ПАСПОРТНЫЕ ДАННЫЕ
1.Ф.И.О.: Шестакова Екатерина Владимировна
2. Возраст: 7 лет 11 месяцев 10 дней (15.04.91 г)
3. Дата поступления: 6.03.99 г.
Дата курации: 26.03.99 г.
4. Место жительства: г. Москва Куйбышевский район,
Открытое шоссе 5-3-39, телефон 168-15-84
5. Род занятий: учащаяся 1 «В» класса
общеобразовательной школы N 767
ОСНОВНОЙ ДИАГНОЗ
Вторичный хронический пиелонефрит на фоне патологической подвижности обеих почек, ротации и прилоханочной обструкции справа, хронический гранулярный цистит.
СОПУТСТВУЮЩИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ
1. Метаболические нарушения (оксалурия, уратурия)
2. Синдром холестаза
3. Реактивные изменения pancreas
4. Вульвит
ЖАЛОБЫПРИ ПОСТУПЛЕНИИ
Больная жаловалась на боли без определенной локализации, озноб, болезненность при мочеиспускании и рези по окончании мочеиспускания.
ИСТОРИЯ РАЗВИТИЯ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ
(ANAMNESIS MORBI)
Первые признаки болезни появились с 1,5 лет в виде дизурических явлений, болей в животе, необоснованных температурных свечек до 39°С. Соответствующего лечения девочка не получила. В мае 1996 наблюдалась атака пиелонефрита (боли в животе, повышение температуры).При полном обследовании в ЦДКБ выявлен вторичный пиелонефрит на фоне прилоханочной обструкции справа, цистит, метаболические нарушения. Через полгода госпитализирована с пиелонефритом в активной фазе, выявлен урогенитальный хламидиоз (пролечена сумамедом). Далее примерно раз в месяц девочка обращалась в стационар с теми же жалобами и каждый раз обнаруживался урогенитальный хламидиоз. В середине 1998 года девочку переселили к бабушке и дедушке, после чего, при соскобе из уретры хламидий не обнаружено. Можно предположить о семейном хламидиозе. В нынешнее время обратилась в больницу с болями в животе, повышением температуры, болями при мочеиспускании.
ИСТОРИЯ ЖИЗНИ
Мать – 39 лет, здорова.
Отец – 48 лет, язвенная болезнь.
Наследственность:
Холецистит,
пиелонефрит,
ИБС, операция на инфаркт миокарда,
щитовидной железе. язвенная болезнь
??
Язвенная болезнь
39 лет 48 лет
8 лет
18 лет 21 год
язвенная болезнь
Родители вредных привычек не имеют. Семья полная.
Жилищно-бытовые условия: девочка живет у бабушки и дедушки, соблюдает режим питания и сна. Имеет личное постельное бельё, полотенце, посуду.
РАСПОРЯДОК ДНЯ:
7.00 – подъем
7.30 – завтрак (чай, яйцо, хлеб, колбаса)
8.30 – 13.30 – занятия в школе (в школе – второй завтрак)
14.00 – обед (суп, второе, чай или сок)
15.00 – 17.00 – прогулка
17.30 – 19.00 – выполнение домашних заданий
19.00 – ужин (картофель, мясо, чай)
19.30 – 20.30 - просмотр телепередач
21.00 – вечерний туалет
21.30 – отход ко сну
Дополнительных нагрузок нет.
АКУШЕРСКИЙ АНАМНЕЗ
Девочка от третьей беременности. Первая беременность матери протекала с токсикозом второй половины, с угрозой выкидыша, ножное предлежание плода. Роды преждевременные (на 8 месяце), со стимуляцией. Вторая беременность – без токсикоза, ножное предлежание плода, роды срочные. Третья беременность – без токсикоза, роды срочные. Декретный отпуск использован полностью.
Масса больной при рождении составляла 3800 г. Длина – 53 см. К груди приложили на 1 сутки. Грудь сосала активно, пуповина отпала на четвертый день. Пупочная ранка эпителизировалась хорошо. Выписана из роддома на 6 день с массой 3700 г. Физическая убыль массы до 5 %. На естественном вскармливании находилась до 1 года. Первый прикорм – в 5 месяцев. Реакции на прикорм не было.
ДИНАМИКА НЕРВНО-ПСИХИЧЕСКОГО РАЗВИТИЯ НА ПЕРВОМ ГОДУ ЖИЗНИ
Девочка развивалась в соответствии с возрастом: начала держать голову на 2 –ом месяце, сидеть – на 6 –ом, в 7-8 мес. – стоять, в 1 год – говорить. Первые зубы прорезались в 6 месяцев.
До 1 года не болела.
ПЕРЕНЕСЕННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ПОСЛЕ ПЕРВОГО ГОДА ЖИЗНИ
В 3 года перенесла ветряную оспу. Примерно один раз в полтора года болела ОРЗ.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ ПО АНАМНЕЗУ
На основании:
1. жалоб больной (боль в животе, боль при
мочеиспускании, повышение температуры)
2. акушерского анамнеза
3. семейного анамнеза (состояние здоровья и наличие у
близких родственников патологий мочевой и
пищеварительной систем)
4. клинических и лабораторных данных (лейкоцитурия,
бактериурия, микрогематурия),
а также инструментальных методов исследования (УЗИ -холестаз, цистоскопия – хронический гранулярный цистит, УЗ сканирование – гипотония ЧЛС, пиелоэктазия) можно предполагать о поражении мочеполовой и пищеварительной систем.
НАСТОЯЩЕЕ СОСТОЯНИЕ БОЛЬНОГО
I Состояние больной на день курации удовлетворительное:
т.к. со стороны мочеполовой и пищеварительной систем признаков декомпенсации и синдромов поражения не выявлено.Признаков токсикоза нет. Сон спокойный, аппетит хороший, жалоб не предъявляет, температура – 36,4, ЧД – 22/мин, ЧСС – 85/мин., АД – 100/60, анализы мочи и крови без патологий.
II Физическое развитие.
Возрастная группа – 8 лет.
Возрастной интервал – 1 год.
Параметры:
Рост: по формуле 8 лет – 130 см (+5 см – 7 см)
фактически: 126 см
отклонение: 130-126 см=4см
1d = + 7 см укладывается в 1 возрастной интервал, ® рост средний.
Масса: по формуле 5 лет – 19 кг + каждый дополнительный год по 3 кг = 28 кг
фактически: 27 кг
отклонение: 28 кг – 27 кг = 1 кг
1d = 3 кг укладывается в 1 возрастной интервал, ® масса средняя.
Окружность груди: по формуле 10 лет – 63 см минус 1,5 *(10-количество лет) = 60 см
фактически: 1 см
отклонение: 61 см – 60 см = 1 см
1d = 1,5 укладывается в 1 возрастной интервал, ® окружность
груди средняя.
Окружность головы: по формуле 5 лет – 50 см плюс 0,6 см каждый дополнительный
год (0,6 * 3) = 52,4 см
фактически: 53 см
отклонение: 53 см – 52,4 см = 0,6 см
1d = 0,6 см укладывается в 1 возрастной интервал, ®
окружность головы средняя.
Индекс Тура: по формуле n*2 = 8 *2 = 16 (от 8 до 16) см
фактически: окружность груди – окружность головы = 61 см – 53 см = 8 см
следовательно развитие пропорциональное.
Высота головы = 19 см ® 1L туловища = 6,5L головы, что соответствует возрастным
пропорциям.
показатель факт норма Центильные коридоры Разброс,от – до (см)
Рост 126 130 IV 123 - 131
Масса 27 28 IV 23 – 28,5
Окружность головы 52,4 53 IV 51 – 53,6
Окружность груди 61 60 IV 58,2 – 64,5
Физическое развитие – среднее, гармоничное, пропорциональное. Биологический возраст соответствует паспортному (по формуле зубов и половому развитию).
НЕРВНО-ПСИХИЧЕСКОЕ РАЗВИТИЕ
Сознание ясное. Положение активное. Сон спокойный, аппетит хороший. Изменений поведения, вялости, беспокойства, сонливости не наблюдается. Признаков токсикоза нет. Настроение у больной хорошее. Жалоб не предъявляет. В школе успеваемость хорошая, контакт с окружающими нормальный. Интеллектуальное развитие соответствует возрасту. На данный момент читает книгу “Волшебник изумрудного города”.
Заключение: состояние удовлетворительное, признаков поражения не выявлено.
КОЖНЫЕ ПОКРОВЫИ ПОДКОЖНО-ЖИРОВАЯ КЛЕТЧАТКА
Жалоб нет. Цвет кожных покровов бледно-розовый с элементами загара. Видимые слизистые розовые. Венозная сеть выражена слабо. Дермографизм стойкий, красный. Имеются экхимозы (травма) размером до 1 см на разгибательной поверхности предплечья и на сгибательной поверхности бедер. Кожа эластичная, умеренно упругая, тургор хороший, влажность умеренная. Симптом жгута, щипка – отрицательный, молоточковый симптом также отрицательный. Распределение подкожного жира – нормальное, равномерное. Отеков на лице, веках, конечностях, а также общего отека нет. Уплотнений нет.
Сумма толщины кожных складок над остью подвздошной кости, над бицепсом, трицепсом и под лопаткой = 8 см.
Волосы на голове светлые, не повреждены. Ногтевые пластинки на пальцах рук и ног гладкие, без исчерченности, заусенец нет.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ: состояние кожных покровов и подкожно-жировой клетчатки удовлетворительное, патологических элементов и признаков поражения не выявлено.
КОСТНО-МЫШЕЧНАЯ СИСТЕМА
I МЫШЕЧНАЯ СИСТЕМА
ОСМОТР: мышечная масса одинаково развита на симметричных участках тела, живот незначительно выдаётся вперед, лопатки подтянуты к грудной клетке.
ПАЛЬПАЦИЯ: при пассивных движениях верхних и нижних конечностей тонус мышц достаточный. При активных движениях мышечная сила достаточная. Ограничения и отсутствия движений в отдельных мышечных группах нет.
II КОСТНАЯ СИСТЕМА
РАССПРОС: жалоб на боли в костях, суставах, ограничение подвижности и изменение их конфигурации больная не предъявляет. Из анамнеза жизни известно, что большой родничок закрылся вовремя – в 1 год, первые зубы прорезались в 6 месяцев.
ОСМОТР: имеются стигмы дисэмбриогенеза: “готическое” небо, деформация козелка на обеих ушных раковинах, третье веко. Положение больной активное, походка ровная, правильная. Телосложение пропорциональное, осанка правильная.
Форма головы округлая, симметричная. Соотношение мозговой части черепа к лицевой 1/1,5. Глазные щели симметричные, переносица не широкая. Ушные раковины симметричные. Прикус правильный. Ротовая полость: полость рта санирована, кариозных зубов нет. Период смены зубов.
Формула зубов 6... 2 1 1 2... 6
6... 2 1 1 2... 6
“Зубной возраст” соответствует паспортному. Гипоплазии эмали не наблюдается.
Грудная клетка плоская, симметричная, без деформаций, борозды Филатова-Гаррисона нет. Эпигастральный угол – 90°. Ребра идут в косом направлении.
При осмотре позвоночника лордоза, кифоза и сколиоза нет, плечи на одном уровне, треугольники талии расположены симметрично.
Осмотр конечностей: длина рук одинакова, длина плеча равна длине предплечья. Утолщений на пальцах рук нет. Верхняя конечность доходит до средней 1/3 бедра. Длина нижних конечностей одинакова. Х –образного и О –образного искривления ног нет. Свод стопы правильный, плоскостопия нет.
ПАЛЬПАЦИЯ: кости черепа плотные, без деформаций, безболезненны. При пальпации рёбер рахитических “чёток” нет, пальпация безболезненна. Кости безболезненны, без деформаций, утолщения в области эпифизов лучевой кости незначительны, валикообразного вздутия нет. Утолщений в области диафизов фаланг пальцев (“ нитей жемчуга”) нет.
Обследование суставов: форма суставов не изменена, деформаций нет. Окраска и температура кожи в области суставов не изменены. Толщина и подвижность кожи над суставами не изменена. Симптом “плавающего надколенника” – отрицательный. Движения в суставах безболезненны, в полном объеме. Хруста в суставах при сгибании и разгибании конечностей нет.
Размеры суставов:
1) коленный:
левый над суст: 28 см
под суст: 29 см
на суст: 25 см
правый над суст: 28 см
под суст: 29 см
на суст: 25 см
2) локтевой:
левый над суст: 18 см
под суст: 18,5 см
на суст: 18 см
правый над суст: 18 см
под суст: 18,5 см
на суст: 18 см
ЗАКЛЮЧЕНИЕ: развитие скелета пропорциональное, деформаций скелета нет, движение в полном объёме. Патологии со стороны костно-мышечной системы не выявлено.
СИСТЕМА ДЫХАНИЯ
Жалоб на насморк, выделения из носа, носовые кровотечения, кашель, повышение температуры, озноб нет. Легочных заболеваний не отмечалось. Корью и коклюшем не болела. Контакта с туберкулёзными больными не было.
ОСМОТР:
Цвет кожных покровов розовый. Постоянного, локального, общего цианоза нет. Носовые ходы чистые, отделяемого нет. Дыхание через нос не затруднено. Голос звонкий. При осмотре зев не гиперемирован, миндалины выходят за передние дужки, плотные, по цвету не отличаются от слизистой зева. Грудная клетка плоская, симметричная, обе половины грудной клетки одинаково учавствуют в акте дыхания. Втяжений межреберных промежутков, яремной ямки в фазе вдоха не наблюдается. Тип дыхания – смешанный. ЧД – 22/мин, ЧСС – 85/мин.,ЧД/ЧСС = 3,9.
Вспомогательная мускулатура: прямые мышцы живота, мышцы шеи, грудные мышцы в акте дыхания не принимают, т.е. одышки нет.
ПАЛЬПАЦИЯ:
При прямом сдавлении грудной клетки спереди назад, с боков грудная клетка эластична, безболезненна. В местах поверхностного прохождения межреберных нервов (у позвоночника, по подмышечной линии и у грудины) пальпация также безболезненна. Толщина кожных складок на симметричных участках, над ключицами и под лопатками одинакова, консистенция этих складок не изменена.. Голосовое дрожаниена симметричных участках грудной клетки не изменено.
При сравнительной перкуссии на симметричных участках грудной клетки– ясный легочный звук. За исключением нижележащих отделов справа (из-за близости печени звук короче) и пространства Траубе, которое отграничено сверху нижней границей сердца и левого лёгкого, справа – краем печени, слева – селезенкой, снизу – реберной дугой. В этой области звук приобретает тимпанический оттенок.
Топографическая перкуссия.
Нижние границы легких
ЛИНИЯ СПРАВА СЛЕВА
СРЕДНЯЯ КЛЮЧИЧНАЯ VI РЕБРО --------------------------------------------
СРЕДНЯЯ ПОДМЫШЕЧНАЯ VIII РЕБРО IX РЕБРО
ЛОПАТОЧНАЯ IX РЕБРО X РЕБРО
ПАРАВЕРТЕБРАЛЬНАЯ НА УРОВНЕ ОСТИСТОГО ОТРОСТКАXI ГРУДНОГО ПОЗВОНКА
Высота стояния верхушек легких спереди составляет 3 см от середины ключицы. Высота стояния верхушек легких сзади определяется на уровне остистого отростка 7-го шейного позвонка. Экскурсия правого и левого легких одинакова и составляет 3 см.
Внутригрудные лимфатические узлы не увеличены. Симптом чаши Философова, симптом Филатова, Аркавина отрицательные. Поражения бифуркационных лимфатических узлов и увеличения паратрахеальных, подмышечных лимфатических узлов нет.
АУСКУЛЬТАЦИЯ:
При выслушивании на симметричных участках грудной клетки: подмышечных областей, пространства по обеим сторонам позвоночника, в области корней легких (между позвоночником и лопаткой), подлопаточных областей, области сердца Дыхание симметричное, везикулярное. Дыхательных шумов, хрипов, крепитации нет. Шума трения плевры нет. Бронхофония не изменена, разговорная речь ясно не выслушивается. Симптом д’Эспина (выслушивание шепотной речи и бронхиального дыхания ниже 1-го грудного позвонка по позвоночнику) – отрицательный.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ: состояние дыхательной системы удовлетворительное, патологии не
выявлено.
СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА
РАССПРОС: жалоб на слабость, головокружение, легкую утомляемость при физической нагрузке, одышку, изменение аппетита у пациента нет. Болей в области сердца, головных болей не отмечалось.
У бабушки со стороны матери - ИБС, у дедушки со стороны матери – инфаркт миокарда.
ОСМОТР: сознание ясное, положение активное, отставаний по физическому развитию нет.
Деформации грудной клетки в виде выбухания в области сердца, увеличения переднезаднего размера грудной клетки и выбухания вперед верхней трети грудины нет. Межреберных втяжений нет. Цианоза ладоней, стоп, кончиков пальцев нет. Кожные покровы розовые. Отеков на стопах, голенях, крестце и поясничной области, асцита нет. Сосудистый рисунок на теле слабо выражен. Пульсации яремных вен не наблюдается. Заметна слабая пульсация сонных артерий кнутри от грудино-ключично-сосцевидных мышц. Верхушечный толчок заметен в виде слабой пульсации в V межреберье по левой сосковой линии.
ПАЛЬПАЦИЯ: верхушечный толчок локализованный, положительный, средней силы. Пальпируется пульсация эпигастральной области аортального генеза, вдох приводит к её ослаблению, направление пульсации – от позвоночника на брюшную стенку. Симптом “кошачьего мурлыкания” не определяется.
Пульс 85/мин, ЧСС – 85/мин. Капиллярный пульс отсутствует.
Пульс на лучевой, височной, сонной, подколенной, задней большеберцовой, бедренной артериях, на артерии тыла стопы синхронный, симметричный, высокого напряжения, среднего наполнения. Дефицита пульса нет.
Имеется аритмия пульса, связанная с дыханием.
АД по формуле: среднее возрастное
систолическое 90+2*8=106 +-15
диастолическое 60+8=68 +- 15
Фактическое: 100/60, АД соответствует возрастным нормам
ПЕРКУССИЯ:
Границы абсолютной сердечной тупости:
Верхний край – IV ребро.
Левый наружный край – между левой сосковой и парастернальной линиями.
Правый внутренний край – левый край грудины.
Поперечник абсолютной тупости - 5 см
Границы относительной сердечной тупости:
Верхний край – III ребро.
Правый – правый край грудины
Левый – по левой сосковой линии.
Поперечник – 10 см
Поперечник сосудистого пучка составляет 3 см
Границы сердца не увеличены.
АУСКУЛЬТАЦИЯ: в области верхушки определяются 2 тона, преобладает первый тон. Тоны ритмичные, звучные, громкие, ясные.патологических шумов не выявлено. На основании сердца (на уровне 2-го межреберья около правого и левого края грудины) выслушиваются 2 тона, второй тон преобладает над первым, акцент 2-го тона на легочноц артерии.
Тоны ритмичные, без патологических шумов. В нижней трети грудины и в точке Боткина аускультативная картина без патологии.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ: патологии со стороны сердечно-сосудистой системы не выявлено.
ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНЫЙ ТРАКТ
РАССПРОС: Жалоб на боли в животе, различные диспептические расстройства (отрыжка, тошнота, изжога, рвота, поносы, запоры, метеоризм), нарушение аппетита, кожный зуд не предъявляет. Стул 1 раз в сутки, оформленный (в форме колбаски), обычного запаха и цвета, без патологических примесей. Непереносимости продуктов нет.
ОСМОТР: бледности, гиперемии лица, диабетического ксантоза, ксантоматоза, атрофических изменений кожи не обнаружено. Желтушности кожи нет, склеры розовые. Язык розовый, влажный, без налета. Слизистая оболочка полости рта красная, блестящая. Изменений десен в виде гингивитов не обнаружено. Период смены зубов. Кариеса нет. Глотание не затруднено.
Живот нормальной формы, симметричный. Жидкость в брюшной полости методом флюктуации не определяется. Признаков расстройства портального кровотока, тромбоза и сдавления vv. cavae superior et inferior в виде головы медузы и усиления сосудистой сети на брюшной стенке не обнаружено. Грыжевых выпячиваний в области пупка, паховых областях, в области белой линии живота нет. Признаков метеоризма, видимой перистальтики во время осмотра не обнаружено. Живот принимает участие в акте дыхания.
ПАЛЬПАЦИЯ: при поверхностной ориентировочной пальпации живот мягкий, безболезненный, симптомов раздражения брюшины нет. Перитониальные симптомы, симтом Щеткина-Блюмберга отрицательные.
Желудок: большая кривизна расположена на 3 см выше пупка, стенка желудка ровная, эластичная, подвижная, безболезненная.
Поджелудочная железа: пропальпировать не удалось. При надавливании на болевые точки: зона Шоффара (тело поджелудочной железы), точка Дежардена (головка поджелудочной железы), точка Мейо-Робсона (хвостовая часть поджелудочной железы) болезненности не отмечено.
Кишечник:
Сигмавидная кишка: тяж диаметром 1,5 см, безболезненна, подвижная, мягко-эластичной консистенции, не урчит под руками.
Слепая кишка: диаметр 1 см, безболезненна, подвижная, мягко-эластичной консистенции, не урчит под руками.
Восходящая ободочная кишка: не пальпируется.
Поперечно-ободочная кишка: мягкий цилиндр, не урчит под руками.
Нисходящий отдел расположен правильно, диаметр 2 см. Кишка эластичная, подвижная, безболезненная, определяется урчание.
Печень: верхний край на уровне 6-го ребра, нижний край идет по краю реберной дуги, безболезненный, острый, мягкоэластичный.
При перкуссии размеры печени по Курлову:
по правой среднеключичной – 7 см
по срединной – 6 см
по косой – 5 см (от начала мечевидного отростка до боковой границы печени в левом подреберье)
Размеры печени по Образцову:
по передней подмышечной линии – 7см
по среднеключичной – 6см
по срединной – 5 см.
по левой парастернальной –
по правой парастернальной -
Желчный пузырь: не пальпируется. Симптом Мерфи, Ортнера (появление боли на вдохе при поколачивании по правому подреберью), симптом Кера (боль на вдохе при пальпации желчного пузыря), симптом Мюсси – френикус-симптом (болезненность при надавливании между ножками правой грудино-ключично-сосцевидной мышцы), симптом Боаса (болезненность при надавливании справа от 8-го позвонка на спине) – отрицательные.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ: состояние удовлетворительное, поражений со стороны желудочно- кишечного тракта не выявлено.
МОЧЕПОЛОВАЯ СИСТЕМА
РАССПРОС: жалоб на боли в животе, в области поясницы, боли при мочеиспускании, учащенные, непроизвольные мочеиспускания не предъявляет. Моча соломенно-желтого цвета, обычного запаха, число мочеиспусканий – 5-6 в сутки, ДД>НД.
ОСМОТР: цвет кожных покровов розовый, одутловатости лица нет, отеков нет.
Наружные половые органы сформированы правильно, по женскому типу. Вторичные половые признаки не выражены. АД – 100/60. Кожа в области поясницы не гиперемирована, температура кожи не повышена.
ПАЛЬПАЦИЯ: Почки не пальпируются. Симптом поколачивания – отрицательный. Реберно-позвоночная, верхняя и средняя мочеточниковые точки безболезненны.
При пальпации мочевой пузырь безболезненный. При перкуссии – выступает над лонным сочленением на 1,5 см.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ: состояние удовлетворительное, поражений со стороны мочеполовой системы не выявлено.
СИСТЕМА КРОВИ И ОРГАНОВ КРОВЕТВОРЕНИЯ.
ОСМОТР: бледности и желтушности кожных покровов нет. Геморрогического синдрома нет.
Кровоизлияний в кожу и на слизистых оболочках, гематом нет. Суставы обычной формы, не деформированы, кожа над суставами не изменена.
ПАЛЬПАЦИЯ: суставы безболезнены, атрофии мышц не наблюдается. Болезненности припальпации костей нет.
Пальпируются 2 группы лимфатических узлов:
1) подчелюстные – единичные, II степени, консистенция эластичная, пальпация безболезненна.
2) паховые – по 3 справа и слева, III степени, подвижные, эластичные, безболезненные.
Остальные группы лимфатических узлов – затылочные, в области сосцевидного отростка, подбородочные, тонзиллярные, заднешейные, над- и подключичные, подмышечные, торакальные, кубитальные и подколенные не пальпируются.
В положении больного на спине и на правом боку селезенка не пальпируется.
ПЕРКУССИЯ: ширина по средней подмышечной линии – 4 см
длина – 6 см
нижний полюс – на уровне 10-го межреберья
верхний полюс – на уровне 8-го межреберья
нижний край не выходит за пределы подмышечной линии и L. costaearticularis ant.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ: состояние удовлетворительное, поражений со стороны данной системы не выявлено.
ДАННЫЕ ЛАБОРАТОРНЫХ И ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ
УЗИ
Печень не увеличена, легкий холестаз.
Желчный пузырь, селезенка – б.о.
Pankreas – легкий диффузный отек, головка – 18 мм
тело – 7 мм
хвост – 18 мм.
Мочевой пузырь: стенки ровные, следы остаточной мочи.
Почки: расположены пояснично, левая – 87х30 мм, правая – 88х30 мм.
Паренхима равномерно дифференцирована. Эхо сигнал от синусов усилен, мочеточники не расширены.
5/98 ЭКСКРЕТОРНАЯ УРОГРАФИЯ
Правая почка ротирована, подвижность обеих почек 1,5 позвонка, справа – прилоханочная обструкция (отток умеренно нарушен), мочеточники не расширены.
УРОФЛЮОМЕТРИЯ
Деструктивно-уретральная дисиннергия.
УЗ СКАНИРОВАНИЕ 12.03.99
Печень: контуры ровные, паренхима гомогенна.
Поджелудочная железа: контуры ровные, паренхима гомогенна.
Желчный пузырь: обычной формы, стенки не утолщены.
Селезенка: контуры ровные, паренхима гомогенна.
Почки: расположены правильно, симметрично, контуры ровные, паренхима гомогенна, эхогенность не изменена.
ЧЛС: справа – по 12 мм
слева – по 18 мм.
Расширены и деформированы все группы чашечек.
Мочевой пузырь: обычной формы, стенки утолщены, остаточной мочи нет.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ: гипотония ЧЛС, пиелоэктазия.
ЭНДОСКОПИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ 17.03.99
ФЭГДС
Слизистая пищевода, кардии без особенностей, в желудке прозрачная слизь, слизистая розовая, привратник сомкнут.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ: органической патологии не выявлено.
ИССЛЕДОВАНИЕ НА АНТИКРИСТАЛЛООБРАЗУЮЩУЮ СПОСОБНОСТЬ МОЧИ
Тест на кальцификацию +++
Тест на перекиси +++
ЗАКЛЮЧЕНИЕ: снижение антикристаллообразующей способности мочи)
АНАЛИЗ МОЧИ ПО НЕЧИПОРЕНКО 25.03.99
Лейкоциты: 3000 в 1мл мочи, N – не более 2000
Эритроциты: 5000 в 1мл мочи, N – не более 1000
Реакция – кислая.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ: лейкоцитурия, гематурия
АНАЛИЗ МОЧИ 22.03.99
Относительная плотность – 1017
Лейкоциты – 3-4 в поле зрения
Эритроциты измененные - 4-6 в поле зрения, N – не более 3 в поле зрения
ЗАКЛЮЧЕНИЕ: микрогематурия
БИОХИМИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ МОЧИ
ПОКАЗАТЕЛЬ СУТОЧНОЕ КОЛ-ВО НОРМА
Оксалаты 22,68 До 17 мг/сут
Мочевая кислота 2,88 2,4 - 6
Са ______ 60-160 мг/сут
Р ______ 0.8-1,5 г/сут
Титруем. кт. 0,57 0,2-1,5 мгм/сут
ЗАКЛЮЧЕНИЕ: оксалурия
ОПРЕДЕЛЕНИЕ Iд В СЫВОРОТКЕ КРОВИ 16.03.99
Ig G 3,97 г/л Ї N – 7,6-13,3 г/л
Ig А 0,68 г/л Ї N – 1,08-2 г/л
Ig М 1,2 г/л N N – 0,55-1,6 г/л
СОСКОБ НА ХЛАМИДИОЗ 10.03.99
Хламидии не обнаружены.
ПРОБА ЗИМНИЦКОГО 13.03.99
ЧАСЫОТНОСИТЕЛЬНАЯПЛОТНОСТЬ КОЛИЧЕСТВОМОЧИ, мл
9 1007 80
12 1003 120
15 1003 100
18 1020 110
21 1025 50
24 1025 40
3 1027 50
6 1027 60
ДД=310
НД=200
ОД=510
ДД > НД
Средняя относительная плотность мочи – 1018
ЗАКЛЮЧЕНИЕ: олигурия
АНАЛИЗ МОЧИ НА МИКРОФЛОРУ
Staph. Saprophyticus в 1см2 104
N – не более 103
ЗАКЛЮЧЕНИЕ: бактериурия
ПОСЕВ НА BL
Отрицательный
АНАЛИЗ КАЛА 09.03.99
Я/г не обнаружены
ОБЩИЙ АНАЛИЗ КРОВИ 22.03.99
Лейкоциты – 6,4*109/л 8-10*109/л
Эритроциты – 4,26*1012/л 5,5*1012/л
Hb – 135 г/л 120-140 г/л
Гематокрит – 37,8 % 37 %
Тромбоциты – 295*109/л 200-300*109/л
Палочкоядерные – 5 % 2 %
Эозинофилы – 1 % 1-2 %
Лимфоциты – 37 % 37-42 %
Сегментоядерные – 55 % 40-60 %
Базофилы – 0 0-1 %
Моноциты – 2 % 9 %
СОЭ – 7 мм/ч 2-10 мм/ч
ЗАКЛЮЧЕНИЕ: без патологии
БИОХИМИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ КРОВИ 09.03.99
ПОКАЗАТЕЛЬ N НАЙДЕНО
Общий белок (г/л) 0,5 – 85 75
Общий билирубин (мкмоль/л) 1,5 – 20,5 4,8
Мочевая кислота (ммоль/л) 140 – 360 193
Мочевина (мкмоль/л) 1,5 – 8,3 3,4
Креатинин (мкмоль/л) 40 – 115 50
Холестерин (ммоль) 3,1 – 6,3 3,1
Прямой билирубин (мкмоль/л) 0 – 4,5 -------
K 3,8 – 5,6 4,72
Na 130 – 156 142
Ca 1 – 1,3 1,04
Гамма-ГТП ед/л 9 – 37 7 Ї
C - реактивный белок 0 - 5 -------
b - липопротеиды 35 – 55 35
Глюкоза (ммоль/л) 3,3 – 6,1 5,7
ЗАКЛЮЧЕНИЕ: без патологии
ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАММА
Ритм – синусовый, дыхательная аритмия.
P – 94 мс QT – 354 мс
QRS – 86 мс PQ – 124 мс
Фронтальные векторы:
P – 0,12 мВ
QRS – 0,55 мВ
Т- 0,2 мВ
ЗАКЛЮЧЕНИЕ: нормальное положение электрической оси. Неполная блокада правой ножки пучка Гисса.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ ПО ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ
I Состояние средней тяжести.
II Физическое развитие среднее, гармоничное, пропорциональное. Биологический возраст соответствует паспортному (по формуле зубов и половому развитию)
III У больной пиелонефрит приобретенного генеза на фоне врожденной патологической подвижности обеих почек, ротации и прилоханочной обструкции справа, а также наследственно обусловленный синдром холестаза.
IV На основании жалоб больной (необоснованные температурные свечи, боли в животе, болезненность по окончанию мочеиспускания), анамнеза жизни (обращения в клинику каждые полгода с вышеуказанными жалобами, неоднократного подтверждения настоящего диагноза), семейного анамнеза (отягощенная наследственность: холецистит, пиелонефрит – у бабушки со стороны матери, язвенная болезнь у отца и дедушки со стороны матери), лабораторных и инструментальных методов исследования (анализы мочи: гематурия, лейкоцитурия, бактериурия, оксалурия, уратурия, олигурия; аномалии развития мочевыделительной системы; семейный хламидиоз, хронический гранулярный цистит, метаболические нарушения – оксалурия, уратурия, вульвит, синдром холестаза и реактивные изменения pancreas) сделан вывод о поражении мочеполовой и пищеварительной систем.
V Синдромы поражения:
Мочевой:
1) гематурия (5000 в 1 мл мочи – по Нечипоренко)
2) микрогематурия (эритроциты изменненые, 4-6 в поле зрения в общем анализе мочи)
3) лейкоцитурия (3000 в 1 мл мочи)
4) бактериурия (Staph. Saprophytikus в 1см2 104)
5) дизурические расстройства (болезненность при мочеиспускании)
6) абдоминальный болевой синдром
7) аномалии развития мочевыделительной системы (деструктивно-уретральная диссиннергия – урофлюометрия, расширение и деформация всех чашечек, гипотония ЧЛС, пиелоэктазия – УЗ сканирование, ротация правой почки, прилоханочная обструкция справа – экскреторная урография)
8) олигурия (проба Зимницкого – ОД=510 мл)
Синдром холестаза (УЗИ)
Реактивные изменения pancreas (легкий диффузный отек – УЗИ)
Метаболические нарушения: (оксалурия - 22,68 мг/сутки, уратурия, нарушение антикристаллообразующей способности мочи - тест на кальцификацию +++)