Информированное согласие клиента на выполнение перманентного макияжа (лист 2 из 6)
Я,ФИО ________________________________________________________________
Дата рождения _________________________________________________________
Контактные телефоны____________________________________________________
Е-mail_________________________________________________________________
В соответствии с положениями Федерального закона «О персональных данных» №152-ФЗ от 27.07.2006г.
1.Даю согласие на обработку моих персональных данных для:
-учета моих личных особенностей с целью оптимизации качества производимой услуги перманентного макияжа,
-получения необходимых рекомендаций,
-обусловленных скидок на последующие услуги перманентного макияжа.
2.Разрешаю сбор,систематизацию, накопление, хранение, уточнение и использование моих персональных данных в целях, указанных выше.
3.Оператор обеспечивает конфиденциальность моих персональных данных(не разглашает и не передает третьим лицам)
4.Срок хранения моих персональных данные не ограничен.
5.Я оставляю за собой право отозвать свое согласие.В этом случае Оператор уничтожит мои персональные данные в течение 3 дней.
___________________________________________________/__________________/
«________»_____________201 г
Ответьте,пожалуйста,на следующие вопросы:
Выполняли ли Вы перманентный макияж в прошлом? ДА НЕТ
Если ДА, то,пожалуйста,укажите следующее:
Когда и какие процедуры делали_______________________________________________________________________________________
Название салона(клиники)______________________________________________________________________
Имя Фамилия мастера__________________________________________________________________________
Удовлетворены ли вы результатом? _____________________________________________________________
Если нет, укажите причины______________________________________________________________________
Имеются ли у Вас аллергия на медицинские препараты?латекс?другие факторы?_______________________
Чувствуете ли вы себя достаточно хорошо,чтобы выполнять процедуру сегодня?______________________
Принимаете ли вы в настоящее время какие то медицинские препараты?____________________________
Прибегали ли вы в течение последнего года или собираетесь ли делать в ближайшее время эстетические процедуры на лице с применением инъекций?__________________________________________________
Имеются ли у вас какие-либо неотложные дела на ближайшие 1-3 недели?__________________________
_______________________________________ «_______»_____________201 г
Страница 2
Информированное согласие клиента на выполнение перманентного макияжа (лист 3 из 6)
МЕДИЦИНСКИЕ АСПЕКТЫПЕРМАНЕНТНОГО МАКИЯЖА
1. Процедуры перманентного макияжа могут иметь медицинские противопоказания
К общим медицинским противопоказаниям,в том числе относятся:
-гепатит В и С,ВИЧ-инфекция,
-диабет, сниженный иммунный статус,
-плохая свертываемость крови
-склонность к образованию келоидных рубцов,
-хронический конъюнктивит,недавно перенесенный герпес,кожные заболевания и дерматозы.
Кроме этого могут быть выявлены другие индивидуальные медицинские противопоказания.Вопрос об отсутствии противопоказаний рекомендуется решать со своим лечащим врачом или на консультации у профильных врачей в лечебно –диагностических центрах.
2. Анестезия.
Анестезия не является обязательным условием для выполнения процедур перманентного макияжа.Однако, при низком болевом пороге болевой чувствительности для более комфортного протекания процедуры,возможна местная анестезия аптечными препаратами,например EMLA.Если у Вас нет противопоказаний, то Вы можете воспользоваться такой возможностью.
3. Гладкое заживление кожи, подвергшейся пигментированию, способствует качественному перманентному макияжу.
Грамотный послепроцедурный уход с помощью рекомендованных препаратов и соблюдение гигиены благоприятствует профилактике осложнений при заживлении.Не рекомендуется самостоятельно, без совета с Вашим мастером,подбирать медицинские препараты для послепроцендурного ухода. Внешнее восстановление кожи происходит в течение 3-15 дней. Внутреннее восстановление кожи происходит в течение 1-2 месяцев.В случае же осложненного заживления рекомендуем немедленно обратиться за консультацией к своему мастеру по телефону для оперативной связи, указанной в вашей «памятке»
фамилия имя отчество
______________________подпись «_____»____________201 г
Страница 3
Информированное согласие клиента на выполнение перманентного макияжа (лист 4 из 6)
Я,___________________________________________________________
Даю разрешение на выполнение процедур перманентного макияжа(ПМ) по утвержденному эскизу.
Я ознакомлена с сутью и особенностями процедур ПМ и получила ясные ответы на все интересующие меня вопросы.
Я осознаю,что возможны:
-болевые ощущения во время проведения процедуры,
Осложнения после проведения процедуры в виде временной отечности(1-3дня),образования корочек(3-6 дней) и очень редко-гематомы,аллергические реакции.
Я предупреждена о том, что профилактики инфицирования,ускорения заживления и для обеспечения качества в течение недели после процедуры рекомендуется:
-не париться в бане и не загорать,не купаться в водоемах и бассейне,
-ограничить применение декоративной косметики, особенно губной помады, после процедуры га губах и декоративной косметики на веках и ресницах,
-пользоваться рекомендованным противовоспалительным, ранозаживляющим препаратом,
-не ускорять отпадение корочек.
Для достижения необходимого качества и для большей стойкости ПМ обычно необходимо провести 1-2 дополнительные с рекомендуемыми интервалами в 1-2 месяца.
Стоимость дополнительной процедуры составляет 50% от стоимости первой процедуры.Процедуры считаются дополнительными,если интервалы между ними начиная с первой не превышают 3 месяцев.
Увеличение площади эскиза на дополнительной процедуре может означать увеличение стоимости процедуры и повышает шансы на большее количество дополнительных процедур.
Я знаю,что цветовая гамма пигментации в течение 3-7 дней после проведения процедуры значительно сильнее, чем последующий результат.
Я осведомлена о том, что перед процедурой необходимо тщательно снять макияж, а при процедуре на веках снять контактные линзы.
Мне рекомендовано планировать свои дела после процедуры с учетом возможных осложнений (покраснение кожи, отечность при процедурах на веках и губах,образование корочки) и ограничений в использовании макияжа.
Процедура ПМ на губах может провоцировать появление герпетической реакции.Во избежание этого рекомендуется профилактическое применение соответствующих противовирусных препаратов.
Я получила в письменном виде «Рекомендации после процедуры ПМ»
У меня нет медицинских противопоказаний для выполнения процедур ПМ.
Я полностью доверяю своему мастеру Шумаевой Юлии Раисовне
И соглашаюсь с тем, что любая индивидуальная реакция моего организма на процедуры перманентного макияжа не может являться причиной для претензий к мастеру.
Страница 4
Информированное согласие клиента на выполнение перманентного макияжа (лист 5 из 6)
| Содержание процедуры | дата | стоимость | подписи | сторон | пигмент | |
Страница 5