ЗАЯВКА
НА УЧАСТИЕ В ЕЖЕГОДНОМ КОНКУРСЕ «ЛУЧШИЕ ПРАКТИКИ СОЦИАЛЬНО ОРИЕНТИРОВАННЫХ НЕКОММЕРЧЕСКИХ
ОРГАНИЗАЦИЙ ГОРОДА РОСТОВА-НА-ДОНУ» В НОМИНАЦИИ
_________________________________________________________
(наименование номинации)
| 1. | Полное наименование организации (согласно уставу организации) | ||
| 2. | Организационно - правовая форма (согласно уставу организации) | ||
| 3. | Дата государственной регистрации организации | ||
| 4. | Основной государственный регистрационный номер (ОГРН) | ||
| 5. | Индивидуальный номер налогоплательщика (ИНН) организации | ||
| 6. | Адрес (место нахождения) постоянно действующего органа организации | ||
| 7. | Почтовый адрес | ||
| 8. | Телефон/факс | ||
| 9. | Адрес электронной почты организации | ||
| 10. | Адрес интернет-сайта организации | ||
| 11. | Фамилия, имя, отчество, должность руководителя организации | ||
| 12. | Основные направления деятельности организации | ||
| 13. | Количество сотрудников (согласно штатному расписанию) | ||
| 14. | Количество членов (для организаций, основанных на членстве) | ||
| 15. | Сведения о наличии (отсутствии) задолженности по уплате налогов, сборов и иных обязательных платежей в бюджеты всех уровней бюджетной системы Российской Федерации и государственные внебюджетные фонды по состоянию на 1 число месяца, в котором подана заявка | ||
| 16. | Сведения о проверке соответствия деятельности социально ориентированной некоммерческой организации целям, предусмотренным ее учредительными документами, и законодательству Российской Федерации, проведенной федеральным органом исполнительной власти, уполномоченным в сфере регистрации некоммерческих организаций, в течение года, предшествующего дате подаче заявки, а также сведения об устранении нарушений, выявленных по результатам проверки | ||
Достоверность сведений, указанных в данной заявке, подтверждаю
____________________________ _______ ________________
(наименование должности руководителя) (подпись) (ФИО)
«___» _________ 20__ г.
_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
(линия отрыва)
Расписка
От руководителя___________________________________________________
(полное наименование социально ориентированной некоммерческой организации)
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество руководителя)
получена заявка на участие в ежегодном городском конкурсе «Лучшие практики социально ориентированных некоммерческих организаций города Ростова-на-Дону», которой присвоен регистрационный № ____
от «___»___________ 201_ г.
_______________________ ______________________
(должность муниципального служащего) (подпись) (Ф.И.О.)
Приложение № 2
к Положению о проведении ежегодного конкурса «Лучшие практики социально ориентированных некоммерческих организаций
города Ростова-на-Дону»
ИНФОРМАЦИОННАЯ КАРТА
практики, заявляемой для участия в ежегодном конкурсе
«Лучшие практики социально ориентированных
некоммерческих организаций города Ростова-на-Дону»
____________________________________________________________________
(полное наименование социально ориентированной некоммерческой организации)
| Общее описание практики | ||
| Наименование номинации | ||
| Наименование заявляемой практики, осуществленной за истекший год (проведенные социальные мероприятия или реализованный проект) | ||
| Обоснование актуальности и своевременности практики (соответствия приоритетам социально-экономического развития города, нацеленность на решение общегородских проблем) | ||
| Уникальность практики (не имеет аналогов; есть новые методы и подходы в решении заявленных проблем либо является традиционной) | ||
| Сроки реализации практики | ||
| Цели и задачи практики | ||
| Целевая аудитория практики | ||
| Содержание практики | ||
| Используемые технологии и формы работы с целевой аудиторией | ||
| Мероприятия практики | ||
| География практики | ||
| Результаты практики | ||
| Количество населения города, охваченного практикой | ||
| Количество благодарностей (дипломов, грамот, наград), полученных за реализацию практики | ||
| Какие результаты достигнуты по итогам реализации практики | ||
| Кадровое обеспечение | ||
| Количество сотрудников (членов) организации, участвующих в реализации практики | ||
| Количество добровольцев (волонтеров), участвующих в реализации практики (привлеченных к поведению социальных мероприятий или к реализации социального проекта) | ||
| Соисполнители практики (если имеются) | ||
| Информационное сопровождение | ||
| На каких интернет-сайтах и (или) в печатных СМИ размещалась (размещена) информация о практике | ||
| Информация о практике распространялась только среди определенного круга лиц | ||
| Взаимодействие с органами местного самоуправления и некоммерческими организациями | ||
| Наименование органа местного самоуправления и форма взаимодействия | ||
| Наименование некоммерческих организаций и форма взаимодействия | ||
| Показатель социальной эффективности | ||
| Какая система распространения полученного положительного опыта предусмотрена практикой | ||
| Социальный эффект от реализации практики | ||
| Расходы на реализацию практики | ||
| Источник финансирования практики | Сумма средств (рублей) | |
| Из федерального бюджета | ||
| Из бюджета Ростовской области | ||
| Из бюджета города Ростова-на-Дону | ||
| За счет грантов юридических лиц | ||
| За счет взносов учредителей (участников, членов) социально ориентированной некоммерческой организации, добровольных пожертвований | ||
| За счет средств, за исключением бюджетных, полученных в результате осуществления деятельности, приносящей доход (выполнение работ, оказание услуг на возмездной основе) | ||
| Общая сумма средств, израсходованных на реализацию практики | ||
Достоверность сведений, указанных в данной информационной карте, подтверждаю
______________________________ _______ ________________
(наименование должности руководителя) (подпись) (ФИО)
«___» _________ 201__ г.