Ишемический каскад:
1. Нарушение кровотока
2. Ишемия миокарда
3. Метаболические нарушения в миокарде
4. Нарушение сократительной функции миокарда
5. Изменения электрической активности ишемизированного миокарда (изменения на ЭКГ)
6. Клиника стенокардии
7. Глобальная дисфункция миокарда.
Показания для проведения нагрузочного теста под контролем ЭКГ: как первоначальный тест для верификации ишемии миокарда у больных с болями ангинозного характера и средней вероятностью ИБС (на основании факторов риска ИБС) – I B. При изначальной высокой или низкой вероятности ИБС – IIb B (ACC/AHA). Также данный тест может быть использован для контроля симптомов и ишемии миокарда на фоне проводимой терапии, диагностики вазоспастической стенокардии, оценки частотадаптивной функции ЭКС – IIa C.
Примечание: при низкой вероятности ИБС проведение нагрузочного теста не рекомендуется (IIb B). Также не рекомендовано рутинное проведение нагрузочного теста (IIb C).
Чувствительность в среднем- 68%, специфичность – 77%. У некоторых групп больных значительно ниже (прежде всего, молодые женщины). Наиболее высокие показатели чувствительности и специфичности при поражении передней нисходящей артерии, затем правой коронарной артерии и самые низкие при поражении огибающей артерии.
METS – это стандарт потребления кислорода при нагрузке. 1 МЕТs (потребление кислорода спокойно сидящим человеком) = 3.5 мл/кг в мин. 3-5 METs – легкая физическая активность, 5-7 METs – средняя физическая активность, более 9 METs – тяжелая физическая активность.
Подготовка к нагрузочному тесту:
1. За 3 часа до теста не есть и не курить
2. За 12 часов до теста не следует выполнять тяжелую нагрузку
3. Отменить за 48 часов все антиангинальные препараты
4. Одеть удобную одежду и обувь
5. Тщательно подготовить поля прикрепления электродов.
Электроды ЭКГ перед нагрузочным тестом во избежании двигательных артефактов крепятся перед тестом по модификации Mason-Likar: стандартные отведения переносятся с конечностей на туловище. А именно на подключичные ямки и область под реберными дугами и над подвздошными костями. При этом происходит некоторая деформация комплексов QRS (смещение ЭОС вправо и увеличение вольтажа в нижних отведениях), что не позволяет интерпретировать её на равне с исходной ЭКГ покоя.
Примечание: истинной изолинией является ТР, но на практике используют как изолинию - сегмент PQ.
Цели нагрузочного теста под контролем ЭКГ:
1. Верификация ишемии миокарда
2. Оценка толерантности к физической нагрузке.
Параметры для мониторинга при нагрузочном тесте с ЭКГ:
1. Клиническая реакция на нагрузку
2. Гемодинамический ответ на нагрузку (ЧСС, АД, двойное произведение)
3. Изменение ЭКГ при нагрузке и в период восстановления.
Значимая ишемическая динамика на ЭКГ:
1. горизонтальная или косонисходящая депрессия сегмента ST-T на ≥1,0 мм на протяжении 60-80 мс после j-точки в одном или более отведении на протяжении не менее 3 сердечных циклов подряд
2. при косовосходящей депрессии сегмента ST - депрессия сегмента ST-T на ≥1,5 мм на протяжении 60-80 мс после j-точки в одном или более отведении на протяжении не менее 3 сердечных циклов подряд
3. элевация сегмента ST-T на ≥1,0 мм на протяжении 60-80 мс после j-точки в одном или более отведении (но не в отведениях с выраженных патологическим зубцом Q) на протяжении не менее 3 сердечных циклов подряд.
Примечание: изменение зубца Т (отрицательный, псевдонормализация и др.) не может интерпретироваться изолированно как ишемическая динамика, а лишь в сочетании с данными визуализации ишемии миокарда. При локализации изменении ST-T только в отведениях II,III,aVF чаще всего отмечались ложноположительные результаты.
Причины остановки нагрузочного теста:
1. Выраженная симптоматика (ангинозные боли, выраженная одышка, слабость, недомогание, головокружение, атаксия и др.; абсолютный критерий)
2. Комбинация симптомов (прежде всего, боль ангинозного характера) со значимой динамикой сегмента ST-T (горизонтальная или косонисходящая депрессия сегмента ST-T на ≥1,0 мм (≥1,5 мм при косовосходящей депрессии) или элевация сегмента ST-T на ≥1,0 мм на протяжении 60-80 мс после j-точки в одном или более отведении на протяжении не менее 3 сердечных циклов подряд; абсолютный критерий).
3. Безболевая депрессия сегмента ST-T >2,0 мм или элевация сегмента ST ≥1.0 мм.
4. Значимые аритмии (абсолютный критерий – ЖТ, относительные – многофокусные ЖЭС, триплеты ЖЭС, НЖТ, брадикардия, АВ-блокада).
5. Падение АД более, чем на 10 мм.рт.ст. (абсолютно на фоне признаков ишемии, при отсутствии признаков – относительный критерий)
6. Значимое повышение АД (>250/115 мм.рт.ст.; относительный критерий).
7. Появление БЛНПГ или значимое замедление внтурижелудочковой проводимости (относительный критерий).
8. Достижение максимальной (или заданной) ЧСС (абсолютный критерий)
9. Отказ больного от дальнейшего проведения теста (абсолютный критерий)
10. Технически проблемы (абсолютный критерий).
Заключение теста:
1. Интерпретация исходной ЭКГ
2. Клинические проявления при нагрузке в восстановительный период
3. Причины прекращения теста
4. Оценка мощности нагрузки в METs
5. Динамика АД
6. Нарушения сердечного ритма
7. Изменения на ЭКГ во время теста
8. Само заключение по тесту (положительная проба, отрицательная, сомнительная, неинформативная)
9. Достигнута нагрузка (субмаксимальная, максимальная)
10. Толерантность к физической нагрузке (высокая, низкая, средняя).
Примечание: проба сомнительная если есть боли ангинозного характера, но нет достоверной ишемической динамики, а также при НРС или снижение САД на ≥10 мм.рт.ст.; проба неинформативна, если она не доведена до субмаксимального уровня нагрузки на фоне отсутствия достоверной ишемической динамики.
Также стоит учитывать, что у 15-20% больных ишемическая динамика на ЭКГ отмечается в период восстановления.
Проба указывает на ИБС с очень высокой вероятностью в случае:
1. Раннее появление ишемических изменений (первые 6 минут нагрузки)
2. Стойкая депрессия сегмента ST в период восстановления (≥6 минут)
3. Депрессия сегмента ST в пяти отведениях и более.
ЭКГ нагрузочный тест не информативен (III B) при:
1. Полной блокаде ЛНПГ
2. WPW-синдроме
3. Стимуляции желудочков (ЭКС).
Также ЭКГ нагрузочный тест малоинформативен при:
1. Выраженной гипертрофии левого желудочка
2. Электролитных расстройствах
3. Высокой концентрации сердечных гликозидов
4. Фибрилляция предсердий
5. Значимое нарушение внутрижелудочковой проводимости
6. Любая изначальная депрессия сегмента ST ≥1,0 мм (по ACC/AHA это III B).
Противопоказания для проведения нагрузочного теста:
А. Абсолютные:
1. Острый ИМ (первые 2 дня)
2. Нестабильная стенокардия (можно через 6 ч (по AHA через 8-12 часов) после стабилизации)
3. Гемодинамически значимые или/и симптомные нарушения ритма сердца
4. ХСН III-IV ФК
5. Острая ТЭЛА
6. Острый миокардит или перикардит
7. Расслоение аорты
8. Стеноз устья аорты тяжелой степени тяжести
9. Лихорадка.
Б. Относительные:
1. Стеноз устья аорты умеренной степени тяжести
2. Значимое поражение ствола ЛКА или трехсосудистое поражение или известный значимый стеноз устья ПНА.
3. Электролитные нарушения
4. АД >200/110 мм.рт.ст.
5. Тахи-/брадиаритмии
6. Гипертрофическая кардиомиопатия с обструкцией выходного тракта ЛЖ
7. АВ-блокада 2-3 ст.
8. Любые причины, не позволяющие провести нагрузочный тест.