ПОЛРПК Принципы оперативного лечения рака прямой кишки.
Долгое время в онкопроктологии господствовало мнение о том, что наиболее
радикальным вмешательством при раке прямой кишки любой локализации
является экстирпация органа, подразумевающая удаление не только самой прямой
кишки, но и всех структур её запирательного аппарата. Работы В.Р. Брайцева
A910), С.А. Холдина A977) и их последователей по изучению схемы оттока
лимфы из прямой кишки заставили изменить эти представления.
Установлено, что лимфа от прямой кишки оттекает в основном по двум
направлениям. Если условно разделить прямую кишку поперечной плоскостью на уровне
6 см от края заднего прохода, то из отделов, лежащих ниже этой плоскости
(анальный канал, нижнеампулярный отдел), отток лимфы происходит в основном по
ходу средне- и нижнепрямокишечных сосудов, т.е. вниз и в стороны.
Основные зоны метастазирования, наряду с параректальными узлами, — это
паховые, тазовые и подвздошные лимфоузлы. От отделов, лежащих выше 6 см
(средне- и верхнеампулярный отделы), отток лимфы осуществляется по ходу
верхних прямокишечных сосудов, поэтому при такой локализации опухоли нет
необходимости в удалении заднего прохода, пересечении порций леватора и широкого
удаления тазовой клетчатки.
При выборе метода оперативного вмешательства необходимо учитывать
локализацию опухоли (рис. 64-2).
Рис. 64-2. Выбор метода оперативного
вмешательства в зависимости от места 
расположения опухоли в прямой кишке: 1 — брюшно-
промежностная экстирпация прямой кишки;
2 — брюшно-анальная резекция прямой кишки;
3 — передняя резекция прямой кишки.
При расположении опухоли в анальном канале и нижнеампулярном отделе
прямой кишки целесообразно выполнение брюшно-промежностной экстирпации
прямой кишки с формированием забрюшинной плоской колостомы. Суть операции
заключается в удалении прямой кишки вместе с замыкательным аппаратом, при
этом полностью убирают параректальную клетчатку, пересекают мышцу,
поднимающую задний проход, и убирают клетчатку малого таза. В левой подвздошной
области формируют забрюшинную плоскую колостому. Лапаротомную и промеж-
ностную раны ушивают наглухо.
При расположении опухоли на 7-11 с м от края заднего прохода возможна
брюшно-анальная резекция, которую выполняют две бригады хирургов —
брюшная и промежностная (так же как и при проведении экстирпации прямой кишки).
Промежностная бригада хирургов через трансанальный доступ циркулярно
рассекает все слои кишечной стенки сразу за верхней границей анального канала.
Операцию заканчивают одним из трёх способов: формированием колоаналь-
ного анастомоза ручным швом, или низведением отделов ободочной кишки в
анальный канал с избытком и созданием бесшовного адгезивного анастомоза,
либо наложением временной концевой колостомы. Выбор способа окончания
брюшно-анальной резекции определяется состоянием больного, выраженностью
перифокального воспаления, наличием других осложнений, например кишечной
непроходимости.
Благодаря развитию хирургической техники и созданию нового поколения
сшивающих аппаратов, при этой локализации опухоли возможно выполнение
Низких передних резекций.
Трансанальное эндомикрохирургигеское иссегение новообразований
выполняют в случае расположения опухоли в стадии Tis-T2N0M0 менее 3 см в диаметре
выше зубчатой линии до 15 см от края заднего прохода с помощью
операционного ректоскопа с оптической насадкой и микрохирургического инструментария,
позволяющего иссечь опухоль в пределах здоровых тканей и восстановить дефект
стенки кишки.
Трансанальная резекция нижнеампулярного отдела прямой кишки позволяет не
прибегать к абдоминальному доступу при наличии высокодифференцированного
рака прямой кишки менее 3 см в диаметре в стадии Tj-T2N0M0, располагающегося
в пределах 0-3 см выше зубчатой линии. В случае расположения дистального края
высокодифференцированной аденокарциномы прямой кишки менее 3 см в
диаметре в стадии Tj-T^NqMq ниже зубчатой линии альтернативным подходом может
быть выполнение секторальной резекции прямой кишки и анального канала.
ТВВСССНСЛ Техника выполнения верхне-срединной, средне-срединной и нижне-срединной лапаротомии