Фамилия, Имя, Отчество: Туремуратова Зура Жаденовна
Дата рождения, возраст: 03.06.1956 г.р., 60 лет.
Адрес местожительства: г. Актобе, Заречный 1, ул. Тополиная 39-2.
Место работы: пенсионерка.
Дата поступления: 22.08.2016 г.
Дата выписки: 29.08.2016 г.
Клинический диагноз:
Осн.: ИБС. Нестабильная стенокардия IIIB по Braunwald. Однососудистое поражение коронарного русла.
Осл.: Н I. ФКI.
Фон.: Гипертоническая болезнь III стадии. Артериальная гипертензия 3 степени, риск 4.
1. Жалобы при поступлении: на сжимающие боли за грудиной, длительностью до 10-15, возникающие при физической нагрузке, с иррадиацией в левую руку, купирующиеся в покое.
2. Анамнез заболевания: АГ в течение длительное время с максимальным подъемом САД до 180 мм.рт.ст. Амбулаторно принимает гипотензивные препараты ситуационно. Ухудшение состояния в течение 2-х недель, когда появились вышеуказанные жалобы. Данное ухудшение в течение 2-х дней, когда усилились вышеуказанные жалобы, в связи с чем вызвала СМП, доставлена и госпитализирована в к/о.
3. Анамнез жизни: ВГ, туб., кож.-вен.заб-я- отр.
4. Аллергоанамнез: не отягощен.
5. Объективно: состояние средней тяжести. Сознание ясное. Кожные покровы обычной окраски, умеренной влажности. ИМТ- 30,5 кг/м2. Ожирение I степени.ЧДД- 18 в мин. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца приглушены, ритм правильный. ЧСС- 70 уд/мин. Пульс- 70 уд/мин. Деф.пульса- 0 уд/мин. АД- 150/90 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный, Печень и селезенка не увеличены. Периферических отеков нет.
Факторы риска: АГ, ожирение.
GRACE (ОКСбпST)- 99 баллов (низкий риск).
6. Проведено лечение в отделении: р- II, стол- 10. р. Изокет 0,1% 10,0 + NaCl 0,9% 10,0мл, таб. АС-тромбин 100 мг/сут, р. Арикстра 2,5 мг/сут п/к, таб. Ревелол 50 мг/сут, таб. Периндоприл 5 мг/сут, таб. Ультрокс 40 мг/сут.
7. Операция: №547 от 24.08.2016г.: Тип корон.кровот.- правый. ПМЖВ: стеноз (40%) в средней трети. ОВ: без обструктивных поражений. ПКА: без обструктивных поражений.
Рек-но: консервативное лечение.
8. Лабораторные исследования:
ОАК от 22.08.2016г.:
| Нв | Эритроц. | Ht | Тромбоц. | Лейкоц. | с/я | Эозиноф. | Базофилы | Моноциты | Лимфоц. | СОЭ | |||||||||||
| г/л | 3,8 | 1012/л | 33,8 | % | 109/л | 8,3 | 109/л | 59,1 | % | 0,9 | % | 0,4 | % | 7,1 | % | 32,4 | % | мм/ч | |||
МП №1700 от 22.08.2016г.: отр.
БАК от 22.08.2016г.:
| Мочевина | Креатинин | Глюкоза | Калий | Натрий | АлаТ | АсаТ | |||||||
| 7,1 | ммоль/л | 57,3 | мкмоль/л | 5,3 | ммоль/л | 4,0 | ммоль/л | ммоль/л | Eg/l | Eg/l | |||
| Общ.билируб. | Прям.билируб. | СРБ | ОХС | ЛПВП | ЛПНП | ТГ | |||||||
| 13,4 | мкмоль/л | нет | мкмоль/л | 14,6 | мг/л | 3,7 | ммоль/л | 1,3 | ммоль/л | 1,72 | ммоль/л | 0,97 | ммоль/л |
Коагулограмма от 22.08.2016г.:
| ПТИ | ПТВ | АЧТВ | ТВ | ФГ | |||||
| 96,5 | % | 12,3 | сек | сек | 23,2 | сек | 3,1 | г/л | |
Тропонин I от 22.08.2016г.: < 0,01 нг/мл.
ИФА на ВГ В и С от 24.08.2016г.: в работе.
ИФА на ВИЧ от 23.08.2016г.: в работе.
ОАМ от 23.08.2016г.: желт., сл/мутн., УВ- 1016, кисл., белок- нет, пл.эпит.- 1-2 в п/зр, лейк.- 1-3 в п/зр, слизь++.
СКФ CKD-ЕРI (2011) - 112 мл/мин/1,73 м2 (С1- нормальная функция).
9. Инструментальные исследования:
ЭКГ от 22.08.2016г.: Синусовый ритм с ЧСС 67 уд/мин. Горизонтальное положение ЭОС. Гипертрофия миокарда ЛЖ.
ЭхоКГ от 23.08.2016г.:
| Аорта:корень – 3,5 см, ВО – 4,1 см, дуга – 3,3 см | ||||||
| МК: створки уплотнены, амплитуда движения сохранена. | ||||||
| АК: 3-х створчатый, створки уплотнены, амплитуда движения сохранена, раскрытие 1,7 см. | ||||||
| ТК: створки уплотнены, амплитуда движения сохранена. | ||||||
| Левое предсердие | 3,8 (4,3*5,4) | см | ИММЛЖ | г/м2 | ||
| Правое предсердие | 3,7*5,1 | см | Скорость АК | 1,1 | м/с | |
| Правый желудочек | 2,6 | см | Град Р | 5,1 | мм. рт. ст. | |
| КДР | 4,7 | см | АР | Минимальная | степень | |
| КСР | 2,5 | см | ЕМК/АМК | 0,6/0,9 | ||
| КДО | мл | МР | Небольшая | степень | ||
| КСО | мл | ЕТК/АТК | 0,5/0,7 | |||
| ФВ | % | ТР | Небольшая | степень | ||
| т. МЖПд | 1,2 | см | Скорость ЛК | 0,7 | ||
| т. МЖПс | 1,6 | см | Град ЛК | 2,5 | мм. рт. ст. | |
| т. ЗСЛЖд | 1,1 | см | ЛР | Небольшая | Степень | |
| т. ЗСЛЖс | 1,7 | см | РСДЛа | мм рт. ст. |
| Сегменты левого желудочка | баллы |
| Базальный передне-перегородочный | |
| Базальный передний | |
| Базальный передне-боковой | |
| Базальный задне-боковой | |
| Базальный задний | |
| Базальный задне-перегородочный | |
| Средний передне-перегородочный | |
| Средний передний | |
| Средний передне-боковой | |
| Средний задне-боковой | |
| Средний задний | |
| Средний задне-перегородочный | |
| Передне-верхушечный | |
| Верхушечный боковой | |
| Верхушечный задний | |
| Перегородочно-верхушечный | |
| Апикальный |
Доп.особ.: ППТ- 1,83 м2; ЛПИ- 2,3 см/м2 (не увел). Сепарация листков перикарда за ЗСЛЖ 0,2 см.
Закл.: Стенка аорты уплотнена, несколько расширены восходящий отдел и дуга. Камеры сердца не увеличены. Насосная функция ЛЖ сохранена. Снижена степень систолического утолщения базально-нижнего, средне-нижнего и базально-перегородочного сегментов ЛЖ. ФВ 55%. Гипертрофия миокарда ЛЖ. Диастолическая дисфункция обоих желудочков. Минимальная аортальная ругергитация. Небольшие митральная, трикуспидальная и на клапане ЛА регургитации. МЖП эхо-усилена. Незначительное количество жидкости в полости перикарда. Жидкости в плевральных полостях не выявлено.
ФЭГДС от 24.08.2016г.: зак-е: недостаточность кардиального жома I степени. Катаральный рефлюкс-эзофагит н/3 пищевода. Хронический поверхностный гастрит, вне обострения. Данных за другую патологию не выявлено.
10. Консультации: нет.
11. Состояние при выписке:
Пациент находился -ое суток в отделение кардиологии. Проведена КАГ, выявлено однососудистое поражение коронарного русла. После проведенной терапии в стационаре состояние пациента улучшилось, ангинозных болей, одышки в покое и при физ.нагрузке не отмечались. АД- 110/70 мм рт. ст., пульс- 57 уд в мин. Пациент выписывается из стационара с улучшением, рекомендации даны.
12. Лечебные и трудовые рекомендации:
1. Наблюдение у терапевта, кардиолога по месту жительства.
2. Диета: ограничение потребления соли, жидкости (1,5-2 л/сут), жиров, углеводов, контроль массы тела.
3. Дозированные физические нагрузки (ходьба).
4. Нитраты короткого действия при необходимости. (I/В).
5. Таб. Бисопролол по 5 мг в 08:00 ч., длительно под контролем пульса (целевая ЧСС 55-60 уд/мин) и АД. (I/A).
6. Таб. Периндоприл 5 мг 09:00ч., длительно под контролем АД. (I/A). (ЕСЛИ АРА- IIa/A).
7. Таб. Розувастатин 20 мг в 20:00ч., под контролем ХС крови (целевые уровни: ЛПНП- 2,5 1,8 ммоль/л, ЛПВП- > 1,0 ммоль/л, ТГ- <1,7 ммоль/л), функции печени (увеличение Асат/АлаТ в три раза выше нормы). (I/A).
8. Таб. Ацетилсалициловая кислота, 75-100 мг, кишечнорастворимая форма, длительно, по 1 таб в 22:00ч., постоянно. (I/A).
9. Дальнейшая коррекция лечения по месту жительства.
Пациент (-ка) с выпиской ознакомлен (-а), согласие на выписку получено _____________ подпись пациента
Дата 29. 08. 2016 время 13:00