История хирургического лечения сосудистой патологии головного мозга начинается в 80-х годах ХIХ столетия, когда появились первые сообщения о хирургических вмешательствах при внутримозговых кровоизлияниях. Первая же интракраниальная операция по поводу аневризмы сосудов головного мозга была предпринята американским нейрохирургом Кушингом в 20-х годах прошлого столетия. По настоящему сосудистая нейрохирургия встала на ноги лишь после широкого внедрения ангиографии мозга. Она была впервые выполнена Э. Моницем в 1927 году, а в последующее десятилетие распространилась повсеместно.
АНЕВРИЗМЫСОСУДОВ ГОЛОВНОГО МОЗГА
Аневризмы сосудов головного мозга составляют значительную часть церебральных сосудистых поражений. Клинически они чаще всего проявляются внезапно и остро в виде внутричерепных кровоизлияний. Люди молодого и среднего возрастов в расцвете сил и, казалось бы, совершенно здоровые неожиданно оказываются на грани жизни и смерти. Свыше половины этих больных погибают после первого же кровоизлияния. Над оставшимися в живых висит дамоклов меч повторных кровоизлияний еще более опасных, чем первое.
Как часто встречаются аневризмы сосудов головного мозга? С точки зрения патологоанатома, часто, в среднем у 0,5-1,0% всех умерших. По данным же клиницистов верифицированная разорвавшаяся аневризма встречается одна на 10-11-13 тысяч жителей в год. Несколько чаще они бывают у женщин. Разнообразен возраст пациентов, который колеблется от юного до преклонного. В подавляющем большинстве случаев аневризмы проявляются на 4-5 десятилетии жизни.
Аневризмы сосудов головного мозга бывают двух видов: артериальные и, так называемые, артерио-венозные мальформации. В 15-20% наблюдений аневризмы бывают множественными. Причем возможно сочетание мешотчатых аневризм с артерио-венозными мальформациями в разных артериальных бассейнах головного мозга.
|
Артериальной аневризмой называют ограниченное, почкообразное или веретенообразное расширение просвета сосуда. В первом случае изменение стенки сосуда вызывает её выпячивание, напоминающее мешочек, за что эти аневризмы получили название мешотчатых. Известно, что мышечный слой артерий имеет сегментарное строение, и дефект этого слоя чаще бывает именно на стыке сегментов. Легче всего «слабые» места можно встретить в точках деления артерии. И, действительно, «излюбленным» местом мешотчатых аневризм являются анастомозы и места деления артерий вилизиева круга, на основании мозга.
Веретенообразные аневризмы обусловлены циркулярной патологией мышечного слоя артерии на большем или меньшем протяжении. В одних случаях этот дефект бывает врождённым, в других он возникает в результате дегенеративного изменения стенки сосуда, например, при атеросклерозе. С «гемодинамическим ударом» связывал повреждение сосудистой стенки при травме головы М.Б. Копылов. В большинстве мешотчатых аневризм без труда определяются шейка, тело и дно. Если в шейке и большей части тела аневризмы хорошо выражен мышечный слой, то его нет в дне. Поэтому оно менее прочное и именно здесь возникают разрывы аневризмы. Некоторые из мешотчатых аневризм имеют большие размеры. Они, не разрываясь, достигают таких размеров лишь благодаря тому, что мышечный слой у них полноценен во всех отделах. Называются такие аневризмы гигантскими. Диаметр от 2,5 см. и больше.
|
Название аневризм связывают с артериями, на которых они выявляются. Чаще всего они встречаются в зоне передней мозговой – передней соединительной артерий – 37%, чуть реже – в конечном отделе внутренней сонной артерии, в месте отхождения от неё задней соединительной артерии – 36%. Аневризмы средней мозговой артерии составляют 21% всех наблюдений, 5% их приходится на вертебробазилярную систему. В единичных случаях они встречаются на передней мозговой артерии выше места анастомоза с противоположной артерией через переднюю соединительную.
Размеры мешотчатых аневризм колеблются от величины просяного зерна до 25мм. Диаметр шейки 1-6мм, но иногда она отсутствует.
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА ТЕЧЕНИЯ МЕШОТЧАТЫХ АНЕВРИЗМ
Она легко может быть разделена на три периода: догеморрагический, геморрагический и постгеморрагический. Для небольших мешотчатых аневризм первый период протекает незаметно, но для гигантских в большинстве наблюдений он напоминает клиническую картину опухоли мозга. Поражая артерии вилизиева круга и располагаясь на основании мозга, гигантская аневризма сдавливает близлежащие черепные нервы и вызывает их паралич. Ну, например, зрительный нерв и обонятельный тракт в передней черепной ямке или группу каудальных нервов – в задней. В первом случае у больного возникнет односторонние слепота и аносмия, во втором – расстройство глотания, фонации и другие признаки плеяды бульбарного паралича.
|
Геморрагический период начинается внезапно и, как правило, без видимых причин и предвестников. Вдруг возникает сильная головная боль. Больные её воспринимают как «удар» по голове или распространение по ней горячей жидкости. Иногда боль возникает в каком то отделе головы и вскоре превращается в общую. Половина больных в этот момент теряет сознание и у них развивается сопор или кома. У остальных оглушение, спутанность сознания, порою психомоторное возбуждение. В лёгких случаях расстройство сознания непродолжительно и длится десятки минут, в тяжёлых бессознательное состояние, вызванное мозговой комой продолжается много часов и суток. В подобных случаях больные, как правило, погибают. Такая участь половины больных с разрывом аневризмы сосудов мозга.
Почти одновременно с головной болью возникает тошнота и рвота. Характерным признаком кровоизлияния из разорвавшейся аневризмы является менингиальный синдром. Он связан с раздражением мозговых оболочек сначала кровью, а в последующем продуктами её распада. Кровь в субарахноидальном пространстве раздражает гипоталамическую область и вызывает повышение температуры тела в остром периоде в пределах субфебрильных цифр.
В ряде случаев у больных после разрыва интракраниальной аневризмы могут развиться общие или парциальные (джексоновские) эпилептические припадки.
Очаговые симптомыв геморрагическом периоде разорвавшейся интракраниальной аневризмы имеют разнообразное происхождение. Прежде всего, самым частым поводом для развития этих симптомов является ангиоспазм. Он развивается у 15-30% больных в описываемом периоде и обычно спустя несколько дней после кровоизлияния. Причиной его считается токсическое воздействие на артерию продуктов распада форменных элементов излившейся крови, поражение сосудодвигательного центра. Развивается спазм, как правило, в бассейне сосуда с аневризмой, но может быть в соседних бассейнах и даже в сосудах противоположной стороны. Спазм длится несколько недель и трудно поддаётся лечению. Вследствие возникшей длительной ишемии мозга наступает инфаркт в этой зоне с перифокальным отёком. От локализации инфаркта и зависят очаговые симптомы.
В ряде случаев разрыв аневризмы сопровождается не только подоболочечным субарахноидальным кровоизлиянием, но и кровоизлиянием в вещество мозга. Чаще всего это наблюдается у больных с аневризмой средней мозговой артерии. В таком случае поражение прецентральной извилины ведёт к парезу или параличу в противоположных конечностях, а если это доминантное полушарие, то могут присоединиться моторная и сенсорная афазии.
И, наконец, разрыв аневризмы конечного отдела внутренней сонной артерии нередко сопровождается очаговым симптомом в виде паралича глазодвигательного нерва (птоз, мидриаз, отсутствие фотореакции, отклонение глазного яблока кнаружи). Причиной этому является непосредственное воздействие продуктов распада излившейся крови на ствол глазодвигательного нерва, проходящего вблизи сонной артерии.
Выше уже упоминалось, что больной, перенёсший первое кровоизлияние из разорвавшейся аневризмы, живёт под угрозой второго, которое протекает особенно тяжело. Основная часть рецидивов приходится на 2-4 неделю после первого кровоизлияния. И уже исключительно редко кому удаётся пережить третье кровоизлияние. Это обстоятельство диктует определённую тактику и требует ускоренного обследования и лечения больного.
Постгеморрагический период мешотчатых аневризм зависит от того, каким был геморрагический. В большинстве случаев полностью регрессируют общемозговые симптомы и рассеянная микросимптоматика. Долго держатся очаговые симптомы, хотя и они то же частично уменьшаются. Нормализовавшееся самочувствие и отсутствие явных очаговых признаков порою вызывают у больного и его родственников ложное представление о «выздоровлении». Они могут отказаться от продолжения обследования и операции. Это требует от врача настойчивости в разъяснении характера болезни и опасности, которая угрожает больному при отказе от лечения.
Артерио-венозные мальформации (АВМ, устаревшее название – артерио-венозные аневризмы) представляют собою клубок беспорядочно переплетённых патологических сосудов, соединяющих артерии с венами или синусами. По ним артериальная кровь, минуя капиллярную сеть, попадает в вены. Величина такого клубка колеблется от нескольких миллиметров до гигантских конгломератов, поражающих всё полушарие мозга. Эта патология – относительно редкое уродство и составляет 7-8% от всех аневризм. Встречаются они преимущественно в молодом возрасте, в 20-30 лет. Клиническое течение их имеет некоторые особенности.
Неврологическая симптоматика у больных АВМ в догеморргаческом периоде может проявиться парциальными (ждексоновскими) или общими эпилептическими припадками (27-70%). Они могут стать первым признаком описываемой патологии. В других случаях заболевание дебютирует внутричерепным кровоизлиянием (отчего их ранее и называли аневризмами, но с уточняющим добавлением артерио-венозные). До этих проявлений мальформация протекала скрытно. Кровоизлияние чаще бывает чисто субарахноидальным, хотя может сочетаться с внутримозговым. Выше уже упоминалось о молодом возрасте людей с АВМ. Клиника субарахноидального кровоизлияния из АВМ аналогична кровоизлиянию из мешотчатых аневризм, но протекает легче. Если повторное, а тем более третье кровоизлияние из мешотчатой аневризмы обычно бывает с фатальным исходом, то больные с АВМ нередко переносят их 5-6. Но внутримозговое кровоизлияние любого происхождения опасно прорывом крови в желудочковую систему, что резко отягощает состояние больного и делает сомнительным прогноз.Поэтому всем молодым больным и с чисто субарахноидальными, и с внутримозговыми кровоизлияниями нетравматического происхождения, и особенно больным в молодом возрасте необходимо настойчиво искать их причину. И в первую очередь – аневризму. С помощью ангиографии надо обследовать все четыре сосудистые бассейны мозга.
Следует добавить, что в единичных случаях больные с АВМ ощущают шум в голове, пульсирующий в ритме сердца. Его можно услышать и врачу, если приложить стетоскоп к височной или сосцевидной области, избегая попадания волос под трубку.
КАРОТИДНО-КАВЕРНОЗНОЕ СОУСТЬЕ
Внутренняя сонная артерия, выйдя из одноимённого канала основной кости, сразу попадает в пещеристый синус, который проходит транзитом. Лишь по выходе из него она начинает отдавать ветви, делиться. Пещеристый синус – парное образование, располагается сбоку от турецкого седла. В него оттекает кровь из глаза и орбиты, верхней трети лица и основания мозга. Внутри синуса имеются трабекулярные перегородки, позволяющие сохранять ему свою форму.
В ряде случаев и чаще всего спустя 7-10 дней после нетяжелой черепно-мозговой травмы, возникает разрыв внутренней сонной артерии внутри синуса. Возможны и спонтанные разрывы. Так возникает свищ артерии. Его диаметр 2-3 миллиметра. Окончательная причина возникновения соустья остаётся невыясненной. Возможно, происходит разрыв микроаневризмы стенки сонной артерии.
Теперь под большим давлением артериальная кровь заполняет пещеристый синус и его притоки. Возникает ретроградный кровоток. Больной сразу ощущает вдруг появившийся шум в соответствующей половине головы. Шум сильный, пульсирующий, синхронный с пульсом. Он очень пугает и раздражает больных, заставляя его немедленно обратиться к врачу. Переполнение вен орбиты ведёт к экзофтальму на стороне поражения. Из-за пульсации переполненных вен экзофтальм то же носит характер пульсирующего. Переполнение вен склер вызывает их гиперемию, а позднее отёк. Веки умеренно отёчны, при отёке нижнего века – хемоз. Глазная щель сужена. Нередко видны расширенные вены на лице. Переполнение вен носовой полости может стать причиной носовых кровотечений. Возможно расширение вен глазного дна.
Описанная картина довольно отчётлива и своеобразна, что не позволяет спутать это заболевание с другим. Она дополняется шумом, который легко выслушивается стетоскопом, если приложить его к височной области, глазному яблоку через опущенное веко или к передней стенке гайморовой пазухи. Шум исчезает, если пережать сонную артерию на шее.
Значительно реже встречаются артериосинусные соустья другой локализации. Клиническая картина их, разумеется, разнообразна, но все они сопровождаются субъективным и объективным пульсирующим шумом.
ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ МЕТОДЫОБСЛЕДОВАНИЯ
Краниография, с которой по традиции начинается обследование всех больных с патологией головного мозга и его сосудов, мало, что вносит в диагностику аневризм и каротидно-кавернозных соустий. Зато она помогает уточнить причину, вызвавшую субарахноидальное кровоизлияние. Прежде всего, выявив переломы костей черепа можно убедиться, что причиной субарахноидального кровоизлияния послужила травма черепа и мозга. Ведь анамнез не всегда бывает достаточным, иногда он даже отсутствует. Допустим, больного застали одного дома, лежащим на полу без сознания.
Люмбальная пункция возможна у больных не находящихся в тяжёломсостоянии. Она помогает уточнить причину менингиальных симптомов: воспаление или субарахноидальное кровоизлияние. В последнем случае при кровоизлиянии небольшой давности ликвор красного цвета, мутный. Лабораторный анализ уточнит количество эритроцитов и лейкоцитов в 1 кубическом миллиметре. Существует прямая связь между количеством эритроцитов в одном микролитре и тяжестью состояния больного. Если же пункция была произведена спустя несколько дней после кровоизлияния или ещё позже, ликвор меняется. Теперь он становится сначала оранжевым, а потом лишь ксантохромным из-за билирубина и его количества как продукта распада эритроцитов.
Исследование глазного дна при разрывах аневризм то же не несёт большой информации. У больных с каротидно-кавернозным соустьем можно выявить расширение вен и лёгкую отёчность диска зрительного нерва. Гигантские аневризмы переднего отдела вилизиева круга, сдавливая зрительный нерв, могут вызвать его атрофию, что будет видно по картине глазного дна – побледнение диска в сочетании со снижением остроты зрения этого глаза.
Компьютерная томография головного мозга позволяет выявить очаги свежего кровоизлияния, которые особенно отчётливы в течение первых двух недель.
МР- томография позволяет выявить крупные сосуды мозга и поэтому увидеть или весомо заподозрить артерио-венозные мальформации, крупные мешотчатые, а тем более, гигантские аневризмы, каротидно-кавернозные соустья.
Ангиография мозга – введение контрастного вещества в сонные или позвоночные артерии является самым информативным методом, позволяющим выявить любую аневризму или соустье.Памятуя о том, что аневризмы часто бывают множественными, необходимо исследовать все четыре артериальных бассейна мозга (обе сонные и позвоночные артерии). При этом важно установить не только наличие и локализацию аневризмы, но и уточнить анатомические детали последней, размеры, дно, наличие, направление и величину её шейки и некоторые другие. Всё это совершенно необходимо знать нейрохирургу перед операцией. Препятствием успешной ангиографии может стать ангиоспазм, из-за которого порою не удаётся найти не только аневризму, но и не получить изображение сосудов. Артерио-венозные соустья и мальформации на ангиограммах выявляются без труда. При этом отчётливо виден сброс крови по патологическому руслу и резкое обеднение нормальной сети сосудов мозга.
В последнее время появились методики исследования сосудистого рисунка любого органа и части тела, включая головной мозг, с помощью компьютерной или ядерно-магнитной томографии. Это так называемая спиральная томография в сосудистом режиме. Метод, конечно, уступает ангиографии в качестве изображения, но позволяет с большой степенью вероятности выявлять патологию сосудов мозга и шеи. Метод менее опасен, чем традиционная ангиография, но тоже не лишен недостатков.
Переходя к дифференциальному диагнозу субарахноидальных кровоизлияний надо твёрдо помнить, что только в половине всех их причиной служит разрыв аневризмы. Причиной другой половины могут быть:
- гипертоническая болезнь,
- атеросклероз сосудов головного мозга,
- черепно-мозговая травма,
- токсикоинфекция,
- болезнь крови,
- не уточнённая причина, наконец.
Наибольшие затруднения встречаются при дифференциации между кровоизлиянием вследствие разрыва аневризмы или – гипертонической болезни. В этих случаях помогает анамнез, высокие цифры артериального давления, типичные для гипертонической болезни изменения на кардиограмме и глазном дне, частые гипертонические кризы. Вместе с тем, нельзя забывать, что аневризмы могут быть и у больных гипертонической болезнью, атеросклерозом сосудов мозга. В этом то и вся трудность. В таком случае можно ждать помощи от томографии в сосудистом режиме, о которой было сказано выше. Она не опасна больным с гипертонической болезнью и атеросклерозом.
ЛЕЧЕНИЕ
Сразу установить причину субарахноидального кровоизлияния не так уж просто. Поэтому в большинстве случаев первоначальный диагноз звучит так: «спонтанное субарахноидальное кровоизлияние». Этих больных нужно обязательно направить в стационар. В какой? При веском подозрении на аневризму (например, повторное кровоизлияние) госпитализировать в нейрохирургическое отделение, в большинстве же остальных – в неврологическое. Нередко больных переводят в нейрохирургию из инфекционных больниц, где у них был отвергнут диагноз «менингита» и диагностировано субарахноидальное кровоизлияние. Хуже, если больные со спонтанным субарахноидальным кровоизлиянием госпитализируются в терапевтические отделения под ошибочным диагнозом «гипертоническая болезнь, гипертонический криз». Отсюда вытекает необходимость помнить врачам скорой помощи и кардиологам о схожести субарахноидального кровоизлияния с клиникой гипертонического криза. Надёжным диагностическим признаком в пользу субарахноидального кровоизлияния служат менингиальные симптомы, которых нет у больных с гипертонической болезнью.При малейшем сомнении в дифференциальном диагнозе необходима консультация невропатолога.
Консервативное лечение. Как только у больного диагностировано субарахноидальное кровоизлияние, а тем более оно было подтверждёно при люмбальной пункции, ещё до выяснения причины кровотечения необходимо начинать интенсивную терапию. Она должна быть одновременно и универсальной, и достаточно эффективной. Параллельно этому проводится обследование с целью уточнения причины кровоизлияния. Лечение таких больных направлено на:
- предупреждение и лечение нарушений дыхания у больных в
бессознательном, коматозном состояние,
- нормализацию артериального давления и церебральной гемодинамики,
- проводится гемостатическая терапия,
- антиангиоспастическая терапия.
Показанием к интенсивной респираторной терапии является нарушение дыхания у больных, находящихся в тяжёлом состоянии, без сознания. Лечение направлено на улучшение проводимости верхних дыхательных путей: устранение западения языка (воздуховод) и аспирация слизи. При отсутствии эффекта – интубация и даже искусственная вентиляция лёгких.
Поскольку у больных с субарахноидальным кровоизлиянием нередко оказывается значительно повышенным артериальное давление, его нужно умеренно снизить до «привычных» для него цифр. Дальнейшее снижение опасно возможным нарушением мозгового кровообращения ишемического характера.
Большое значение в лечение субарахноидального кровоизлияния любой этиологии имеет гемостатическая терапия. В настоящее время с этой целью успешно применяют дицинон (этамзилат). Он нормализует проницаемость сосудистой стенки, улучшает микроциркуляцию, оказывает гемостатическое действие. Практика применения до недавнего времени эпсилонаминокапроновая кислота сейчас оставлена, так как последняя способствует тромбообразованию. Сомнительна ценность при субарахноидальных кровоизлияниях традиционных «гемостатических» препаратов: хлорид кальция, викасол, аскорбиновая кислота.
Как уже упоминалось выше, большой проблемой в лечении субарахноидального кровоизлияния при разорвавшихся аневризмах является предотвращение и ликвидация ангиоспазма. Пожалуй, единственно эффективным препаратом для этой цели нужно считать нимотоп (нимодипин). Являясь антагонистом кальция, он купирует и предотвращает спазм артерий головного мозга. Лечение начинают в первые же часы после постановки диагноза. Сначала препарат вводят внутривенно, а спустя несколько дней продолжают – внутрь. Критерием прекращения лечения служит нормализация скорости кровотока по магистральным артериям мозга выявляемого с помощью транскраниальной доплерографии.
Больные с субарахноидальным кровоизлиянием нуждаются в тщательном уходе и наблюдении медперсонала. Постельный режим длится до значительного снижения менингиальных симптомов и улучшения самочувствия больного.
Хирургическое лечение. С целью предотвращения повторного кровоизлияния больных с аневризмами сосудов головного мозга больных нужно обязательно оперировать. Как упоминалось выше, наиболее часто повторные разрывы аневризм бывают в течение трёх недель после первого. Обычно они приводят к смертельному исходу. Со временем опасность нового кровоизлияния становится менее вероятной, но оно может повториться через месяцы и даже годы и поэтому нельзя быть уверенным в успешности лечения без операции.
Суть любой операции при аневризме – выключение её. Эта проблема решается по-разному в зависимости от характера патологии. Так, при мешотчатых аневризмах самой распространённой операцией является наложение клипсы на шейку аневризмы. Несмотря на очевидную простоту и ясность задачи, операция сложна и опасна. Операцию надо делать в первые же дни после разрыва аневризмы. Производится классическая костно-пластическая трепанация черепа. При ранней операции доступу к аневризме мешает отёк мозга. Позже – спайки, замуровавшие приводящий сосуд, шейку и аневризму. Наиболее опасным осложнением операции является механическое повреждение аневризмы. Возникшее сильное кровотечение из разорвавшейся аневризмы резко повышает вероятность неблагоприятного исхода операции. Успешному маневрированию между Сциллой Харибдой хирургу способствует микрохирургическая техника и операционная оптика (микроскоп или лупа). Разделив спайки и выделив шейку аневризмы, хирург накладывает на неё специальный клипс, полностью пережимающий просвет последней. Здесь он остаётся навсегда. Операция на этом заканчивается. Если у аневризмы нет шейки или аневризма имеет веретенообразный характер, приходится её окутывать кусочком свободной мышцы, взятой у этого же больного или марлей. Подобное мероприятие вызовет образование вокруг аневризмы прочного рубца и предотвратит вероятность повторного кровотечения. Гигантские аневризмы порою оперируют аналогичным образом.
В последнее время усиленно разрабатываются новые технологии в лечении аневризм сосудов мозга. По одной из них по артериальному катетеру в полость аневризмы вводятся металлические микроспиральки. Благодаря им кровообращение в полости аневризмы замедляется и даже прекращается и она тромбируется.
Артериовенозные мальформации могут быть оперированы двояко. Открытым путём: трепанация черепа и механическое выключение из кровотока патологических сосудов. Однако, учитывая, что нередко АВМ хотя бы частично расположена в глубине вещества мозга, подобной операций не всегда удаётся выключить все её афферентные (приводящие) сосуды. Оставленные патологические сосуды мальформации продолжают расти и рецидив неизбежен. В настоящее время наиболее популярной операцией при подобной патологии является искусственная эмболизация приводящих ветвей АВМ. Операция разработана в нейрохирургическом институте им. Н.Н.Бурденко (Москва) под руководством профессора Ф.А.Сербиненко. Проводится она под контролем рентгеновского аппарата. Специальной иглою с двумя просветами пунктируется общая сонная артерия, если афферентные сосуды АВМ снабжаются из её бассейна. Далее, по одному из просветов иглы вводится тонкий зонд, на котором укреплён пустой резиновый баллончик с маленькой серебряной меткой на нём. Под контролем рентгеновских лучей, в которых хорошо видна метка ориентировочно достигается устье патологического сосуда. Уточнение позиции баллончика с меткой проверяется и корректируется путём периодического введения контрастного вещества по другому просвету иглы. Заведя баллончик в начало патологического сосуда, его раздувают физиологическим раствором, вводимым по зонду. Для того чтобы убедиться, что этой манипуляцией удалось выключить патологический сосуд (мальформацию) Теперь вновь, но по другому просвету иглы вводится контрастное вещество. На экране при удачно выбранной позиции баллончика хорошо видна нормальная сосудистая сеть полушария. А патологический клубок сосудов исчез. Цель достигнута, но надо закрепить успех. Для этого сбрасывается физиологический раствор из баллончика и вводится точно такое же количество быстро поляризующейся смеси с добавлением контрастного вещества. В последний раз проводится контрольная ангиография через второй просвет иглы. Убедившись, что патологические сосуды выключены, хирург аккуратным движением высвобождает и извлекает из сосудов катетер и иглу, оставив навсегда в просвете устья патологического сосуда раздутый баллончик. На этом операция заканчивается. Если афферентных сосудов было несколько, баллончики вводятся в каждый из них. Аналогичным путём выключаются АВМ в бассейне позвоночной артерии.
Подобным образом можно оперировать и мешотчатые аневризмы.
Каротидно-кавернозное соустье (ККС) оперируется аналогичным образом, а операция называется реконструкцией сонной артерии. Более крупный баллончик, чем в предыдущем случае, с такою же меткою на его вершине вводится по внутренней сонной артерии через свищ в её стенке в полость пещеристого синуса. Здесь он раздувается сначала для пробы физиологическим раствором, а после ангиографического контроля – поляризующей смесью. Плотно укрепившись между трабекулами пещеристого синуса баллончик, отделённый от катетера, плотно прикрывает из синуса свищ артерии, просвет которой остаётся неизменным. Это хорошо видно на контрольных ангограммах. Катетер и игла извлекаются и операция окончена. Сразу исчезает шум в голове, а вскоре и остальные признаки патологии.
Относительна простота, бескровность и высокий эффект описываемого методаэндовазальной хирургии полностью вытеснили операции с открытым вмешательством при артериовенозных мальформациях и каротидно-кавернозных соустьях.
КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫК ТЕМЕ: СОСУДИСТАЯ ПАТОЛОГИЯ
ГОЛОВНОГО МОЗГА
1. Частота и анатомия различных аневризм сосудов головного мозга.
2. Клиническая картина артериальных (мешотчатых и гигантских) аневризм сосудов головного мозга.
3. Артериовенозные мальформаций. Клиническая картина, диагностика, лечение.
4. Каротидно-кавернозное соустье. Клиника, диагностика, лечение.
5. Дополнительные методы исследования в диагностике аневризм сосудов головного мозга.
6. Консервативное лечение аневризм сосудов головного мозга в геморрагическом периоде.
7. Принципы хирургического лечения аневризм сосудов головного мозга.