Метод основан на эффекте регистрации прибором ультразвукового излучения в пределах 2,5-7,5 МГц и формирования линейного или многомерного изображения. УЗИ широко используется для диагностики заболеваний пищеварительной (печень, желчный пузырь, желчевыводящие протоки, поджелудочная железа, толстый и тонкий кишечник), сердечно-сосудистой, мочевыделительной (почки, мочевой пузырь) систем.
Преимущества УЗИ метода диагностики:
• Неинвазивность.
• Высокая информативность в выявлении очаговых поражений с оценкой их формы, размеров, характера содержимого и топографии (адекватность выбора тактики и объема хирургического вмешательства)..
• Отсутствие лучевой нагрузки (применяется в педиатрии, у беременных женщин).
• Мобильность.
• Возможность многократного повторения (контрольное УЗИ).
• Возможность выполнения других диагностических и лечебных процедур под УЗИ наведением (Так, например, американские и европейские врачи уже давно проводят катетеризацию подключичной вены под УЗ контролем).
• Относительная дешевизна.
В природе ультразвук открыл Спаланцини в 1874 году. Методика УЗИ-диагностики разработана отечественным автором Соколовым С.Я в 1928 году.
Первое упоминание об исследованиях желчного пузыря и желчевыводящих путей с помощью ультразвука относятся к 1950 году прошлого столетия (J. Ludwig).
На данный момент это довольно совершенный метод: его чувствительность и специфичность превышает 95%. Т.е. возможна визуализация конкрементов диаметром до 2 мм.
Исследование в плановом порядке лучше проводить утром натощак, т.к. желчный пузырь лучше выявляется при его растяжении и заполнении желчью. Метод неинформативен при наличии большого количества газа в кишечнике и выраженной гиподерме (подкожной жировой клетчатке – ожирении).
При метеоризме за 3 дня до исследования рекомендуется бесшлаковая диета – исключение черного хлеба, овощей, фруктов и молока. Накануне исследования принимают адсорбенты – карболен, активированный уголь.
Смотрите ПРИЛОЖЕНИЕ: Алгоритм диагностики заболеваний по данным УЗИ-метода исследования.
ЗАБОЛЕВАНИЯ ЖЕЛЧНОГО ПУЗЫРЯ И ВНЕПЕЧЕНОЧНЫХ ЖЕЛЧНЫХ ПРОТОКОВ:
1. Острый холецистит. Различают следующие УЗИ признаки:
• Утолщение стенки желчного пузыря (более 4 мм), особенно при деструктивных формах.
• “Удвоение” контура стенки желчного пузыря – достаточно частый, но не специфический признак острого процесса (обширная воспалительная инфильтрация и отек стенки желчного пузыря).
• Увеличение размеров желчного пузыря; длина (длинник) желчного пузыря превышает 12 см (120 мм), ширина (поперечник) – 3-3,5 см (30 - 35 мм), площадь – (более 18 см2).
• Появление гипоэхогенной полоски вокруг желчного пузыря (признаки паравезикального абсцесса или околопузырного инфильтрата, т.е. выход воспалительного процесса за пределы желчного пузыря).
• Вколоченный конкремент в устье пузырного протока.
• Наличие жидкости перивезикально (воспалительный процесс вышел за пределы желчного пузыря).
• “+” УЗИ признак МЕРФИ – локальное напряжение и болезненность желчного пузыря под УЗ датчиком.
Примечания:
• При катаральной форме острого холецистита акустические свойства окружающих тканей не меняются.
• При гангренозной форме стенка желчного пузыря резко утолщена; имеются выраженные инфильтративные изменения тканей в перипузырной области (наружный контур стенки пузыря не дифференцируется). Стенка желчного пузыря структурно неоднородна, с эхонегативными включениями фестончатой или линейной формы. Внутренний контур стенки узурирован, местами прослеживается отслоенная слизистая оболочка, часто на значительном протяжении.
Глубокие некротические изменения характеризуются истончением стенки желчного пузыря.
• Перфорация желчного пузыря (при больших размерах) – прерывание контура стенки и околопузырное скопление жидкости (гипоэхогенная полоска с единичными включениями внутри).
• Эмпиема желчного пузыря – стенка желчного пузыря теряет слоистость и утолщается. Внутренний контур пузыря нечеткий; наружный окружен каймой пониженной эхоплотности. Полость пузыря заполнена гиперэхогенными включениями (слущенный эпителий, фрагменты некротизированной слизистой оболочки, кристаллы холестерина и гной).
• Водянка желчного пузыря – увеличение размеров желчного пузыря; визуализация тонких плотных его стенок; неоднородность содержимого полости желчного пузыря (осадочные эхоструктуры).
Методика в диагностике конкрементов желчного пузыря очень информативна (успех в 95-98% случаев).
Холедохолитиаз:
При УЗИ-исследовании лучше всего визуализируются супрадуоденальный и панкреатический отделы холедоха.
Наличие гиперэхогенного образования в полости желчного пузыря с акустической тенью позади. Визуализируются мелкие конкременты (диаметр до 5 мм), средние (до 10 мм), крупные (более 10 мм).
Конкременты в желчевыводящих путях определяются в 50-60% наблюдений. В случае расширения ширины холедоха более 6-7 см вероятность возможного холедохолитиаза может составить 75%. При диаметре камня менее 3 мм УЗИ диагностика составляет 20%. В 15-20% случаев общий желчный проток заполнен конкрементами полностью. Помогают также прямые и косвенные признаки желчной гипертензии: расширение внутрипеченочных желчных протоков, увеличение диаметра общего печеночного и общего желчного протоков и другие. Точность визуализации составляет 96-98%.
Определение уровня обтурации желчных протоков при УЗ исследовании:
• Низкий уровень (обтурация протока конкрементом, опухолью большого дуоденально сосочка, головки поджелудочной железы, стриктура большого дуоденального сосочка или псевдотуморозный панкреатит) – визуализация расширенные внутри- и (или) внепеченочные желчные протоки. Расширение протоков идет поэтапно: сначала гепатикохоледох, затем правый и левый печеночные протоки. Дилатация регистрируется обычно через 10 дней после начала обтурациию.
• Высокий уровень - отсутствует расширение холедоха, желчного пузыря и расширенных внутрипеченочных и общего печеночного протоков (препятствие находится ниже места слияния пузырного протока с общим печеночным) /обтурация конкрементом, опухолью; компрессия околопузырным инфильтратом, абсцессом или увеличенными лимфатическими лимфатическими узлами).
• -спавшийся желчный пузырь при наличии желчной гипертензии (блок гепатикохоледоха на уровне впадения пузырного протока либо выше него) /рак желчного пузыря или общего печеночного протока; реже – обтурация протока или компрессия извне увеличенными лимфатическими узлами, опухолью печеночно-двенадцатиперстной связки).
• -расширение только внутрипеченочных протоков (блок в области ворот печени) /опухоль печени, ее протоков, стриктура желчевыводящих протоков; реже – камни).
Холангит:
• Увеличение размеров холедоха.
• Содержимое гепатикохоледоха неоднородное, слабоэхогенное.
Опухоли желчных протоков:
• Наличие в просвете протока объемного образования.
• Его повышенная эхогенность.
• Образование не смещается.
• Отсутствие акустической тени.
• Образование сливается с контурами стенок протоков.
Расширение желчевыводящих путей наблюдается при:
• Болезни Кароли – врожденное расширение желчных протоков.
• Киста холедоха – локальное мешковидное или генерализованное расширение общего желчного пртока.
2. Хронический холецистит:
• Тотальное или локальное уплотнение и утолщение стенки желчного пузыря (воспалительная инфильтрация и соединительная ткань).
• Неровность стенок пузыря, но их хорошая контурирование.
• Толщина стенки желчного пузыря – 3-4 мм и более.
Примечания:
• Отсутствие четкой визуализации границ желчного пузыря говорит о выраженности спаечного процесса.
3. Полип желчного пузыря:
• Наличие в полости желчного пузыря эхопозитивного образования различной степени плотности, округлой формы, имеющего четкие ровные контуры и однородную структуру.
• Размеры образования до 10 мм.
• Образование фиксировано к стенке желчного пузыря узким основанием и не оставляет акустической тени.
4. Аденома и аденомиоматоз желчного пузыря:
• утолщение стенки желчного пузыря до 6-8 мм и более.
• Наличие полиповидных неподвижных эхоструктур, выступающих в просвет желчного пузыря и не дающих “акустической дорожки” /аденома/.
5. Холестероз желчного пузыря (более эффективен при полиповидном холестерозе):
• Отмечаются средней плотности неподвижные эхо-структуры размером 2-10 мм, выступающие в просвет желчного пузыря, не дающие акустической тени.
6. “Фарфоровый” желчный пузырь:
• Массивная слоистая УЗ тень, исходящая из области желчного пузыря.
• Стенка желчного пузыря не прослеживается.
7. Рак желчного пузыря:
• Регионарное утолщение стенки желчного пузыря.
• Отсутствие сокращений желчного пузыря.
• При сохранении просвета пузыря – неровные, фиксированные к стенке тканевые массы, не смещающиеся при изменении положения тела пациента и не дающие акустической тени.
• При отсутствии просвета пузыря – в его проекции наличие плотных масс, имеющих высокую эхогенность и неоднородную структуру.
ЗАБОЛЕВАНИЯ ПЕЧЕНИ:
1. Поверхностно расположенная опухоль:
• Симптом “горба” – нефизиологическая локальная деформация контура печени.
2. Киста непаразитарная (диагностируется в 98-100% случаев):
• Эхонегативное образование в паренхиме печени.
• Округлая или овальная форма.
• Контуры четкие, ровные.
• Повышенное отражение эхосигнала от задней по отношению к датчику стенки кисты и эффект усиления за ней, часто с боковым ослаблением эхосигналов.
Возможно определение кисты диаметром до 1,0-1,5 см.
1. Киста паразитарная (гидатидный эхинококк, альвеококкоз). Минимально возможна визуализация кисты диаметром 20-22 мм. Информативность метода – 86-98%.
• 1-й тип – УЗИ картина непаразитарной кисты; четкие, ровные внутренние и внешние контуры кисты; толщина капсулы в несколько раз превышает таковую при простой кисте; в полости кист имеется “эхинококковый песок” - точечные эхопозитивные включения.
• 2-й тип – наличие внутри материнской кисты дочерних: эхопозитивные образования внутри материнской кисты со множеством внутренних перегородок.
• 3-й тип – гибель эхинококка: А. Частичная гибель – наличие гиперэхогенных участков неправильной формы за счет отражения ультразвука от стенок погибших внутренних кист. Б. Гибель паразита – наличие округлого или овального гиперэхогенного образования, грубо-зернистой консистенции (погибшие дочерние пузыри). Образование четко отграничено от паренхимы печени.
• 4-й тип – гибель паразита с полным обызвествлением капсулы: визуализация стенки эхинококковой кисты ближе к датчику в виде плотной полуокружности с акустической тенью за ней. Содержимое кисты не определяется.
• Общая характеристика альвеококкоза: гиперэхогенная паразитарная ткань неправильной формы с нечеткими неровными контурами.
Минимально возможна визуализация кисты диаметром 20 мм. Информативность метода – 93%.
5.Абсцесс печени.
Информативность метода составляет 80-90%.
• Ранняя инфильтративная стадия: наличие очагового образования различной формы с нечеткими неровными контурами; гипо-, гипер- или однородное.
• Стадия некроза: наличие гиперэхогенной структуры; перифокально имеется пониженная эхогенность паренхимы печени за счет реактивного воспаления и отека тканей; позади образования – эффект усиления.
• Хронический абсцесс печени: наличие плотной толстой капсулы (причем, ее толщина может превышать размеры диаметра самого абсцесса); визуализация очагового образования с четкими ровными контурами и гиперэхогенным центром.
• Анаэробный абсцесс: в полости абсцесса прослеживаются пузырьки газа – мелкие единичные или сливающиеся друг с другом эхогенные включения с акустическими эффектами позади.
6.Гематома печени. Рекомендуются обследования в динамике для исключения грозных осложнений.
• Начальное развитие – эхонегативное образование с нечеткими неровными контурами различных размеров и формы.
• Далее – контуры образования становятся более четкими, содержимое неоднородным. В полости образования отмечается наличие фибринозных “мостиков” невысокой плотности.
• Обратное развитие – содержимое становится более эхогенным; формирование кальцината.
7.Гемангиома печени.
Минимально возможна визуализация гемангиомы диаметром до 5 мм. Различают два вида гемангиом – кавернозные (встречаются чаще) и капиллярные.
Выделяют три типа:
• 1-й тип: эхогенное образование с ровными четкими контурами повышенной эхогенности.
• 2-й тип: эхообразование с эхонегативной структурой при наличии небольшого количества внутренних эхосигналов.
• 3-й тип (смешанный): гетерогенная структура опухоли с чередованием эхосигналов повышенной интенсивности и эхонегативных участков на месте тромбов и мелких каверн.
8. Аденома печени – округлое или овальное образование с пониженной или повышенной эхогенностью (в зависимости от вида аденомы - гепатоаденома, холангиоаденома или смешанная аденома).
9. Первичный рак печени. Достоверность метода равна 75-98,7%. УЗИ признаки:
• гиперэхогенное образование с эхонегативной окантовкой.
• “Симптом горба” - см. выше.
10. Метастазы опухолей в печень. На данный момент возможна УЗИ-визуализация метастаза диаметром до 5-10 мм.
УЗИ-картина:
• Увеличение размеров печени.
• Деформация ее контуров.
• Наличие очаговых неоднородных эхоструктур.
ЗАБОЛЕВАНИЯ КИШЕЧНИКА:
ОСТРАЯ ТОНКОКИШЕЧНАЯ НЕПРОХОДИМОСТЬ.
УЗИ-исследование в диагностике острой кишечной непроходимости в последнее время фактически заменило рентгенологические методики.
При УЗИ-исследовании оценивают следующие симптомы:
• Симптом внутрипросветного депонирования жидкости.
• Изменение диаметра кишки.
• Выраженность складок слизистой тонкой кишки.
• Наличие патологической перистальтики кишки.
• Наличие выпота в свободной брюшной полости.
• Увеличение диаметра кишки свыше 2,8 см.
• Утолщение стенки кишки до 6 мм.
• Ослабление или отсутствие перистальтики кишечника.
• Наличие антиперистальтики – маятникообразного перемещения содержимого в приводящих петлях тонкой кишки.
ОСТРАЯ ТОНКОКИШЕЧНАЯ ОБТУРАЦИОННАЯ НЕПРОХОДИМОСТЬ:
Стадия кишечной гипертензии (3-24 часа от начала заболевания):
• Симптом внутрипросветного депонирования жидкости.
• Небольшое количество жидкости в петлях приводящего отдела кишки.
• Включение мелких структур в петлях приводящего отдела кишки.
• Наличие антиперистальтики.
• Увеличение диаметра кишки свыше 2,8 см.
• Утолщение стенки кишки до 6 мм.
Стадия кишечной недостаточности (7 и более часов от начала заболевания):
• Симптом внутрипросветного депонирования жидкости.
• Наличие антиперистальтики.
• Увеличение диаметра кишки свыше 3,5 см.
• Определение утолщенных складок слизистой с их расслаиванием (за счет отека и деструкции стенки кишки).
• Утолщение стенки кишки свыше 6 мм.
• Выпот в брюшной полости.
ОСТРАЯ ТОНКОКИШЕЧНАЯ СТРАНГУЛЯЦИОННАЯ НЕПРОХОДИМОСТЬ:
Стадия кишечной гипертензии (3-12 часов от начала заболевания):
• Увеличение диаметра кишки свыше 3,5 см.
• Утолщение стенки кишки свыше 6 мм.
Стадия кишечной недостаточности (более 7 часов от начала заболевания):
• Утолщение и слоистость стенки кишки (признак расстройства кровообращения в ущемленной кишке).
• Резкое ослабление или полное отсутствие перистальтики кишечника (признак расстройства кровообращения в ущемленной кишке).
• Симптом внутрипросветного депонирования жидкости.
• Наличие выпота в брюшной полости.
ЗАБОЛЕВАНИЯ ЖЕЛУДКА И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ:
1. Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки:
УЗИ-метод потенциально пригоден для проведения скринингового обследования, динамического и диспансерного наблюдения за течением данных заболеваний, а также их осложнений.
К ультразвуковым признакам язвенной болезни относят:
• Тощаковый объем более 50 мл.
• Толщина стенки антрального отдела желудка более 0,5 см.
• Слоистость стенки антрального отдела желудка.
• Толщина стенки двенадцатиперстной кишки более 0,5 см.
• Слоистость стенки двенадцатиперстной кишки (однако, признак не постоянен и может встречаться у здоровых пациентов).
• Снижение эхогенности стенки двенадцатиперстной кишки.
• Наличие гиперэхогенного включения.
• Стойкая деформация луковицы двенадцатиперстной кишки.
• Нарушение перистальтики.
• Ускорение или замедление эвакуации содержимого желудка в двенадцатиперстную кишку.
• Дуодено-гастральный рефлюкс.
1. Стеноз привратника:
• Компенсированный: эвакуация жидкости начинается через 15-20 минут после приема и завершается к концу первого часа.
• Субкомпенсированный: эвакуация жидкости начинается 30-40 минут после приема и через полтора часа остаточный объем содержимого желудка не превышает объема тощакового содержимого.
• Декомпенсированный: в течение первого часа после приема жидкости отмечается эвакуация незначительного количества содержимого желудка; через полтора часа объем желудочного содержимого превышает таковый при исследовании натощак.
Составил заведующий учебной части кафедры госпитальной хирургии Запорощенко А.В.
13.07.2001 – 03.06.2002 - гг.
АЛГОРИТМ ДИАГНОСТИКИ ЗАБОЛЕВАНИЙ ПО ДАННЫМ УЗИ-МЕТОДА ИССЛЕДОВАНИЯ (НОРМА):
ПЕЧЕНЬ:
• Толщина правой доли – до 170 мм.
• Толщина левой доли – до 60 мм.
• Контуры четкие, ровные; слабоинтенсивная гомогенная эхоструктура.
ЖЕЛЧНЫЙ ПУЗЫРЬ:
• Длинник (длина) - до 60-100 мм (в среднем 70 мм).
• Поперечник (ширина) – до 30-35 мм (по данным разных авторов).
• Толщина стенки – от 1,5 до 3 мм.
• Площадь желчного пузыря /S/ (высчитывается автоматически) = 15-18 см2
• Контуры стенки четкие, ровные.
• “Полость” желчного пузыря свободна от эхосигналов.
ВНЕПЕЧЕНОЧНЫЕ ЖЕЛЧНЫЕ ПРОТОКИ: в норме не визуализируются.
ОБЩИЙ ЖЕЛЧНЫЙ ПРОТОК (ХОЛЕДОХ):
• Поперечник – 6-7 мм; визуально – 1,0-1,1 см.
• “Полость” холедоха свободна от эхосигналов.
ПОДЖЕЛУДОЧНАЯ ЖЕЛЕЗА:
• Головка (толщина) – до 30 мм.
• Тело - до 20 мм.
• Хвост - до 25 мм.
• Контуры четкие, ровные.
СЕЛЕЗЕНКА:
• Длина (длинник) – до 130 мм.
• Ширина (поперечник) – до 50 мм.
• Структура однородная; контуры четкие, ровные.
ПОЧКИ:
Правая почка:
• Длина (длинник) – до 90 мм.
• Ширина (поперечник) – до 45 мм.
Левая почка:
• Длина (длинник) – до 80 мм.
• Ширина (поперечник) – до 40 мм.
Для правой и левой почек:
• Структура однородная; контуры четкие, ровные.
• Чашечно-лоханочная система в норме не визуализируется.
• Лоханка: поперечный размер – не более 20-25 мм (с двух сторон).
• Чашечки: поперечный размер – не более 10 мм (с двух сторон).
• Паренхиматозно-чашечно-лоханочный индекс = 2:1.
• Толщина паренхимы почки (с двух сторон) – до 20 мм.
СОСУДЫБРЮШНОЙ ПОЛОСТИ И ЗАБРЮШИННОГО ПРОСТРАНСТВА:
• АОРТА – Брюшной отдел (толщина): до 24 мм.
Область бифуркации (толщина): до 12 мм.
• ВОРОТНАЯ ВЕНА – 12-15 мм.
• НИЖНЯЯ ПОЛАЯ ВЕНА – 1,4 см (1,2-1,7 см). При вдохе поперечник уменьшается.
• СЕЛЕЗЕНОЧНАЯ ВЕНА – 5 мм.
ЩИТОВИДНАЯ ЖЕЛЕЗА:
• Правая доля: Длина (длинник) – до 50 мм.
Толщина - до 15 мм.
Высота - до 17 мм.
• Левая доля: Длина (длинник) – до 50 мм.
Толщина - до 15 мм.
Высота - до 17 мм.
• Перешеек - до 6 мм.
• Для всей щитовидной железы: структура мелкозернистая, однородная; контуры четкие, ровные.
ТОНКАЯ КИШКА:
• Синдром внутрипросветного депонирования жидкости – отрицательный.
• Диаметр тонкой кишки – до 2,8 см.
• Складки слизистой оболочки не визуализируются.
• Толщина стенки кишки – 3-4 мм.
• Перистальтика кишки активная.
• Антиперистальтика отсутствует.
• Выпот в свободной брюшной полости отсутствует.
13.07.2001 - 12.01.2002 года. Составил заведующий учебной частью кафедры госпитальной хирургии ВМА Запорощенко А.В.