Медикаментозная терапия.

При недостаточной эффективности описанных выше лечебно-оздоровительных мероприятий назначается медикаментозная терапия.

Транквилизаторы (анксиолитики) и нейролептики. При недостаточном успокаивающем эффекте фитопрепаратов, в лечение детей с СВД можно подключить транквилизаторы и нейролептики. До 1967 года психотропные средства седативного действия подразделялись на «большие» и «малые» транквилизаторы. В 1967 году Комитет экспертов ВОЗ счел нужным внести терминологические коррективы. «Большие транквилизаторы» во главе с аминазином получили название нейролептики, а «малые» стали называться анксиолитическими седатиками или анксиолитиками (от английского «anxiety» – снимающие беспокойство, тревогу, страх). Термин «транквилизатор» было решено упразднить и считать утратившим силу. Во многих странах, в том числе и в России, это поддержки не получило. Главной мишенью действия нейролептиков и анксиолитиков служат структуры лимбико-ретикулярного комплекса, в которых сосредоточены высшие вегетативные и эмоциональные центры. Тесная связь психических и вегетативных функций, осуществляемая лимбической системой, позволяет понять, почему эти препараты, снижая эмоциональную возбудимость, одновременно оказывают нормализующее влияние на вегетативно-висцеральные расстройства, сопровождающие СВД.

Нейролептики показаны детям с острой и хронической тревогой, при двигательном беспокойстве, наличии тиков, страхов, ипохондрии, стойком болевом синдроме. Они снижают реакцию на внешние раздражители, обладают вегетотропным действием, рекомендуются к применению при не эффективности транквилизаторов. Чаще всего из этой группы препаратов используется френолон в дозе 5-15 мг в сутки, меллерил (сонапакс) в дозе детям дошкольного возраста от 10 до 20 мг в сутки, школьного – по 20-30 мг в сутки, терален в дозе 5-15 мг в сутки. Френолон и сонапакс дают хороший эффект при кардиалгиях. Терален обладает еще и антигистаминным свойством. При необходимости нейролептики можно сочетать с транквилизаторами (табл. 6).

Таблица 6.

Транквилизаторы (Анксиолитики) для лечения СВД.

При назначении транквилизаторов необходимо учитывать характеристику психоэмоционального состояния больного (гипер- или гипостеническое состояние) и направленность вегетативной дисфункции (ваго- и симптикотония). При гиперстенической симптоматике показаны транквилизаторы с седативным эффектом, которые назначаются в три приема в день или днем и вечером (мепробрамат, атаракс, седуксен, сибазон, реланиум, диазепам, феназепам, тазепам). При гипостеническом невротическом состоянии, артериальной гипотонии назначают препараты с умеренным активизирующим действием – «дневные транквилизаторы», которые даются в два приема утром и днем (грандаксин, медазепам). При симпатикотонии показаны седуксен (1 табл. – 0,005 г), тазепам (1 табл. – 0,01 и 0,015 г), феназепам (1 табл. – 0,5 и 1 мг), при ваготонии – амизил (1 табл. – 1 мг или 2 мг), при смешанном варианте СВД – беллоид или белласпон (1-3 табл. в сутки), мепробрамат (1 табл. – 0,2 г.), триоксазин (1 табл. – 0,3 г), фенибут (1табл.- 0,1 и 0,25 г), рудотель (1 табл. – 0,01 г), грандаксин (1 табл. – 0,05). Продолжительность назначения транквилизаторов 4-6 недель, возможно проведение повторных курсов. Привыкания к препаратам не наблюдается. По мере улучшения самочувствия, отпадет необходимость их использования.

Нейрометаболические стимуляторы (ноотропные препараты). Хорошо зарекомендовали себя препараты, улучшающие обменные процессы в ЦНС – нейрометаболические стимуляторы. Они показаны детям с выраженными проявлениями СВД. Нейрометаболический стимуляторы оказывают не только положительное влияние на обменные процессы и кровообращение мозга, но и стимулируют окислительно-восстановительные процессы, усиливают утилизацию глюкозы, улучшают энергетический потенциал организма, повышают устойчивость ткани мозга к гипоксии, способствуют улучшению памяти, облегчают процесс обучения. С этой целью можно назначить: ноотропил (0,4-0,6 мг в сутки), энцефабол (0,1–0,2 мг в сутки), аминолон (0,5-1 г в сутки), фенибут (0,5-0,75 в сутки). Наряду с этими препаратами так же используется глутаминовая кислота, церебролизин по 1 мл внутримышечно, курс лечения 10-15 инъекций. Лечение этими препаратами проводят 2-3 раза в год.

Среди ноотропных препаратов, используемых в педиатрической практике, достаточно популярным является пантогам (кальциевая соль гамма-аминомасляной кислоты). Пантогам применяется в России более 20 лет у детей с различными психоневрологическими заболеваниями. Средние суточные дозы препарата варьируют в зависимости от возраста от 0,25 (2-3 года) до 1,25 г (10-14 лет). Назначается в утренние и дневные часы, курс 1,5-2 месяца.

В наших исследованиях (совместно с Т.Н. Накостенко) у 25 детей дошкольного возраста с различными вегетативными нарушениями получен хороший эффект комбинированной терапии в виде пантогама и L-карнитина (Элькар). Препараты применялись в возрастных дозировках в течение месяца. Наряду с клиническим улучшением (сон, аппетит, эмоциональная статус и др.), отмечена положительная динамика показателей исходного вегетативного тонуса и вегетативной реактивности, а также нормализация активности митохондриальных ферментов (СДГ, ЛДГ и ГДФГ) лимфоцитов.

Растительные психостимуляторы. Детям с ваготонической направленностью СВД назначают психостимуляторы, повышающие активность симпатической нервной системы. С этой целью можно воспользоваться кофеином, дуплексом, настойкой женьшеня, лимонника китайского, элеутерококка, радиолы розовой, заманихи, пантокрина. Все эти препараты назначают по 1-2 капли на 1 год жизни в первой половине дня, 2 раза в день за 30 минут до еды, в течение 1-2 месяцев, чередуя их между собой, с перерывами по 2-3 недели.

При упорных головных болях, внутричерепной гипертензии показаны курсы диакарба, мочегонных трав. Для улучшения микроциркуляции назначают трентал, кавинтон, винкапан.

Метаболическая коррекция. Широко используются препараты магния – Магнерот, Магне В6_. В серии исследований под руководством академика А.И. Мартынова (1999 г.) показано благоприятное влияние магнерота на многие функциональные и морфологические изменения, в частности выявлено снижение частоты проявлений синдрома вегетативной дистонии, симптомов сосудистых нарушений, расстройств настроения и др., а также зарегистрировано возрастание оценок качества жизни. Оправдано назначение данного препарата при симпатикотонии и склонности к повышению артериального давления.

Из других средств применяют при симпатикотонии препараты калия, витамины В₁, при ваготонии – препараты кальция (морской кальций детский, кальций-Д3-Никомед), витамин В₆, Е, аскорбиновая кислота.

В настоящее время в лечении любых форм СВД стали использоваться биологически активные д обавки (БАД) [ см. лекцию В.Ф. Демин, С.О. Ключников, В.Б. Болдырев «Биологически активные добавки в педиатрии», Лекции по педиатрии, Том 3, Гастроэнтерология, РГМУ, 2004 г, с. 299-319 ],в состав которых входят коферменты, витамины, витаминно-подобные вещества и микроэлементы: Коэнзим Q10 (Кудесан), L-Карнитин (Элькар), -каротин (Веторон), Цыгапан, Винибис, Мульти-табс с -каротином, цинк, селен и другие. Основной задачей применения данных средств является коррекция частых, хотя и различных по степени выраженности метаболических изменений у детей с вегетативной дисфункцией.

Лечение артериальной гипертензии. При артериальной гипертензии наряду с использованием немедикаментозых методов лечения, седативных средств показано назначение базисной терапии, включающей сосудистые и ноотропные препараты. С этой целью можно назначить оксибрал (по 5-10 мл сиропа 3 раза в день), винпоцетин (1 табл. – 5 мг), кавинтон (1 табл. – 5 мг), циннаризин (1 табл. – 25 мг). При неэффективности лечения, сохранении стабильной артериальной гипертонии назначаются гипотензивные препараты. Важным в лечении больных с артериальной гипертонией является индивидуальный подбор препаратов для конкретного больного.

При стабильной артериальной гипертензии и гиперкинетическом типе кровообращения (тахикардия, преимущественное повышение систолического артериального давления) показано назначение небольших доз –блокаторов: атенолол – 0,7 мг/кг 1 раз в день, пропранолол (обзидан, индерал) - 0,5 мг/кг 3-4 раза в день. Ранее считалось, что -блокаторы наряду с диуретиками являются основными препаратами для лечения АГ у детей и подростков. В настоящее время в связи с уточнением многих побочных эффектов этих препаратов их применение у детей и подростков ограничено (табл. 7).

Таблица 7

Применение адреноблокаторов у детей

:

Пропранолол (таблетки по 10 и 40 мг) Режим дозирования: новорожденные: 0,25 мг/кг перорально 3-4 раза в сутки (максимально 5 мг/кг/сутки); дети и подростки: 0,5-1 мг/кг/сутки перорально за 2-3 приема максимально 8 мг/кг/сутки).

Метопролол (таблетки по 50 мг). Режим дозирования: подростки: 50-100 мг/сутки за 1-2 приема.

Атенолол (таблетки по 50 мг)Режим дозирования: дети: 0,8-1 мг/кг/сутки перорально за 1-2 приема; подростки: 25-50 мг в сутки за 1-2 приема.

При применении адреноблокаторов необходима регулярная оценка эмоционального состояния пациента, оценка мышечного тонуса, контроль уровня глюкозы, липидов в крови, контроль ЭКГ через каждые 4 недели от начала лечения.

При гипокинетическом типе кровообращения (брадикардии, повышении, преимущественно, диастолического артериального давления) лечение начинают с назначения мочегонных препаратов (гипотиазид, триампур). При отсутствии эффекта показано назначение ингибитора ангиотензин - превращающего фермента каптоприла (0,5 мг/кг 3 раза в сутки). В педиатрической практике часто используется пролонгированный препарат эналаприл (0,02 мг/кг 1 раз в день).

Купирование гипертонических кризов. Прежде всего, необходимо создатьмаксимально спокойную обстановку. С целью снижения артериального давления у ребенка с СВД можно назначить седативные препараты (седуксен 1 т - 5 мг или 1-2 мл внутримышечно), мочегонные средства (фуросемид, лазикс), препараты калия (панангин 2 таблетки), селективный –адреноблокатор атенолол из расчета 0,7 мг/кг массы.

Лечение вегетативных пароксизмов довольно сложно, т.к. кризы обладают циркадностью и строго индивидуальны. Преобладание активности того или иного отдела вегетативной нервной системы во время криза может быть компенсаторным, и, подавляя этот отдел, можно усугубить, усилить криз. Важно не столько лечение самого криза, сколько комплексная и длительная терапия в межприступный период.

При симпатикоадреналовых пароксизмах у детей используют транквилизаторы, седативные препараты, -адреноблокаторы. Желательно после купирования криза назначить - адреноблокатор еще на 4-5 дней, можно в сочетании с седативными лекарственными средствами. Если у пациента симпатико-адреналовые кризы повторяются, и выявлена связь между их возникновением и психоэмоциональным напряжением, то -блокатор может назначаться в небольшой дозе более продолжительное время. Необходимо устранить провоцирующий фактор и провести пациенту курс психотерапии. Детям с повторяющимися парасимпатическими кризами целесообразно провести длительный курс лечения (1-2 месяца.) одним из препаратов красавки. С этой целью можно использовать беллоид, белласпон, беллатаминал и др. Обычно их назначают на ночь (1/2–1 таблетка) в зависимости от возраста. На этом фоне следует продолжать лечение СВД.

При возникновении вегетативного пароксизма необходимо определить особенности его течения (ваго-инсулярный, симпатико-адреналовый или смешанный) и с учетом этого оказывать необходимую помощь (табл. 8).

Таблица 8

Оказание помощи детям с вегетативными кризами

Купирование вегетативных кризов у детей, как и лечение СВД, требует индивидуального подхода, с подбором соответствующих методов и препаратов. Эффективность терапии необходимо динамически контролировать, так как возможны парадоксальные реакции, кроме того, необходимо учитывать, что «чистой» ваготонии или симпатикотонии у детей практически не бывает.