднадкостнично иссекаются ребра. Плевра тупо отодвигается латерально. При операциях на верхнем средостении доступ слева, на нижнем - справа.
Г)Чрездиафрагмальный способ А.Г.Савиных:
Верхне-срединный лапаротомный разрез кожи и апоневроза. Невскрытая брюшина отслаивается тупо от диафрагмы книзу. Диафрагма рассекается.
Д)Чрезбрюшинный доступ с рассечением диафрагмы по А.Г.Савиных
Е)Трансплевральная торакотомия
После операции больному необходимо придать положение:
1. после шейной медиастинотомии с поднятым ножным концом
2. после чрезгрудинной - лежа на животе
Но обычное положение больного - сидячее.
Активная аспирация
Показания к экстракорпоральной детоксикации (обменному плазмаферезу и гемосорбции) является высокий уровень эндогенной интоксикации, а также угнетение Т-клеточного иммунитета и снижение эффективности антиоксидантной защиты.
Для питания больных необходимо наложение гастростомы или питание через зонд, введенный в желудок через нос, который надо менять каждые 5 дней (но это трудно и опасно).
Обязательна мощная консервативная терапия: антибиотики. ГБО.
При перфорации пищевода его не ушивают до стихания М.
ИСХОДЫМ
1. выздоровление
2. подострое или хроническое воспаление (характерно развитие прогрессирующего склероза клетчатки, образование мелких ячеек, заполненных гноем, появление плотных рубцовых тяжей. Часто в воспалительный процесс вовлекается сердечная сумка)
3. смерть
Летальность 26 - 100%.
Передние М протекают несколько легче задних, так как чаще абсцессы, а не флегмоны.
ОПУХОЛИ И КИСТЫСРЕДОСТЕНИЯ
Частота опухолей и кист С. 1-7% по отношению ко всем локализациям опухолей.
Чаще молодой возраст (до 40 лет)
Классификация
1. Кисты (целомические (перикарда), эпителиальные (бронхогенные), энтерогенные (эзофагеальные, гастрогенные), паразитарные (эхинококк), менингеальные).
2. Доброкачественные опухоли (неврогенные; мезенхимальные(остеомы, хондромы, миомы, фибромы и пр.); тимомы; загрудинный зоб; тератоидные образования).
3. Злокачественные опухоли (первичные (лимфогранулематоз, остеобластомы, сосудистые опухоли и пр.), метастатические).
4. Псевдоопухоли или гранулемы (специфические и неспецифические).
Классификация по Бакулеву:
А. Органные кисты и опухоли средостения (33%)
1. Загрудинный и внутригрудной зоб (11%)
2. Опухоли околощитовидной железы
3. Опухоли и кисты вилочковой железы (13%)
4. Кисты, дивертикулы и опухоли перикарда (10%)
5. Опухоли сердца
6. Опухоли трахеи и стволовых бронхов
7. Дивертикулы и опухоли пищевода
Б. Неорганные опухоли и кисты средостения (67%)
1. Опухоли из соединительной ткани (21%)
1) Опухолевые заболевания ретикулярной ткани (лимфогранулематоз) - 10%
2) Опухоли из неоформленной соединительной ткани (липома, фибросаркома) - 10%
3) Опухоли из кровеносных и лимфатических сосудов - редко
4) Опухоли из оформленной соединительной ткани (хондрома, остеома, остеосаркома) - редко
2. Опухоли из нервной ткани (20%)
1) опухоли из нервных клеток (ганглионеврома, феохромоцитома) - 7%
2) Опухоли из клеток оболочек нервов (невринома, неврофиброма) - 12%
3. Тератоидные образования (22%)
4. Бронхогенные кисты
5. Энтерогенные кисты
Наиболее часто:
1. загрудинный зоб - 17%
2. неврогенные - 20% (у детей - 51%)
3. тимомы - 22%
Загрудинный зоб - большая часть за грудиной
Внутригрудной зоб - не выступающий над рукояткой грудины и недосягаемый при ощупывании через яремную вырезку.
Клиника
По данным Давыденко В.А. (1967), у 44-82% больных отсутствуют клинические проявления
Группы симптомов:
1. неврологические
2. синдром сдавления трахеи или главных бронхов (кашель, кровохарканье, одышка)
3. синдром нарушения общего состояния (слабость, снижение аппетита, похудание, гипертермия, потливость)
4. кава-синдром (верхней полой вены)
5. прочие (дисфагия, деформация грудной клетки, тахикардия, изменения ЭКГ)
Наличие жалоб - признак больших размеров или опухолевого процесса.
При злокачественных опухолях симптомы заболевания возникают раньше и быстрее нарастает их интенсивность, чем при доброкачественных опухолях.
Боль в груди тупая или боль в позвоночнике
одышка
кашель, чаще сухой (близость к бронхам и трахее, раздражение возвратного нерва)
симптомы сдавления трахеи, пищевода, крупных вен
ощущение полноты и давления за грудиной, тяжесть в груди
затруднение дыхания и глотания
сердцебиение, тахикардия, реже брадикардия, нарушения ритма
Повышение температуры тела
слабость
потливость, ночной пот
Ускорение СОЭ
лейкоцитоз
лимфоцитоз
Осмотр:
1) изменения окраски лица (бледность, гиперемия, выраженный цианоз)
2) отек лица и шеи
3) расширение венозной сети на коже верхней 1/2 туловища
4) отек руки, половины лица и 1/2 туловища
Атрофия мышц и парез руки - из-за сдавления плечевого сплетения
Парез нижних конечностей - опухоль в виде песочных часов проникает в позвоночник
С-м Горнера
Синдром верхней полой вены - цианоз, отек лица и верхней 1/2 туловища, расширение венозной сети на коже верхней 1/2 туловища.
Болезненность при пльпации грудной клетки над опухолью.
Повышение центрального венозного давления (ЦВД) при опухолях в переднем средостении
Циркуляторная гипоксия
если опухоль располагается на передне-боковой поверхности позвоночника, то будет снижение чувствительности соответствующих межреберных нервов.
Разное АД на разных руках
Деформация грудной стенки при больших опухолях
Синдромы при опухолях и кистах С:
1. компрессионный
2. нейроэндокринный
Виды компрессионных синдромов:
1. органные (смещение и сдавление трахеи, сердца, пищевода, бронхов)
2. сосудистые
3. неврогенные (боль, гиперестезия, гипестезия, вегетативные нарушения).
Нейроэндокринный синдром проявляется:
1. поражение суставов как при ревматоидном артрите
2. поражение больших и малых трубчатых костей (образование периостальных наложений вокруг диафизов и метафизов - синдром Бамбергера-Мари)
3. стенокардия, изменеия сердечного ритма
Осложнения кист:
1. нагноение с прорывом содержимого в бронхи, перикард, плевральную полость, пищевод
2. кровотечение из стенки кисты
3. развитие массивных сращений
4. малигнизация
Все тимомы надо считать злокачественными, так как они склонны к инфильтративному росту и метастазированию.
При обследовании необходимо определить:
1. локализацию образования (средостение или соседние органы и ткани (легкие, диафрагма, грудная стенка))
2. локализация в средостении
3. доброкачественная или злокачественная
4. степень операбельности
Рентгенография и рентгеноскопия
R-Томография
R-графия и скопия с искусственным пневмотораксом - если вместе с коллабированным легким перемещается и образование, то оно в легком.
Наиболее информативный метод - пневмомедиастинография
Газ в средостение вводят:
1. ретроманубриально
2. паравертебрально (в 4-7 межреберье, на глубину 5-5,5 см скользя по телу позвонка вводят 300 мл кислорода)
3. Через прокол трахеи вводят 600-800 см3 газа (кислород).
4. предкопчиковое введение (положение больного колено-локтевое. Иглу вводят между прямой кишкой и копчиком посередине по средней линии, вводят по внутренней поверхности копчика на глубину 5 см. Под м/а новокаином 0,25%. Газа вводят 1200-1500 мл. Если в средостение введен кислород, то R-граммы делают через 2-3 часа после введения, если воздух - через 6-8 часов).
Противопоказания к пневмомедиастинуму:
1. сердечно-сосудистая недостаточность 2Б-3 степени.
2. острые воспалительные процессы в средостении
Рентгенография пищевода с барием (при опухолях заднего средостения пищевод обычно отклоняется кпереди и в противоположную сторону; при опухоли в переднем средостении - кзади)
Фиброэзофагоскопия
Бронхоскопия и Бронхография
Ангиография крупных сосудов средостения - введение контраста в вены предплечий
Аортография
Пункционная биопсия под рентген-контролем
Противопоказания к пункции:
1. подозрение на эхинококкоз
2. нарушение свертывающей системы со склонностью к кровотечению
3. тяжелое состояние больного
Радиоизотопное исследование злокачественных опухолей средостения (в/в):
1. Цитрат галлия 67
2. блеомицин, меченный индием 111
Исследование проводится через 48-72 часа после введения.
Очаг повышенного накопления.
Выявляет опухоль более 1,5 см.
Чувствительность метода 70-90%
При внутригрудном зобе исследование с I131, но при нефункционирующей железе может быть отрицательный результат, что введет в заблуждение.
Медиастиноскопия - осложнения в 1,4% случаев
Компьютерная томография, ЯМР
ЛЕЧЕНИЕ:
Наличие даже доброкачественной опухоли средостения - показание к операции, так как
1) длительное существование этой опухоли приводит к заметным гемодинамическим сдвигам
2) имеется угроза озлокачествления
Раннее удаление опухолей и кист из-за угрозы
1. нагноения
2. сдавления окружающих структур
3. озлокачествления (что наблюдается у 17-41% больных)
Операция = 1) доступ + 2) выделение и удаление опухоли + 3) удаление близлежащих органов, вовлеченных в опухолевый процесс
Послеоперационная летальность 2-4%.
ДОСТУПЫ:
1. при опухоли передне-верхнего средостения - передне-боковой по 3-4 межреберью
2. в передне-нижнем средостении - передне-боковой по 5-6 межреберью
3. при опухолях загрудинных - продольная стернотомия (опасно остеомиелитом грудины)
4. в заднем средостении - боковой по 4-6 межреберью
5. при загрудном зобе - через яремную впадину с пересечением кивательной мышцы.
При внутригрудном зобе - торакомия в соответствующем межреберье.
При срединном расположении внутригрудного зоба можно применить через двуплевральную торакотомию или срединную стерномию.
Паллиативные операции, в том числе декомпрессионная стернотомия, удаление грудины
Комбинированное лечение = хирургическое + лучевая терапия + химиотерапия
После радикальной операции 55% живет более 5 лет.
После паллиативной операции умирают в течение года.
ОПУХОЛИ ТИМУСА
1) кисты
2) тимолипомы
3) доброкачественные тимомы
4) злокачественные тимомы
Миастения (астенический бульбарный паралич, болезнь Эрба-Гольдфламма) - характеризуется слабостью и патологической утомляемостью мышц, что клинически проявляется птозом, диплопией, нарушением жевания, расстройством питания, артикуляции и фонации, нарушением дыхания.
При тимоме может быть анемия до Эр=1 млн
Лечение - раннее оперативное; вспомогательный характер носят рентгенотерапия и химиотерапия.
При миастенических проявлениях:
прозерин 0,05% - 1 мл - в/м, 2-3 р/день
эфедрин 0,25 - 3 р/день в таб.
ПЕРИКАРД
Кисты перикарда могут озлокачествляться.
Удаление доброкачественных опухолей перикарда, исходящих из париетального листка перикарда не представляет трудностей. При расположении опухоли на висцеральном листке, даже при доброкачественном ее характере, может возникнуть ряд осложнений.
Доброкачественная опухоль перикарда может быть удалена полностью.
Полное удаление злокачественной опухоли перикарда, как правило, невозможно. Часть опухоли, связанная с сердцем, неудалима.
Однако, в связи с тем, что развитие злокачественной опухоли перикарда всегда сочетается с возникновением выпотного перикардита, что ведет в последующем к сдавлению сердца, следует считать операцию показанной даже и в тех случаях, когда она ограничивается лишь частичным удалением пораженного перикарда.
СОЕДИНИТЕЛЬНО-ТКАННЫЕ ОПУХОЛИ
Медиастинальная форма лимфогранулематоза: боль за грудиной, в области сердца; кашель с прожилками крови; одышка; потеря в весе; повышение температуры тела.
Притупление или абсолютная тупость над образованием средостения.
ЭКГ: левограмма, синусовая тахикардия, замедление атриовентрикулярной проводимости.
Для лечения лимфогранулематоза:
Допан в таб. 6-10 мг - 1 раз в 5 дней, на курс 70-80 мг.
Новоэмбихин, хлорбутин, эндоксан, хризомаллин
При химиотерапии необходим контроль крови из-за лейкопении, тромбоцитопении.
Рентгенотерапия
НЕВРОГЕННЫЕ ОПУХОЛИ
1. из клетток пограничного симпатического ствола
a) зрелые (ганглионевромы)
b) незрелые (невробластомы)
2. из межреберных нервов
a) зрелые (невромы)
b) незрелые
1. опухоли из шванновской оболочки (неврилеммомы)
2. опухоли из симпатического нерва (ганглионеврома)
3. опухоли из параганглионарной ткани
Заключение:
Патология средостения является актуальной проблемой хирургии. Медиастинит отличается крайне высокой летальностью, а опухоли средостения – трудностью ранней диагностики. Знание данной патологии обязательно врачам всех специальностей, тем более врачу общей практики, каковых готовит мед ВУЗ в настоящее время.
Список рекомендуемой литературы:
1. Справочник «Частная хирургия» под ред. Ю.Л.Шевченко.- Спб, 1998.
2. Петерсон Б.Е. Онкология // М., 1980.
3. Иванов А.Я. Абсцессы и флегмоны средостения // Медгиз, Ленинградское отделение, 1959.- 147 с.
4. Егорова О.А. Клиника, диагностика и лечение при одонтогенных медиастинитах // Вестни. хир.- 2000.- Т. 159.- № 6.- С. 81-85.
5. И.П.Дедков, В.Д.Захарычев Первичные новообразования средостения // Киев: Здоров¢я, 1982.- 176с.
6. Бакулев А.Н., Колесникова Р.С. Хирургическое лечение опухолей и кист средостения // М., Медицина, 1967.- 264 с.