Этиология.Мигрень является наследственно обусловленным заболеванием, на течение которого (частоту и интенсивность приступов) оказывает влияние целый ряд различных внешних и внутренних факторов.
К наиболее важным относятся психогенные факторы: эмоциональный стресс, разрядка после положительных или отрицательных эмоций. Замечено, что мигренью страдают люди с определенными психологическими характеристиками: для них характерны высокий уровень притязаний, высокая социальная активность, тревожность, хорошая социальная адаптация. Именно эти личностные качества позволяют лицам, страдающим М, добиться в жизни замечательных успехов.
Больные с мигренью часто отмечают повышенную метеочувствительность, и изменение погодных условий может провоцировать у них мигренозную атаку.
Физические нагрузки, особенно сверхсильные и сочетающиеся с эмоциональным стрессом, также являются провокаторами мигрени.
Нерегулярные приемы пищи (голодание) или употребление некоторых пищевых продуктов может инициировать болевой мигренозный приступ. Примерно 25% больных связывают возникновение приступа с употреблением пищи, богатой тирамином (какао, шоколад, орехи, цитрусовые, сыр, копчености и т.д.). Аминокислота тирамин связывает фермент моноаминооксидазу (МАО) и вызывает изменения сосудистого тонуса (ангиоспазм). Кроме того, тирамин конкурирует с предшественником серотонина - триптофаном, препятствуя его поступлению в нейроны и снижая таким образом синтез серотонина в ЦНС. Провокатором мигренозного приступа является также алкоголь (особенно красное вино, пиво, шампанское), курение.
Влияние женских половых гормонов на течение М хорошо иллюстрирует тот факт, что у 60% женщин приступы возникают в предменструальные дни, а у 14% они бывают только перед или в период месячных - менструальная мигрень.
Отклонения от привычной формулы сна учащают приступы мигрени. Провоцирующим может быть как недосыпание, так и избыточный сон. Больные, которым во время приступа удается заснуть, купируют таким образом головную боль. Имеется мигрень сна, когда приступ возникает во время ночного сна, а именно в самой активной фазе сна - быстром сне. В эту фазу человек видит сновидения, что сопровождается активацией вегетативных параметров, биохимическими и гормональными сдвигами. Мигрень бодрствования возникает в самой активной стадии бодрствования - напряженном бодрствовании. Более чем у половины больных наблюдается мигрень как во сне, так и бодрствовании.
Классификация.
В МКБ-10 выделены следующие основные формы мигрени:
• мигрень без ауры (ранее — простая мигрень) — 70% случаев;
• мигрень с аурой (ассоциированная мигрень), при которой приступу боли предшествует комплекс очаговых неврологических симптомов (зрительные, чувствительные, двигательные нарушения); она встречается в 30% случаев. В зависимости от типа ауры различают типичную форму (ранее классическая офтальмическая мигрень), формы с длительной аурой, с острым началом ауры, мигрень с аурой без последующей головной боли, при этом аура часто характеризуется зрительными нарушениями и чередуется с типичными мигренозными атаками. В зависимости от сосудистого бассейна, включенного в патологический процесс, выделяют офтальмоплегическую, ретинальную, базилярную и другие формы мигрени.
В классификации представлены также детские периодические синдромы, которые могут быть предшественниками мигрени или сочетаться с ней, например доброкачественные пароксизмальные головокружения у детей (как эквивалент мигрени при наличии мигренозного анамнеза). Выделены и осложнения мигрени: мигренозный статус (серия тяжелых следующих друг за другом приступов или один, необычно тяжелый и продолжительный, как правило, с рвотой, встречается редко — 1-2% случаев) и мигренозный инсульт (мозговая сосудистая катастрофа на фоне мигрени с аурой).
На основании проведенных исследований вегетативных изменений у больных мигренью выяснена, что выделена вегетативная, или паническая, мигрень, которая характеризуется появлением на фоне типичного мигренозного приступа симптомов панической атаки (согласно классификации в Руководстве по диагностике и статистике психических расстройств): тахикардии, чувства страха, тревоги, дыхательных расстройств (ощущение нехватки воздуха, удушье), ознобоподобного гиперкинеза, полиурии. Эти приступы отличаются более тяжелым и длительным течением и требуют специального терапевтического подхода.
Диагностическими признаками мигрени без ауры служат:
• локализация боли, как правило, в половине головы;
• пульсирующий характер боли;
• интенсивность болевых ощущений, усиливающихся при физической работе, ходьбе;
• наличие одного-двух или всех сопровождающих симптомов (тошнота, рвота, свёто- и звукобоязнь);
• длительность атаки от 4 до 72 ч;
• не менее пяти атак в анамнезе, отвечающих перечисленным выше критериям.
Для мигрени с аурой, кроме названных признаков, обязательны также следующие:
• продолжительность любого симптома ауры не более 60 мин;
• полная обратимость одного или более симптомов ауры, свидетельствующих об очаговой церебральной дисфункции;
• длительность «светлого» промежутка между аурой и началом головной боли не более 60 мин.
Клинические проявления.
Приступ мигрени без ауры состоит из трех фаз:
Первая фаза — продромальные явления в виде изменения настроения (тревога, беспокойство, депрессия, реже — эйфория), раздражительности, плаксивости, снижения работоспособности, сонливости, зевоты, изменения аппетита, жажды, появления локальных отеков. Продолжительность этой фазы — несколько часов, нередко при мигрени без ауры она отсутствует.
Вторая фаза— возникновение, боли. Приступ может начаться в любое время суток, при этом ночные приступы (атаки, возникающие во время сна) имеют более тяжелое течение, чаще сопровождаются отеками, хуже купируются.
В начале приступа боль обычно локализуется в лобно-височной области, глазном яблоке, преимущественно с одной стороны (справа — до 50%, слева — до 30%), но бывает и двусторонней (20%). Характер боли — пульсирующий, реже — ломящий, распирающий; интенсивность боли нарастает на протяжении 2-5 ч. Боль сопровождается снижением порога возбудимости органов чувств, что проявляется усилением болевых ощущений от яркого света, громких звуков, резких запахов. Любое прикосновение к телу может стать нестерпимым. Каждый удар пульса, по выражению больных, «ощущается в голове, словно удар молота». Характерно поведение больного во время приступа мигрени: он старается уединиться, лечь в постель, затемнить помещение, закрыть уши подушкой, укутаться одеялом.
У некоторых пациентов определяется набухшая височная артерия, иногда видна ее пульсация. Больные нередко сильно сдавливают артерию, так как прекращение кровотока может уменьшить пульсирующую боль. На стороне боли сосуды конъюнктивы инъецированы, глаз слезится, окологлазничные ткани и височная область отечны. В результате отека мягких тканей лица сдавливается капиллярная сеть, лицо бледнеет, кожа около глаза цианотична. В течение приступа головная боль может распространиться на всю половину головы или реже — на всю голову, тогда пульсирующая боль сменяется ощущением распирания, «раскалывания», сдавливания, появляется тошнота, в ряде случаев возникает многократная рвота, которая иногда ослабляет дальнейшие проявления приступа, похолодание дистальных отделов конечностей, озноб. Средняя продолжительность этой фазы — 8-20 ч.
Третья фаза — постепенное уменьшение, «затухание» боли, сопровождающееся вялостью, сонливостью, разбитостью (от нескольких часов до суток).
Частота приступов мигрени без ауры различна, периодичность их индивидуальна.
Что качается мигрени с аурой, то также может быть- фаза продромальных явлений, но чаще первая фаза — это аура, клиника которой зависит от локализации патологического процесса, а затем следуют фаза- боли и постприступная фаза.
Из форм мигрени с аурой- наиболее часто (до 28% случаев) встречается офтальмическая форма, для которой характерны различные зрительные расстройства. В большинстве случаев они проявляются мерцающей скотомой: больной видит сверкающие зигзаги, точки, шары, огненные фигуры, молниеподобные вспышки, ломаные линии, напоминающие зубцы крепостной стены, и т. п., после чего развивается приступ головной боли (описана впервые в 1887 г. выдающимся французским неврологом Ж.М. Шарко). Сверкающие фотопсии могут сменяться выпадением отдельных участков полей зрения или половины поля зрения (гемианопсия).
Если зрительные нарушения возникают в правой половине поля зрения, то головная боль локализуется слева, и наоборот, хотя у 10-15% пациентов боль возникает на той же стороне. Аура, как правило, стереотипна для каждого больного. У некоторых перед приступом головной боли возникают зрительные иллюзии: все люди, вещи, предметы кажутся удлиненными («синдром Алисы», получивший название от подобного явления, описанного в книге Л. Кэрролла «Алиса в стране чудес»), либо уменьшенными, иногда с изменением окраски. Подобные нарушения зрительного восприятия чаще встречаются при мигрени в детском возрасте.
Отклонений в неврологическом статусе больных мигренью в межприступном периоде, как правило, не отмечается. По наблюдениям О.А. Колосовой, в 14-16% случаев имели место нейроэндокринные расстройства гипоталамического генеза (церебральное ожирение, нарушения менструального цикла, гирсутизм и т. п.), наиболее частые в группе больных панической мигренью. У 11-20% больных выявлена патология желудочно-кишечного тракта, более выраженная у мужчин. У них также обнаружена склонность к артериальной гипертензии.
С уверенностью можно сказать, что людям, страдающим мигренью, свойственна особая чувствительность к дистрессу — высокая стрессодоступность и низкая стрессоустойчивость, склонность к тревожно-депрессивным реакциям, поведенческая, эмоциональная лабильность, что в сочетании с выраженными вегетативными нарушениями позволяет рассматривать их как пациентов с психовегетативным синдромом.
«Сигналами опасности» при постановке диагноза мигрени являются: изменение характера и/или интенсивности приступов при длительном «мигренозном» анамнезе, позднее начало (50 лет и более), появление неврологической симптоматики и отсутствовавших ранее сопровождающих симптомов. Они требуют тщательного обследования пациентов с применением методов нейровизуализации для исключения симптоматической формы мигрени, являющейся маской сосудистой патологии и других заболеваний.
Осложнением данного заболевания, является - мигренозный статус, который представляет собой - серию тяжелых, следующих друг за другом приступов, сопровождающихся многократной рвотой, со светлыми промежутками и длящихся не более 4 часов, или же один тяжелый и продолжительный приступ, продолжающийся более 72 часов, несмотря на проводимую терапию. Мигренозный статус является тяжелым состоянием, требующим, как правило, стационарного лечения.