ТЕМА
«РАК ПИЩЕВОДА»
Рак является одним из наиболее тяжелых заболеваний пищевода. Заболеваемость этой опухолью не снижается. В структуре смертности рак пищевода занимает пятое место среди всех злокачественных новообразований.
В отличие от многих злокачественных опухолей внутренних органов рак пищевода характеризуется ярким симптомом — дисфагией. Дисфагия позволяет заподозрить опухоль на основании жалоб больного, но она появляется после достижения опухолью больших размеров, что снижает диагностическую ценность этого важного симптома.
Система уточняющей диагностики рака пищевода несложна, но результаты лечения неудовлетворительны. Излечение больного может быть достигнуто только путем хирургического вмешательства, однако радикальная операция сложна и травматична. Большинству заболевших из-за несвоевременной диагностики, преклонного возраста и сопутствующих заболеваний произвести операцию не удается. Поэтому наиболее перспективным направлением в борьбе с этой опухолью является разработка мер профилактики.
Целевой задачей обучения является знание 5 основных положений и овладение 3 практическими навыками.
ЦЕЛЕВЫЕ УСТАНОВКИ
Знать
1. Способствующие факторы и меры профилактики рака пищевода.
2. Формы роста и гистологическое строение рака пищевода.
3. Симптомы рака пищевода.
4. Клинический минимум и методику обследования больных с подозрением на рак пищевода.
5. Принципы радикального и паллиативного лечения.
Уметь
1. Собрать анамнез и заподозрить у больного рак пищевода на амбулаторном приеме.
2. Выбрать рациональную схему обследования заболевшего.
3. Заполнить специальную учетную документацию на больного с впервые в жизни диагностированным раком пищевода
КЛИНИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ
Запомните
1. Пищевод представляет собой трубчатый орган. Растущая опухоль приводит к сужению его просвета и затрудняет прохождение пищи.
2. Рак пищевода чаще возникает в местах физиологических сужений.
Разберитесь
1. Какими клиническими симптомами может проявляться феномен обтурации при раке пищевода?
2. Чем объяснить, что рак пищевода чаще возникает в местах физиологических сужений?
Пищевод представляет собой трубчатый орган, протяженность которого у взрослого человека составляет 25—30 см. В пищеводе различают шейную, грудную и брюшную части. Грудную часть в онкологии условно делят на трети: верхнюю — от уровня II грудного позвонка до нижнего края дуги аорты, среднюю — соответственно корню легкого, нижнюю — от нижнего края корня легкого до места вхождения пищевода в диафрагму. Частота поражения их злокачественными образованиями неодинакова. От места расположения опухоли зависит выбор метода радикального лечения.
Грудная часть расположена в заднем средостении. С ней соприкасаются трахея, левый главный бронх, дуга аорты и грудная аорта, блуждающие и возвратные гортанные нервы. Распространение опухоли на эти органы и ткани проявляется соответствующими клиническими симптомами.
В трех местах пищевод имеет физиологические сужения. Первое находится у места перехода глотки в пищевод, второе — на уровне IV – V грудных позвонков, у места, где к пищеводу прилежит левый главный бронх, и третье — на уровне пищеводного отверстия диафрагмы. В местах физиологических сужений рак пищевода возникает чаще.
Стенка пищевода состоит из наружной (соединительнотканной), мышечной и слизистой оболочек. Слизистая оболочка толстая, прочная, покрыта многослойным плоским неороговевающим эпителием. У людей пожилого возраста поверхностные слои его могут подвергаться ороговению. Из эпителия слизистой развивается плоскоклеточный рак. В слизистой оболочке и в подслизистой основе находятся железы пищевода, выстланные цилиндрическим эпителием. Из них возникает рак железистого строения.
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ
Запомните
1. Рак пищевода наиболее распространен в Туркмении, Казахстане и Узбекистане, а также в Якутии.
2. Возникновению рака пищевода способствуют курение, злоупотребление алкоголем, часто повторяющиеся механические травмы и термические ожоги слизистой.
Разберитесь
1. В 80-х годах в СССР наблюдался рост заболеваемости раком пищевода у мужчин. Можно ли найти этому предположительное объяснение?
2. Среди каких групп населения следует ожидать повышенной заболеваемости раком пищевода: среди жителей прибрежных районов или среди лиц, проживающих вдали от водоемов?
Заболеваемость. По данным ВОЗ, на долю рака пищевода приходилось в 1980 г. 6,2 % от общего числа злокачественных новообразований у мужчин и 3,5 % — у женщин. Опухоль распространена в развивающихся странах, в которых она занимает одно из ведущих мест.
Существует зона особенно высокой частоты рака пищевода. Она охватывает Северный Иран, Среднюю Азию, Казахстан, Якутию, некоторые районы Китая и Монголии. Кроме этих территорий, очень высокая заболеваемость наблюдается в ряде стран Южной Африки. Повышена частота рака пищевода во Франции, Бразилии, Индии, а также в США среди негритянского населения. В большинстве европейских стран опухоль встречается редко (мужчины — 4,0—7,0, женщины — 1,0—2,0 на 100 000 населения).
По сравнению с европейскими странами заболеваемость раком пищевода в СССР в 80-х годах была повышена. Наиболее высокие показатели отмечались в Туркмении (мужчины — 51,3, женщины — 37,6 на 100000 населения), Казахстане и Узбекистане, Якутии, самые низкие — в Грузии и Армении.
На территориях с высоким уровнем заболеваемости рак пищевода в 5—10 раз чаще встречается у лиц коренной национальности, чем у некоренного населения. Столь существенные различия могут быть связаны с особенностями характера питания, нонельзя исключить и влияние генетических факторов.
В течение предыдущего десятилетия заболеваемость раком пищевода снижалась. Эта тенденция у женщин сохранилась до настоящего времени, тогда как у мужчин заболеваемость начала постепенно повышаться.
Возрастно-половые особенности. Стандартизованные показатели заболеваемости у мужчин(9,1 на 100 000 населения) в 3 раза выше, чем у женщин (2,8 на 100 000 населения). Уровень заболеваемости с возрастом повышается. Наиболее высокая заболеваемость отмечается среди людей пожилого и старческого возраста. Лица старше 60 лет заболевают раком пищевода в 8—10 раз чаще, чем в 40—49 лет.
Способствующие факторы. Возникновению рака пищевода способствуют разнообразные факторы. На территориях с низким уровнем заболеваемости наибольшую роль играют курение и злоупотребление алкогольными напитками. Этим, возможно, обусловлена более высокаячастота рака пищевода у мужчин по сравнению с женщинами.
В районах с высоким уровнем заболеваемости канцерогенный эффект связывают с местными особенностями питания населения, в частности с приемом слишком горячей пищи и напитков, употреблением мелкокостной рыбы и жесткого мороженого мяса. Имеет значение однообразное питание с недостаточным потреблением фруктов и овощей, в результате чего в организме создается дефицит витаминов А, С и рибофлавина. Допускают наличие зависимости между частотой рака пищевода и низким содержанием молибдена и цинка в почве и воде, употреблением наса, курением марихуаны.
Возникновению рака способствуют хронические заболевания пищевода: рубцовые сужения после химических ожогов, ахалазия, грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, рефлюкс-эзофагит.
Предраковое заболевания. Многократно повторяющееся воздействие вредных факторов приводит к микротравмам или термическому повреждению слизистой оболочки пищевода, вызывает и поддерживает хронический эзофагит. Хронический эзофагит создает условия для реализации токсического эффекта канцерогенных веществ, содержащихся в табачном дыме и поступающих в составе пищевых продуктов.
Хронический эзофагит считается предраковым заболеванием пищевода. Он нередко сопровождается дисплазией эпителия слизистой оболочки пищевода. В зонах высокой заболеваемости дисплазию обнаруживают у 35—40 % обследованных, тогда как в регионах с низкой заболеваемостью ее находят редко. Выраженная дисплазия с трудом подвергается регрессии. При эзофагите, сопровождающемся дисплазией, рак пищевода возникает значительно чаще, чем у здоровых людей.
Профилактика. Общими для всех регионов мерами профилактики рака пищевода являются борьба с курением, злоупотреблением алкоголем, отказ от питания слишком горячей пищей, соблюдение осторожности при употреблении в пищу мелкокостистой рыбы и сухого жесткого мяса, разнообразное питание с включением достаточного количества фруктов и овощей, богатых витаминами А, С и В2.
Важную роль играет выявление и адекватное лечение больных хроническим эзофагитом.
ПАТОЛОГОАНАТОМИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА
Запомните
1. Рак чаще возникает в средней трети грудной части пищевода, на втором месте по частоте — рак нижней трети.
2. Для пищевода типичен рак плоскоклеточного строения.
Разберитесь
1. Некоторые авторы указывают, что рак нижней трети пищевода встречается чаще, чем в средней. Какую ошибку они допускают?
2. В каких частях пищевода возникает аденокарцинома? Из каких клеток она развивается?
Локализация. Рак пищевода развивается чаще в местах естественных сужений. Наиболее часто опухоль возникает в средней трети грудной части пищевода (40 – 70 %). Опухоли нижней трети грудной части стоят на втором месте по частоте (25 – 40 %). В верхней трети грудной, шейной и брюшной частях пищевода рак возникает редко.
Формы роста. По внешнему виду различают 3 основные формы – экзофитную, эндофитную и блюдцеобразную. Экзофитная опухоль растет в виде узла в просвет, пищевода, имеет четкие границы, легко распадается. Строма у этих опухолей развита слабо, поэтому такие опухоли мягки на ощупь (мозговидный рак).
В противоположность этому эндофитный рак имеет хорошо развитую строму (скирр), представляет собой плотную белесоватую ткань и в виде муфты циркулярно охватывает пищевод, резко суживая просвет последнего.
Чаще всего встречается блюдцеобразная форма. Она характеризуется ранним распадом и изъязвлением и имеет вид язвы с приподнятыми в виде валика утолщенными краями и инфильтрацией стенки за пределами опухоли.
Гистологическое строение. Чаще встречается плоскоклеточный ороговевающий или неороговевающий рак, реже – базально-клеточный и железистый.
Рост и распространение опухоли происходят путем прорастания стенки пищевода расположенных рядом тканей и органов лимфогенного и реже гематогенного метастазирования. В стенке пищевода раковые клетки обнаруживают на расстоянии до 4—5 см за пределами видимой границы опухоли.
Первым этапом лимфогенного метастазирования являются предпозвоночные и задние средостенные лимфатические узлы. Возможно ретроградное распространение метастазов в чревные и желудочные лимфатические узлы. Нередко обнаруживают метастазы Вирхова. Из внутренних органов метастазами часто поражаются печень, легкие, почки.
Стадии рака пищевода. Выделяют 4 стадии рака пищевода.
I стадия — опухоль протяженностью до 3 см, прорастающая слизистую оболочку и подслизистую основу, метастазы в лимфатические узлы отсутствуют.
II стадия — опухоль протяженностью 3—5 см или меньшего размера, но врастающая в мышечный слой без полного его прорастания, без или с одиночным метастазом в регионарный лимфатический узел.
III стадия — опухоль, протяженностью более 5 см или опухоль меньших размеров, прорастающая в толщу мышечного слоя, при отсутствии или с наличием метастазов в регионарные лимфатические узлы.
IV стадия — опухоль, прорастающая в окружающие ткани и органы, или опухоль с несмещаемыми метастазами в регионарные лимфатические узлы или с метастазами в отдаленные органы.
Осложнения рака пищевода связаны с распадом опухоли и прорастанием ее в окружающие органы и ткани. Возможны кровотечения, медиастинит, сдавление органов средостения образование пищеводно-бронхиальных и пищеводно-трахеальных свищей.
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
Запомните
1. Типичные симптомы рака пищевода (дисфагия, неприятные ощущения при прохождении пищевого комка, дурной запах изо рта, гиперсаливация, срыгивания и регургитация пищи) являются проявлением феномена обтурации.
2. Наиболее характерным и постоянным симптомом рака пищевода является дисфагия.
Разберитесь
1. Больной 50 лет на протяжении 1 мес ощущает задержку твердой пищи в пищеводе на уровне мечевидного отростка. Дисфагия не прогрессирует. Заболеваний пищевода раньше не было. Каков Ваш прогрессирует. Заболеваний пищевода раньше не было. Каков Ваш предположительный диагноз?
2. Может ли рак пищевода проявиться внезапной непроходимостью пищи, возникшей среди полного здоровья?
Типичные симптомы рака пищевода обусловлены феноменом обтурации. Наиболее ярким из них является дисфагия.
Под дисфагией понимают затрудненное прохождение пищи по пищеводу. Этот симптом обусловлен раком в 4 раза чаще, чем всеми остальными заболеваниями пищевода, вместе взятыми.
Дисфагия обусловлена сужением просвета органа растущей опухолью (механическая дисфагия), но иногда она зависит от спазма в вышележащих частях пищевода (рефлекторная дисфагия). В отдельных случаях причиной дисфагии служат оба фактора (смешанная форма).
В большинстве случаев дисфагия нарастает постепенна. Вначале появляются едва заметные задержки при прохождении по пищеводу твердой пищи. Больной как бы ощущает твердый пищевой комок, продвигающийся по пищеводу. Сужение прогрессирует, вскоре больной вынужден запивать твердую пищу глотком воды или отказываться от приема вторых блюд. В дальнейшем через несколько недель или месяцев перестает проходить полужидкая пища, затем и жидкости. Такое последовательное развитие дисфагии наблюдается не всегда. Иногда в результате распада опухоли или медикаментозного лечения проходимость пищевода частично или полностью восстанавливается, улучшение состояния длится недолго и вскоре дисфагия вновь начинает прогрессировать.
Дисфагия нередко является первым симптомом заболевания, но у значительного числа больных ей предшествуют неприятные ощущения и боль, которая может быть связана с приемом пищи или не зависит от него. Иногдаболь возникает при прохождении пищи по пищеводу. Больные описывают ее как чувство жжения, царапания, давления за грудиной. В других случаях они предъявляют жалобы на постоянную боль в грудной клетке, что может свидетельствовать о прорастании опухоли в клетчатку средостения или нервные стволы.
Важными для диагностики симптомами являются регургитация пищи и пищеводная рвота. Регургитация чаще обусловлена спазмом, она возникает сразу после приема пищи. Пищеводная рвота появляется при выраженном стенозе спустя некоторое время после еды. Регургитация наряду с другим и диспепсическими расстройствами (отрыжка, изжога, тошнота) y некоторых больных может явиться первым симптомом заболевания.
В отдельных случаях довольно рано возникает обильное слюноотделение (гиперсаливация). Чаще оно встречается при выраженном стенозе. Гиперсаливацию рассматривают как защитный рефлекс, облегчающий пище преодоление препятствия.
Наряду с перечисленными признаками рак пищевода может сопровождаться неприятным зловонным запахом изо рта, который зависит от распада опухоли и гнилостных процессов выше сужения и ощущается самим больным или улавливается окружающими.
При опухолях, вышедших за пределы стенки пищевода, проросших в средостение и органы грудной полости, могут возникнуть симптомы поражения блуждающего и возвратного гортанного нервов, симпатического ствола, признаки сдавления трахеи и бронхов, а при изъязвлении и распаде новообразования — кровотечение, медиастинит и симптомы, характерные для пищеводно-трахеального свища. Поражение блуждающего нерва проявляется расстройством сердечной деятельности, симпатического ствола — триадой Горнера, возвратного гортанного нерва — осиплостью голоса в результате пареза гортани. Прорастание трахеи и бронхов приводит к появлению кашля, одышки, способствует возникновению пневмонии и абсцессов. Образование пищеводно-трахеального или пищеводно-бронхиального свища проявляется мучительным кашлем, возникающим при приеме жидкости.
Из общих симптомов, присущих злокачественным новообразованиям внутренних органов, при раке пищевода наблюдаются прогрессирующая потеря массы тела, вплоть до кахексии, общая слабость, утомляемость.
На снижение аппетита больные обычно не указывают, но при паллиативных операциях после восстановления проходимости пищевода аппетит у них, как правило, отсутствует.
Дифференциальная диагностика. Необходимость проведения дифференциального диагноза на основании клинических данных возникает при наличии у больного жалоб на дисфагию. Кроме рака, затрудненное прохождение пищи по пищеводу встречается при рубцовых сужениях, ахалазии пищевода, дивертикулах, острых эзофагитах.
ДИАГНОСТИКА
Запомните
Клинический минимум обследования при подозрении на рак пищевода включает рентгенологическое и эндоскопическое исследования.
Разберитесь
У больного 60 лет затруднено прохождение по пищеводу твердой пищи. Болен около 2 нед. Из-за плохого состояния зубов плохо пережевывает пищу. Врач рекомендовал санацию полости рта и атропин в каплях. Обоснованы ли рекомендаций?
Клинический минимум обследования больного в поликлинике сводится к опросу, физикальному, лабораторному, рентгенологическому и эндоскопическому исследованию.
Опрос больного производят по общим правилам. В процессе опроса выясняют время появления и динамику развития симптомов, обращают внимание на стойкость или постепенное прогрессирование дисфагии и других клинических проявлений опухоли, устанавливают особенности характера питания, склонность к употреблению слишком горячей пищи, приему алкоголя, употреблению мелкокостистой рыбы, спрашивают о перенесенных ранее заболеваниях пищевода. Выясняют этапы обращения больного за медицинской помощью, характер проводившегося ранее обследования и лечения.
«Сигналами тревоги», заставляющими предположить возможность злокачественного новообразования пищевода, являются:
1) дисфагия любой степени выраженности, возникшая вне зависимости от химического ожога пищевода;
2) ощущение прохождения пищевого комка, боль или неприятные ощущения по ходу пищевода, возникающие при приеме пищи;
3) повторяющаяся регургитация или рвота, особенно с примесью крови;
4) возникшая при приеме твердой пищи закупорка пищевода;
5) беспричинно появившаяся осиплость голоса;
6) мучительный кашель, возникающий при приеме жидкости.
Физикальное обследование больного существенной информации для постановки диагноза не дает. Только в далеко зашедших случаях при пальпации могут быть обнаружены метастазы в надключичные лимфатические узлы.
Исследование крови. Клинический анализ крови при раке показывает повышение СОЭ. Других нарушений обычно не бывает.
Рентгенологическое исследование является ведущим методом диагностики рака пищевода. Производят рентгеноскопию и рентгенографию пищевода. При исследовании вначале дают жидкую бариевую взвесь, в дальнейшем концентрация контрастного вещества подбирается соответственно выраженности сужения. Рентгенологическая картина рака пищевода зависит от размеров и формы роста опухоли. В начальной стадии рака на рентгенограммах удается обнаружить лишь неровность контуров на ограниченном участке пищевода. В дальнейшем экзофитные опухоли имеют вид неправильной формы краевого дефекта наполнения с неровными, бугристыми очертаниями, на границе с которым продольные складки слизистой оболочки пищевода прерываются. Соответственно дефекту наполнения может наблюдаться выбухание стенки на противоположной стороне. При язвенных формах в центре дефекта видно депо бария с неровными или округлыми очертаниями. Эндофитно растущие опухоли ведут к неравномерному сужению просвета пищевода, обрыву складок, ригидности стенки и отсутствию перистальтики в пораженном участке (рис. 1).
Рис. 1. Рентгенограмма пищевода. В средней трети пищевод циркулярно сужен. Над сужением просвет органа расширен незначительно. Контуры пищевода неровные. Рак пищевода.
Эзофагоскопию производят под местной анестезией или поверхностным наркозом. Используют фиброскопы или металлические эзофагоскопы. При осмотре через эндоскоп рак имеет вид рыхлого легко кровоточащего бугристого образования бледно-розового или багрового цвета. Иногда видно изъязвление с мелкобугристым, кровоточащим дном, покрытым грязно-серым налетом с плотными приподнятыми краями. В Других случаях опухоль представляет собой плотное белесоватое сужение просвета или неподвижный бледный либо наоборот – гиперемированный участок на слизистой. При эзофагоскопии делают мазки-отпечатки и берут из края новообразования материал для гистологического исследования.
Скрининг на рак пищевода затруднен. Его осуществляют только на территориях с высокой заболеваемостью у лиц старших возрастных групп. Производят эзофагоскопию. Осмотр дополняют взятием материала из подозрительных участков для цитологического исследования с помощью специальной абразивной щеточки или кюретки, входящих в эзофагоскопический набор.
ЛЕЧЕНИЕ
Запомните
1. В разработке многих ключевых вопросов хирургического лечения рака пищевода отечественные ученые сыграли решающую роль.
2. Выбор метода радикального лечения зависит от локализации опухоли. Применяют лучевую терапию, резекцию или экстирпацию пищевода.
3. Лучевая терапия ведет к регрессии опухоли, уменьшению дисфагии, продлению жизни, а иногда и к выздоровлению больных.
4. Паллиативную операцию следует производить до наступления полной закупорки пищевода и кахексии.
Разберитесь
1. Почему исследование В. Д. Добромыслова, заключающееся в разработке хирургического доступа к пищеводу, получило мировое признание?
2. Больному раком средней трети грудной части пищевода 45 лет. Опухоль протяженностью 4 см. Наметьте план лечения.
3. Почему при раке нижней трети грудной части пищевода лучевое лечение применяют с осторожностью?
4. Какие из паллиативных операций показаны при стенозирующем раке средней трети грудной части пищевода?
Лечение больных раком пищевода — сложная задача. Используют хирургический, лучевой и комбинированный методы.
В разработке хирургического лечения большую роль сыграли отечественные хирурги. Впервые в мире оперативный доступ к пищеводу был разработан на трупах И. И. Насиловым в 1883 г. Это был внеплевральный доступ с резекцией нескольких ребер в позвоночной области.
В 1990 г. в Томске В. Д. Добромыслов разработал чресплевральный доступ к пищеводу. Использовав этот доступ, Торек в 1913 г. произвел успешную экстирпацию пищевода у женщины, больной раком. Операция получила название операции Добромыслова — Торека.
Первые успешные операции по поводу рака пищевода в СССР были выполнены в 1945—1946 гг. Б. В. Петровским и В. И. Казанским. А. Г. Савиных разработал технику операций чрезбрюшинным доступом с широким вскрытием диафрагмы. П. А. Герцен, С. С. Юдин и др. внесли большой вклад в разработку пластики пищевода.
Радикальное лечение. Выбор метода лечения зависит от локализации опухоли. Рак брюшной части и нижней трети грудной лечат хирургическим путем. При раке средней трети грудной части применяют как хирургическое, так и лучевое лечение. Рак верхней трети грудной и шейной частей пищевода подлежит лучевому лечению.
Оперативное лечение рака нижней трети грудной части заключается в резекции пищевода и кардиального отдела желудка с одномоментным наложением пищеводно-желудочного анастомоза. При наличии противопоказаний к оперативному вмешательству проводят лучевое лечение. При этом соблюдают большую осторожность.
При раке средней трети грудной части производят экстирпацию пищевода по Добромыслову—Тореку. Операцию выполняют в 2 этапа. Первым этапом является удаление груднойчасти пищевода. При этом пересеченные шейный и брюшной отрезки вшивают в кожу в виде пищеводной и желудочной стом. В течение последующих 3—6 мес больной питается через гастростому. Если за этот промежуток времени не обнаружены метастазы, то ему производят пластику пищевода.
Искусственный пищевод создают из толстой или тонкой кишки либо выкраивают трубку из большой кривизны желудка. Вновь созданный пищевод располагают в переднем средостении, внутриплеврально или в подкожной клетчатке.
С целью улучшения результатов лечения радикальное оперативное вмешательство нередко сочетают с лучевой терапией. Облучение проводят до экстирпации пищевода мелкими фракциями, доводя суммарную дозу до 30 Гр. Эффективность адъювантной до- и послеоперационной химиотерапии изучается.
Техническая сложность и высокая послеоперационная летальность ограничивают возможности хирургического лечения. Поэтому экстирпацию пищевода выполняют только у физически крепких больных. Подавляющему большинству заболевших операция противопоказана. Для их лечения используют лучевую терапию.
Облучение проводят на гамма-терапевтических аппаратах мелкими фракциями разовыми дозами 2 Гр в течение 4—6 нед, суммарную очаговую дозу доводят до 40—45 Гр. Нередко используют лечение расщепленным курсом, при которомпосле облучения в дозе 30—35 Гр делают перерыв на 2 нед, а затем доводят курсовую дозу до 60—70 Гр. По такой же схеме проводят облучение при раке верхней трети грудной и при новообразованиях шейной части пищевода.
Отдаленные результаты лучевого лечения уступают оперативному, но с учетом высокой послеоперационной летальности различия не столь значительны. В связи с этим в настоящее время многие онкологи при раке средней трети грудной части пищевода предпочитают лучевое лечение. Экстирпацию пищевода производят у лиц с опухолями, нечувствительными к облучению.
Паллиативное лечение преследует цель устранения дисфагии и продления жизни больных, которым радикальное вмешательство невозможно. С этой целью используют лучевую терапию, лечение лучами лазера и паллиативные хирургические вмешательства. Лучевую терапию проводят в виде наружно-дистанционного облучения. Суммарная доза зависит от состояния больного. Лучевая терапия нередко приводит к уменьшению опухоли и восстановлению проходимости пищевода. Такой же результат удается получить с помощью лазерного излучения. Пучок лучей подводят к опухоли через эзофагоскоп. По сравнению с радиоактивным излучением распад опухоли наступает быстрее, однако процессе лечения возможны осложнения в виде перфораций, медиастинита, образования свищей.
Находят применение паллиативные хирургические вмешательства: гастростомия, интубация (реканализация) пищевода, диафрагмо-круротомия, наложение пишеводно-желудочного соустья. Две последние операции применяют редко, только при раке кардиального отдела желудка и брюшной части пищевода.
Гастростомия была впервые выполнена профессором Московского университета В. А. Басовым в 1842 г. Операция заключается во введении в желудок через брюшную стенку резиновой трубки для кормления больных.
Наиболее известными методами гастростомии являются способы Витцеля, Кадера и Топровера. Недостатком их является подтекание желудочного содержимого вокруг трубки. Для устранения этого недостатка в настоящее время применяют различные модификации клапанно-трубчатых гастростом.
Интубация пищевода имеет столь же продолжительную историю. Она была впервые выполнена в 1845 г. Лерой д'Этиолем.
При этой процедуре проходимость пищевода восстанавливают с помощью плотной трубки, вводимой в канал опухоли. Интубационные трубки делают из полиэтилена. На конце они имеют воронкообразное расширение, которое препятствует проскальзыванию трубки вниз. Трубку обычно вводят через рот. Канал опухоли предварительно расширяют путем бужирования. Существует опасность перфорации стенки пищевода бужом. Избежать ее удается при использовании полых пищеводных бужей, устанавливаемых по направителю. В качестве направителя используют прочную длинную нить, которую больной проглатывает за 2 дня до процедуры или специальный металлический стержень, который под контролем эзофагоскопа проводят через просвет опухоли. На буж, продвинутый через канал опухоли, надевают интубационную трубку и специальным полиэтиленовым толкателем проталкивают через пищевод, устанавливая в просвете опухоли (рис. 2).
Рис. 2. Методика интубации пищевода.
А — через эзофагоскоп в канал опухоли по предварительно проглоченной больным нити-направителю проводят полый буж. Б — на буж надевают полиэтиленовый протез и продвигают его руками, а затем толкателем в канал опухоли.
Химиотерапия при раке пищевода малоэффективна. Временную ремиссию иногда удается получить при использовании блеомицина, цисплатина, адриамицина, метотрексата и их комбинаций.
Отдаленные результаты лечения рака пищевода неудовлетворительны. Радикальное хирургическое лечение приводит к 5-летнему выздоровлению 9—15 % больных. Эффективность зависит от стадии заболевания. При I стадий 5-летнего излечения достигают у 60 % больных. В 2 раза ниже выживаемость больных со II стадией рака пищевода. Еще хуже отдаленные результаты лечения больных с III стадией заболевания. Сочетание хирургического вмешательства с лучевой терапией повышает эффективность лечения.
Лучевая терапия в качестве самостоятельного метода лечения приводит к выздоровлению 6 % больных. Химиотерапия отдаленных результатов не улучшает. Паллиативное лечение на несколько месяцев продлевает жизнь больных, делая ее менее мучительной после ликвидации дисфагии.
Трудоспособность и диспансеризация. Больные раком пищевода нетрудоспособны. После радикальных операций им предоставляется II группа инвалидности.
Диспансеризация излеченных осуществляется онкологами, проводится в те же сроки, что и больных с другими злокачественными новообразованиями внутренних органов.