Нарушение врачебного долга должно не только присутствовать, как таковое, но и быть причиной ущерба. Различают непосредственную причину ущерба и его первопричину. Юристы и судьи часто используют эти понятия неправильно, говоря только о первопричине ущерба.
С точки зрения доказательства вины врача непосредственная причина означает, что нарушение профессионального долга является более вероятной причиной ущерба, чем что-либо иное. При наличии нескольких непосредственных причин вреда (например, доктор А. забыл в ране тампон, а затем доктор В. назначил не тот антибиотик) суд сопоставляет факторы, оценивая их относительную значимость. В приведенном примере оба фактора можно признать одинаково важными; таким образом, оба нарушителя причинили вред здоровью.
Истинная первопричина определяется с точки зрения общественных интересов. Это понятие касается в основном ограничения судебной ответственности субъекта за нарушение им своих обязанностей. Классическим примером анализа первопричины может служить решение вопроса о том, должен ли хозяин катера, по небрежности повредивший переправу, компенсировать ущерб, причиненный им людям, которые теперь не могут пересечь реку в данном месте. Первопричинность означает прогнозируемость последствий действия или упущения. Временами суды умозрительно определяют предсказуемость опасности, пользуясь понятием "зона риска".
Дело Тарасова против властей штата Калифорния отчасти связано с установлением первопричины. Руководствуясь общественными интересами, Верховный суд Калифорнии постановил, что врач мог предвидеть возможность нападения душевнобольного, одержимого мыслью об убийстве, на человека, имя которого он сам назвал. По мнению судей, врач обязан был информировать данного человека о потенциальной опасности; не сделав этого, он стал первопричиной ущерба.
Логика порочного круга, просматривающаяся в связи первопричины и долга, широко обсуждается в юридической литературе и часто приводит к путанице.
Анализ причинно-следственной связи играет важную роль в предупреждении опасности для здоровья больного. При некоторых заболеваниях (ввиду их природы или изначально ошибочной диагностики) пациенты иногда выписываются из ОНП с потенциальными осложнениями. Если такие случаи (например, выписка пациента с загрудинной или абдоминальной болью) своевременно выявляются и обеспечивается быстрое возвращение пациента в стационар или хотя бы постоянный "телефонный контроль" его состояния, то потенциальный неблагоприятный исход может быть спрогнозирован раньше, чем данное осложнение приведет к определенному ущербу. Если ущерб, таким образом, предупреждается, то не возникает и основания для возбуждения судебного дела.
Ущерб
Нанесенный ущерб классически подразделяется на общий и специфический. По определению, общий ущерб настолько естественно вытекает из преступного действия (или бездействия), что ответчик автоматически признает его наличие. Специфический ущерб должен быть количественно оценен в исковом заявлении, чтобы ответчик понимал, какая конкретно компенсация от него требуется. Боль и другие страдания — это общий ущерб; потеря заработка и расходы на лечение представляют специфический ущерб. Суд вправе распределять ответственность за причиненный ущерб между несколькими ответчиками. Ущерб может быть признан меньшим, чем указано в исковом заявлении, если он отчасти связан с действиями самого истца.
Аргументы защиты
Судебная защита при обвинении врача в профессиональной небрежности базируется на следующем: 1) лобовая атака с отрицанием вины и достоверности претензий; 2) обходные пути, например аргументы в пользу ограничения ответственности, акцентирование определенной неподсудности и права Доброго самарянина; 3) ограничение предъявленного в исковом заявлении объема ущерба ввиду нерациональности действий самого пациента.
Путем лобовой атаки защита преследует цель снятия обвинения в профессиональной небрежности, пытаясь продемонстрировать недостоверность претензий, отсутствие причинно-следственной связи или ущерба. Такой метод защиты часто спотыкается на отсутствии у врача рационального подхода к дифференциальной диагностике. Вирусный гастроэнтерит или головная боль вследствие нервного напряжения — примеры диагнозов, ставящихся методом исключения; предъявление таких диагнозов противоречит самой концепции дифференциальной диагностики и, следовательно, потенциально нивелирует усилия защитника, проводящего лобовую атаку.
Основанное на евангелистской логике право Доброго самарянина (Евангелие от Луки, 10: 30 —37) существует в каждом штате. Поскольку это право не избавляет обвиняемого от судебного преследования, апелляция к нему относится к обходным путям защиты. Наряду с законом об ограничении ответственности оно может служить оправданием поспешно принятого врачебного решения.
Цель использования права Доброго самарянина — защитить ответчика от гражданской или уголовной ответственности за действия, совершенные в специфических экстремальных ситуациях, к которым относится и работа персонала ОНП и лиц, оказывающих неотложную медицинскую помощь. Кодексы законов в каждом штате имеют определенные различия в этом плане, которые следует учитывать. Эти законы и подзаконные акты являются чисто политическими документами и ни в коем случае не освобождают от обязанности обеспечения рациональной и осторожной помощи больному. В настоящее время многие из этих законов теряют свою силу на фоне общего законодательства.
Два типа третьего подхода к защите (требования в отношении ограничения размеров ущерба) способствуют профессиональной небрежности и повышению риска; действительно, если они еще и существуют, то обнаруживают явную тенденцию к отмиранию. Третий тип — сравнительная небрежность или сравнительный ущерб — представляет действующую в настоящее время концепцию. Нередко судом определяется процентное отношение ответственности истца и ответчика за результат лечения (в данном случае — ущерб).
Инструкции, даваемые больному при выписке, если они достаточно осторожны и рациональны с точки зрения его возможностей, могут использоваться защитой в качестве аргументов в пользу такого разделения ответственности (сравнительный ущерб). Идентифицируя некоторые признаки и симптомы, указывающие на необходимость повторного обследования или поддержания контакта, врач практически ставит больного в известность относительно обязанностей последнего (выполнение определенных требований ухода за собой).
Многие отделения неотложной помощи пытались снять с себя ответственность за последующее наблюдение, используя соответствующие письменные инструкции, подписываемые пациентом. Этот способ защиты имел определенный успех, но не стал панацеей. Пациент всегда может заявить суду, что никто не объяснил ему, как следовать полученным инструкциям. Более того, подобные инструкции являются просто еще одним клиническим инструментом врача ОНП. В случае их неправильного использования их наличие не освобождает от ответственности за профессиональную небрежность.
Каждый пациент, выписываемый из ОНП, должен быть приглашен для повторного обследования в отделении в случае ухудшения состояния здоровья; кроме того, следует проинформировать всех пациентов в отношении адекватного проведения последующего наблюдения.