ФГБОУ ВО Тверской ГМУ Минздрава России
Кафедра неврологии, медицинской реабилитации и нейрохирургии
Зав. кафедрой, д.м.н. Л.В.Чичановская
Преподаватель: доцент, к.м.н. Т.В. Меньшикова
История болезни
Пациентка: Лысова Зоя Николаевна
Дата, возраст: 20.04.1938г. 81 год
Основной клинический диагноз (по классификации):
Острое нарушение мозгового кровообращения по ишемическому типу атеротромботический вид с правосторонним гемипарезом и гемигипестезией.
Осложнения основного диагноза: отсутствуют
Сопутствующий диагноз: Ишемическая болезнь сердца: Стенокардия напряжения, ФК II. Хроническая сердечная недостаточность 2 А степени. Гипертоническая болезнь 3 стадии, артериальная гипертензия 3 степени,
риск 4. Сахарный диабет 2 типа.
Топический диагноз поражения нервной системы: Поражение на уровне заднего бедра внутренней капсулы слева.
Куратор: студентка 412 группы лечебного факультета
Афанасьева Ольга Владимировна
Даты курации: 30.04.2019г.
Дата подачи истории: 8.05.2019г.
Тверь,2019г.
ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ
ФИО: Лысова Зоя Николаевна
Возраст: 81 год
Национальность: русская
Профессия: разнорабочая (пенсионерка)
Семейное положение: замужем
Место жительства: Конаковский р-н, Новозавидовский пгт, ул. Советская, д.16, кв.18
Дата поступления в клинику: 31.03.19г.
ЖАЛОБЫБОЛЬНОГО
Пациентка при поступлении в стационар предъявляла жалобы на слабость в правых конечностях, ограничение движение в правой руке и ноге.
АНАМНЕЗ БОЛЕЗНИ
Со слов пациентки 27.03.2019г. возникла слабость в правых конечностях, упала, 30.03.2019г. была обнаружена родственниками дома на полу со слабостью в правых конечностях, сознание не теряла, рвоты не было. Была доставлена СМП бригадой в приемное отделение РСЦ ОКБ, осмотрена неврологом, проведено КТ ГМ, госпитализирована в ГБУЗ "ОКЛРЦ" н/о ОНМК по экстренным показаниям для дальнейшего лечения и обследования.
ОБЩИЙ АНАМНЕЗ
Краткие биографические сведения: Лысова Зоя Николаевна родилась 20.04 1938г.Росла с младшим братом. В раннем детском возрасте в физическом и умственном развитии не отличалась от сверстников. В школу пошла с семи лет, училась хорошо.
Бытовой анамнез: Материально-бытовые и жилищные условия в детстве больной, на протяжении самостоятельной жизни и к моменту расспроса благоприятные. Ведет активный образ жизни.
Трудовой анамнез: Разнорабочая. Условия труда удовлетворительные, профессиональные вредностей не было. На данный момент находится на пенсии.
Вредные привычки: не курит, алкоголь и наркотики не употребляет.
Половой анамнез: Период полового созревания протекал без особенностей, задержки или ускорения полового развития не было. Менструации установились с 14 лет, безболезненные, менопауза в 54 года. В анамнезе 5 беременностей, 3 аборта и 2 родов. Травм не было.
Перенесенные заболевания: В детстве переболела ветряной оспой, перенесла острые респираторные заболевания. Травм, ранений, операций, ушибов, переломов костей и вывихов не было. Склонность к простудам отрицает.
Аллергологический анамнез: Аллергические реакции на лекарственные вещества, пищевые продукты, вакцины, сыворотки, другие химические или биологические вещества отрицает.
Эпидемиологический анамнез: Подозрений на инфекционные заболевания нет.
Семейный анамнез и наследственность: данных нет.
Факторы риска: отсутствуют.
ОБЩЕЕ СОСТОЯНИЕ БОЛЬНОГО
Состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение активное, телосложение - правильное, тип конституции- гиперстенический. Рост - 168 см. Вес - 98 кг. ИМТ - 35,56.
При осмотре на кожных покровах множественные ссадины. Ногти не изменены. Оволосенение по женскому типу. Повышенное жироотложение. Отеков на момент курации нет. Лимфатические узлы безболезненные, не пальпируются. Деформации позвоночника не выявлено. Деформации суставов, контрактур, анкилозов не отмечается. При пальпации щитовидная железа не изменена. Вторичные половые признаки в норме.
Органы дыхания: носовое дыхание правильное, форма носа не изменена. Грудная клетка правильной конфигурации, симметричная. ЧДД= 16 в минуту. Тип дыхания смешанный. Дыхание ритмичное. Голосовое дрожание одинаковое с обеих сторон. При аускультации дыхание везикулярное, хрипов нет, патологических шумов нет.
Сердечно-сосудистая система: область сердца не изменена, границы сердца смещены влево, сердечный горб отсутствует. Тоны сердца приглушены. ЧСС 80 уд/мин., АД 150/90 мм.рт.ст. Патологические шумы не обнаружены.
Органы пищеварения: со стороны желудочно-кишечного тракта патологий не выявлено. Живот мягкий, безболезненный. Перистальтика выслушивается активная.
Мочеполовая система: при осмотре выпячиваний в области почек и над лобком нет. Задержки и недержания мочи, кала, императивных позывов нет.
НЕВРОЛОГИЧЕСКИЙ СТАТУС. ПСИХИКА
Сознание - ясное, ориентирована в месте, времени и пространстве. Настроение - ровное.
Контактна, доброжелательна. Свое заболевание осознает. Память снижена на давние события. Бредовые идеи, обманы восприятий отсутствуют. Интеллект сохранен.
МЕНИНГЕАЛЬНЫЕ СИМПТОМЫ
Ригидность мышц затылка, симптом Кернига, симптомы Брудзинского отрицательные.
ЧЕРЕПНОМОЗГОВЫЕ НЕРВЫ
I пара — обонятельный нерв. Обоняние: сохранено. Обонятельных галлюцинаций нет.
II пара — зрительный нерв. Острота зрения снижена. Цветоощущение сохранено. Поля зрения: изменений не обнаружено.
III, IV, VI пары — глазодвигательный, блоковый, отводящий нервы. Глазные щели симметричны, глаза правильной формы, птоза нет, зрачки - ровные. Движения глазных яблок в полном объеме. Нистагм отсутствует. Диплопия не выявлена. Парезы и параличи взора отсутствуют. Аккомодация не изменена. Реакция зрачков на свет (прямая и содружественная) сохранена. Конвергенция сохранена. Нистагм отсутствует.
V пара — тройничный нерв. Болезненности при надавливании на точки выхода ветвей тройничного нерва (надглазничная, подглазничная, подбородочная) нет. Болевая, температурная, тактильная чувствительность кожи лица, слизистой рта, носа, языка сохранена. Жевательная мускулатура при пальпации симметрична в напряжении и в покое, тонус в норме. Движение нижней челюсти не затруднено. Роговичный, конъюнктивальный, носовой, нижнечелюстной рефлексы сохранены, равномерны с обеих сторон.
VII пара — лицевой нерв. Лобные и носогубные складки симметричны. Расположение углов рта в покое симметрично. При зажмуривании глаз, нахмуривании бровей, надувании щек, оскаливании зубов движения симметричны. Слезотечение, сухость глаз не обнаружены. Вкус на передних двух третях языка не изменен.
VIII пара — слуховой нерв. Острота слуха на разговорную и шепотную речь в отдельности на каждое ухо снижена. Имеется шум в ушах. Обострение слуха (гиперакузия), головокружение отсутствуют. Вестибулярной атаксии - нет. Нистагм не выявлен.
IX — X пары — языкоглоточный и блуждающий нервы. Глотание – нормальное. Звучность голоса – ослаблена. Подвижность мягкого неба –достаточная. Вкус на задней трети языка – нормальный. Небный, глоточный рефлексы равномерны, активны.
XI пара – добавочный нерв. Внешний вид грудино-ключично-сосцевидных и трапециевидных мышц – нормальный, атрофии нет. Объем активных движений при поворотах головы, при поднимании плеч, при сближении лопаток – нормальный.
XII пара—подъязычный нерв. Внешний вид языка - нормальный, атрофии нет, фибриллярные подергивания отсутствуют. Положение языка при высовывании — по средней линии. Объем активных движений языка в стороны, вверх, вниз - нормальный. Четкость и ясность произношения - нормальное.
ДВИГАТЕЛЬНАЯ СФЕРА
Атрофия мускулатуры рук, ног и туловища отсутствует. Фибриллярные и фасцикуллярные подергивания не выявлены.
Объем активных движений в суставах левой руки и ноги сохранен; правой руки и ноги - ограничен. Имеется гипертонус мышц верхних и нижних конечностей справа. Повышение мышечного тонуса по пирамидному типу. Сила мышц в конечностях: правая рука -1 балл, правая нога – 2 балла; левая рука и нога – по 5 баллов.
Пассивные движения - возможны в полном объеме. Выявлена гипокинезия мышц правой половины тела, движения замедленные.
Координация движений: пальце-носовая - слева с помахиванием, справа – невозможна для больной. Пяточно-коленная проба – слева с помахиванием, справа невозможна. Проба Ромберга не проводилась в связи с сидячим положением больной.
РЕФЛЕКТОРНАЯ СФЕРА
Сухожильные и периостальные рефлексы на руках:
· Биципитальный: оживлен на правой руке;
· Триципитальный: оживлен на правой руке;
· Карпорадиальный: оживлен на правой руке.
Сухожильные и периостальные рефлексы на ногах:
· Коленный: гиперрефлексия справа;
· Ахиллов: оживлен справа.
Поверхностные рефлексы:
Брюшной верхний, средний и нижний снижены справа.
Патологические стопные рефлексы:
Рефлекс Бабинского - положительный на правой ноге. Рефлекс Россолимо- положительный на правой ноге. Оппенгейма – положительный на правой ноге. Рефлекс Гордона – положительный на правой ноге.
Рефлексы орального автоматизма: хоботковый, хватательный, ладонно-подбородочный, назолабиальный отрицательные.
ЧУВСТВИТЕЛЬНАЯ СФЕРА
Боли и парестезии не выявлены. Болезненность при надавливании на нервные стволы отсутствует. Симптомы натяжения седалищного нерва, бедренного нерва (Вассермана-Мацкевича) отсутствуют.
Поверхностная чувствительность (тактильная, болевая, температурная) снижена с правой стороны. Глубокая чувствительность - мышечно-суставное чувство в норме, вибрационная чувствительность не изменена.
РАССТРОЙСТВА КОРКОВЫХ ФУНКЦИЙ
Афазия отсутствует. Говорит свободно, речь правильная, понимает написанное. Больная контактна и доброжелательна. В общем понимает ситуацию, понимание сложной речи не затруднено. Исследование письма: обследование не удалось.
ВЕГЕТАТИВНАЯ НЕРВНАЯ СИСТЕМА
Цвет кожи в норме. Температура тела одинакова. Потоотделение – нормальное на всех участках. Симптом Горнера отсутствует. Экзофтальм отсутствует.
ТОПИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ
Проанализировав неврологический статус: прослеживается правосторонний гемипарез центрального генеза, что свидетельствует о поражении кортикоспинального пути (tr.corticospinalis) на уровне заднего бедра внутренней капсулы. Усиление сухожильных рефлексов на правой руке (биципитальный, триципитальный, карпорадиальный) и на ногах (коленный), также свидетельствует о поражении кортикоспинального пути на уровне заднего бедра внутренней капсулы.
ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ
Острое нарушение мозгового кровообращения по ишемическому типу атеротромботический вид с правосторонним гемипарезом и гемигипестезией.
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ
ОНМК по ишемическому типу (инфаркт мозга) следует дифференцировать с геморрагическим инсультом, энцефалитом, транзиторными ишемическими атаками, опухолью головного мозга.
Так, для геморрагического инсульта характерны следующие симптомы: наличие высокого артериального давления и данных о перенесенных ранее гипертонических церебральных кризах; острейшее начало заболевания, чаще утром или днём, во время активной деятельности; быстро прогрессирующее ухудшение состояния пациента; развитие нарушений сознания в первые минуты или часы заболевания; преобладание общемозговых симптомов над очаговыми; выраженные вегетативные нарушения (бледность или гиперемия лица, повышение температуры тела, потливость, сальность кожных покровов); раннее появление симптомов, обусловленных смещением и сдавлением ствола головного мозга.
Для энцефалита характерны следующие симптомы: продромальный период, общемозговые нарушения (тошнота, рвота, системное головокружение, потеря сознания, головная боль), температура, озноб, лихорадка, судорожный синдром.
Основным дифференциально-диагностическим критерием отличия ТИА от мозгового инсульта служит временной интервал 24 ч. При ТИА симптомы полностью регрессируют до указанного срока.
Для опухолей мозга характерно постепенное развитие в течение недель, месяцев, иногда лет. Очаговые симптомы при опухолях, как правило, не соответствуют какому-либо определенному бассейну кровоснабжения.
На ОНМК по ишемическому типу (инфаркт мозга) указывают быстрое прогрессирование симптомов острого нарушения мозгового кровообращения; преобладание очаговых симптомов над общемозговыми проявлениями.
ОКОНЧАТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ
Основной диагноз: Острое нарушение мозгового кровообращения по ишемическому типу атеротромботический вид с правосторонним гемипарезом и гемигипестезией.
Осложнения: отсутствуют
Сопутствующий диагноз: ХСН 2 А степени, ГБ 3 стадии, АГ 3 степени, СД 2 типа.
Данный диагноз можно обосновать следующими данными:
Жалобы на слабость в правых конечностях, ограничение движение в правой руке и ноге.
Анамнез болезни: 27.03.2019г. возникла слабость в правых конечностях, упала, 30.03.2019г. была обнаружена родственниками дома на полу со слабостью в правых конечностях, сознание не теряла, рвоты не было. Была доставлена СМП бригадой в приемное отделение РСЦ ОКБ, осмотрена неврологом, проведено КТ ГМ, госпитализирована в ГБУЗ "ОКЛРЦ" н/о ОНМК по экстренным показаниям для дальнейшего лечения и обследования.
Общий анамнез: гипертоническая болезнь 3 стадии, артериальная гипертензия 3 степени, риск ССО – 4, гипертрофия левого желудочка.
ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ
Основными этиологическими факторами, приводящих к развитию ишемического инсульта являются атеросклероз, артериальная гипертензия и их сочетания, болезни сердца. Также важна роль факторов, повышающих свертываемость крови и агрегацию ее форменных элементов. Риск возникновения ИИ возникает при сахарном диабете, ревматизме, заболеваниях миокарда. Провоцирующую роль играют психическое и физическое перенапряжение.
Пусковым звеном является энергетический дефицит, который инициирует глутамат-кальциевый каскад, с избыточным высвобождением возбуждающих аминокислот (аспартата и глутамата), а также чрезмерным внутриклеточныи накоплением ионов кальция. В зоне инфаркта наблюдается некротическая смерть клеток - через 5-8 минут необратимо. Эта зона – ядро инфаркта. Через несколько часов оно окружается мозговой тканью, в которой снижен кровоток – зона ишемической полутени (пенумбра). Первые 3- 6 часов получили название «терапевтического окна» – нужна интенсивная терапия. Формирования инфаркта заканчивается через 3-6 часов. Еще от 3 до 7 суток идет «доформирвание» инфаркта мозга за счет распространения повреждения зоны пенубры от центра ишемии к периферии.
Подробно отразить принципы этиологической, патогенетической и симптоматической терапии при данной нозологической форме и конкретное лечение курируемого больного.
ЛЕЧЕНИЕ
Постельный режим.
ЛФК, физиотерапия.
Стол №9.
Медикаментозные препараты:
1) Для гипотензивной терапии:
* бета-адреноблокаторы (бисопролол, атенолол);
* блокаторы кальциевых каналов (верапамил);
* ингибиторы АПФ (эналаприл, каптоприл)
3) Для улучшения мозгового кровообращения:
* ноотропы (пирацетам, ноотропил);
* блокаторы кальциевых каналов L типа (циннаризин, нимодипин);
* производные алкалоида растения барвинка малого (канвинтон)
4) Для восстановления кровотока в зоне поражения:
* антиагреганты (ацетилсалициловая кислота, пентоксифиллин);
* антикоагулянты – гепарин натрия
5) Для контроля уровня холестерина
* статины(розувастатин)
6) ангиопротекторы - аскорутин
7) Нейропротекция (первичная, вторичная): мексидол, эмоксипин, глицин, церебролизин, семакс
8) Коррекция кислотно-основного обмена (натрия хлорид)
Парентерально: - Магния сульфат 25%-10.0 + Натрия хлорид 0.9% 250 мл в/в капельно
Профилактические мероприятия:
1) Профилактика тромбоза и тромбоэмболии: элластическое компрессионное бинтование нижних конечностей.
2) Профилактика пневмонии: дыхательная гимнастика, массаж, ранняя активизация больного.
3) Профилактика пролежней: противопролежневый матрац, подкладной круг под крестец, пяточную и затылочную области, частое изменение положения тела.
4) Контроль основных параметров: АД, температура, ЧСС, диурез.
ПРОГНОЗ
Прогноз для жизни и здоровья пациента благоприятный, так как отсутствуют угрожающие для жизни факторы. В отношении восстановления здоровья прогноз относительно благоприятный, так как у пациента поражения не критичны.
Генеалогический анамнез