БИЛЕТ №1
1. Обследовать больного.
2. Собрать набор для первичной хирургической обработки раны.
3. Определить пригодность крови для переливания.
4. Оценить данные дополнительных методов исследования.
5. Выписать рецепты.
2. Набор инструментов для первичной хирургической обработки раны Показания. Случайная рана. Оснащение: - стерильные: корнцанг – 2 шт, цапки для белья – 4 шт, пинцеты хирургические – 2 шт, пинцеты анатомические – 2 шт, шприц (10 мл) – 2 шт, скальпель – 1 шт, ножницы – 2 шт, кровоостанавливающие зажимы – 4-6 шт, крючки Фарабефа – 2 шт, острозубые крючки – 2 шт, иглы режущие – 4 шт, иглы колющие – 4 шт, зонд желобоватый – 1 шт, зонд пуговчатый – 1 шт, шовный материал, бикс с перевязочным материалом, перчатки, дренажи; - другие: антисептики для кожи (кутасепт, йодонат), антисептики для раны (3% раствор перекиси водорода, 0,06% раствор гипохлорита натрия), 70% этиловый спирт, препарат для дезинфекции инструментов (дезактин, неохлор), препарат для местного обезболивания (лидокаин, новокаин). ТЕХНИКА ВЫПОЛНЕНИЯ ПЕРВИЧНОЙ ХИРУРГИЧЕСКОЙ ОБРАБОТКИ РАНЫ1. Уложить больного на кушетку, операционный стол. 2. Надеть стерильные перчатки. 3. Взять пинцет и тампоном, смоченным эфиром или нашатырным спиртом, очистить кожу вокруг раны от загрязнения. 4. Сухим тампоном или тампоном, смоченным перекисью водорода (фурацилином), удалить свободнолежащие в ране инородные тела и сгустки крови. 5. Тампоном, смоченным йодонатом (спиртовым раствором хлоргексидина), обработать операционное поле от центра к периферии. 6. Отграничить операционное поле стерильным бельем. 7. Тампоном, смоченным йодонатом (спиртовым раствором хлоргексидина), обработать операционное поле. 8. С помощью скальпеля рассечь рану на протяжении. 9. Иссечь, по возможности, края, стенки и дно раны, удалить все поврежденные, загрязненные, пропитанные кровью ткани. 10. Заменить перчатки. 11. Рану отграничить стерильной простыней. 12. Заменить инструментарий. 13. Тщательно перевязать кровоточащие сосуды, крупные – прошить. 14. Решить вопрос о наложении швов: а) наложить первичные швы (рану прошить нитками, края раны свести, нитки завязать); б) наложить первично-отсроченные швы (рану прошить нитками, края раны не сводить, нити не завязывать, повязка с антисептиком). 15. Обработать операционное поле тампоном, смоченным йодонатом (спиртовым раствором хлоргексидина). 16. Наложить сухую асептическую повязку.
3. Перед трансфузией определяют пригодность крови для переливания: учитывают целостность упаковки, срок годности, нарушения режима хранения крови (возможное замерзание, перегревание). Наиболее целесообразно переливать кровь со сроком хранения не более 5 – 7 суток, так как с удлинением срока хранения в крови происходят биохимические и морфологические изменения, которые снижают ее положительные свойства. При переливании замороженных компонентов крови упаковки с кровью быстро подогревают до температуры 38 0С.
БИЛЕТ №2
1. Обследовать больного.
2. Показать методику остановки носового кровотечения.
3. Собрать инструменты и медикаменты для местной анестезии.
4. Оценить данные дополнительных методов исследования.
5. Выписать рецепты.
2. Передняя тампонада носа производится с помощью специально подготовленного стерильного тампона шириной 1 см, который должен быть достаточным по размерам (обычно для взрослого больного надо 70-100 см, а больным детского возраста - 40-50 см). Он предварительно смачивается увлажняющим гемостатическим бактерицидным (не обладающим гидрофобными свойствами и непересыхающим) лекарственным препаратом. Отсюда следует, что водорода пероксид, жидкий вазелин, аминокапроновая кислота и другие препараты не являются лучшими средствами, применяющимися для передней тампонады носа. Препаратом, которому следует отдать предпочтение, является 5-10% синтомициновып или левомицетиновый линимент. С помощью пинцета и носорасширителя плотно и последовательно заполняют полость носа сзади наперед и снизу вверх подготовленным тампоном в виде "гармошки" после чего накладывают пращевидную повязку. Если эти мероприятия не помогают и кровотечение по задней стенке глотки продолжается, то следует немедленно переходить к проведению задней тампонады носа. Для этого, прежде всего, необходимо подготовиться всему обслуживающему медицинскому персоналу, чтобы каждый знал и без суеты выполнял все, что ему поручено. Помощников должно быть не менее трех человек, так как один из них должен отвечать за положение головы и позу больного, второй - подавать и помогать при постановке заднего тампона, третий - готовить необходимый при этом свежий передний тампон. Больного, по возможности, перед манипуляцией следует успокоить введением реланиума, седуксена или другого седативного препарата. Через освобожденный нижний носовой ход проводится тонкий резиновый катетер, смоченный вазелиновым маслом, который выводится через рот с помощью корнцанга. Заранее подготовленный задний тампон из марли, соответствующий по размерам носоглотке больного, перевязанный крест-накрест толстым шелком, привязывается крепко двумя нитями из трех, оставленных после приготовления тампона, за их дистальные концы к выведенному через рот концу катетера. Длина ниток должна быть не менее 30-40 см. Обратным движением катетер быстро выводят из носа вместе с привязанными к нему нитями левой рукой, а правой - помогают тампону принять нужное продольное положение в носоглотке, выправляя при этом пальцем из возможного ущемления мягкое нёбо и язычок. При правильно подобранном тампоне он должен полностью наглухо закрыть собой носоглотку. Затем, удерживая нити у носа в натянутом состоянии и разведя их в обе стороны, производят дополнительно переднюю тампонаду носа, а концы нитей затем завязывают у ноздри над уложенным валиком из скрученной марлевой салфетки. Удаление тампона будет производиться через 4-5 суток срезанием нитей у валика под носом и последующим выдергиванием тампона через рот за третью нитку, которая сохраняется и подклеивается лейкопластырем на щеке больного с наружной стороны. Размеры необходимого заднего тампона определяются размерами двух сложенных вместе первых фаланг больших пальцев рук больного.
3. Для инфильтрационной анестезии используются короткие иглы длиной 20-25 мм и диаметром 0,5-0,6 мм, для проводниковой — длинные, 38-42 мм, и толстые, диаметром 0,8 мм. Игла на шприц не навинчивается, а удерживается на нем за счет фрикционности и конусности соединения. Такое соединение иглы со шприцем не может обеспечить образования высокого давления при введении анестетика в ткани. Раствор новокаина 0,25 % или другого анестетика, шприцы вместительностью 5 и 20 мл, стерильная баночка для новокаина, игла внутримышечная, игла тонкая, длинная, помазки для спирта, йода. Все это помещают в стерильный лоток.
БИЛЕТ №3
1. Обследовать бльного.
2. Сделать срочную обработку глаз при ожогах.
3. Определить группу крови.
4. Оценить данные дополнительных методов исследования.
5. Выписать рецепты.
2.при химич-промывание остыв кипяч водой или физ рром 10мин после предварит закапывания анестетика и нейтрализаторов, затем а/б, и заложить 1%аб или 3% ксеровормную мазь. Дексаметазон. Если сред тяжести – 1% атропин, при повыш внутриглаз давлении – тимолол, противостолб сывор, а/б, анальгетики внутрь.
3. Опеделение группы крови стандартными изогемагглютинирующими сыворотками. Используются любые белые пластинки (тарелки, пластик) со смачиваемой поверхностью или специальные планшеты. Пластинка маркируется надписью: слева — 0αβ, в центре — Аβ, справа — Вα. На верхнем крае пишется фамилия и инициалы человека, у которого определяется группа крови. Под соответствующим обозначением группы крови на пластинку наносят по одной большой капле (0,1 мл) стандартной сыворотки соответствующей группы. Кровь для исследования может быть взята из пальца, вены, взвеси эритроцитов, со дна пробирки. Капля крови должна быть примерно в 10 раз меньше капли стандартной сыворотки (соотношение 1:10), с которой она смешивается сухой стеклянной палочкой. После размешивания капель в равномерно красный цвет пластинку покачивают, оставляют на 1 —2 мин в покое, а затем снова периодически покачивают. Не ранее чем через 3 мин в капли, в которых наступила агглютинация, добавляют по 1 капле (0,05 мл) физиологического раствора NaCl. Хотя агглютинация начинается в течение первых 10 — 30 с, наблюдение следует продолжать до 5 мин, после чего делается заключение о группе крови. Реакция гемагглютинации может быть положительной или отрицательной. Положительной реакцией считается наличие агглютинации, отрицательной — ее отсутствие. При использовании двух серий сывороток результаты в каплях с сывороткой одной и той же группы должны совпадать. Результаты определений могут дать четыре различные комбинации положительных и отрицательных реакций: 1) если сыворотки всех трех групп дали отрицательную реакцию, то исследуемая кровь принадлежит к группе 0(I);2) если сыворотки групп 0αβ и Вα дали положительную реакцию, то кровь принадлежит к группе А(II); 3) если сыворотки групп 0αβ и Аβ дали положительную реакцию, а сыворотка группы Вα — отрицательную, то исследуемая кровь принадлежит к группе В(III); 4) если сыворотки всех трех групп дали положительную реакцию, для исключения неспецифической агглютинации необходимо провести дополнительное исследование с сывороткой АВ0. Если Реакция с этой сывороткой также будет отрицательная, то исследуемая кровь относится к группе AB(IV).
БИЛЕТ №4
1. Обследовать больного.
2. Показать методику наложения воротника Шанца при повреждениях шейного отдела позвоночника.
3. Провести пробу на индивидуальную совместимость крови донора и больного.
4. Оценить данные дополнительных методов исследования.
5. Выписать рецепты.
2. Воротник Шанца. Если нет противопоказаний (затруднение дыхания, рвота, потеря сознания, явления возбуждения), на шею пострадавшего, находящегося в лежачем положении, накладывают «воротник», изготовленный из ваты и марли: марлевым бинтом последовательно прибинтовывают вокруг шеи 3—4 слоя ваты, которые предварительно сшивают или скалывают безопасными булавками. Воротник, упираясь сверху в затылочный бугор и оба сосцевидных отростка, а снизу—в грудную клетку, устраняет боковые движения головы во время транспортировки. Методика иммобилизации картонно-марлевым воротником (типа Шанца). Этот воротник может быть изготовлен заранее и с успехом применен для транспортной иммобилизации при повреждениях шеи. Картонно-марлевый воротник изготовляют следующим образом: из куска картона делают фигурную заготовку размером 43x14 см, затем картон обертывают слоем ваты, покрывают двойным слоем марли и края сшивают. К концам пришивают по две тесемки с каждой стороны. Техника наложения воротника Шанца такова: осторожно приподнимают голову пострадавшего, подводят под шею картонно-марлевый воротник и завязывают тесемки. Воротник Шанца довольно прочно фиксирует шейный отдел позвоночника.
3. Проба на индивидуальную совместимость по системе А В0: • на чашку Петри наносят крупную каплю (0,1мл) сыворотки крови реципиента и малую каплю (0,01мл) крови донора из флакона; •смешивают их между собой, покачивая чашку Петри; •проба проводится при 15-25°С, результаты оценивают через 5 мин. Отсутствие агглютинации эритроцитов донора свидетельствует о совместимости крови донора и реципиента по системе АВ0. Проба на индивидуальную совместимость по резус-фактору - проводится по трем вариантам: Проба с использованием водной бани: Техника проведения пробы аналогична пробе на индивидуальную совместимость (описана выше), только после смешивания крови с плазмой чашка Петри помещается на водяную баню при температуре 42-45°С. Оценка результатов производится через 5-10 мин. Если происходит агглютинация, то кровь несовместима в отношении резус-фактора. Проба с использованием 33% раствора полиглюкина - реакция в центрифужной пробирке без подогрева в течение 5 мин: •на дно пробирки вносят 2 капли сыворотки реципиента, 1 каплю крови донора и 1 каплю 33% раствора полиглюкина; •содержимое перемешивают, вращая пробирку вокруг оси в течение 5 мин. •добавляют 3-4 мл физиологического раствора и перемешивают, не взбалтывая. Наличие агглютинации эритроцитов свидетельствует о несовместимости крови донора и реципиента по резус-фактору. Проба с использованием 10% желатина: •на дно пробирки помещают 1 каплю эритроцитов донора, отмытых десятикратным объемом физраствора; •добавляют 2 капли сыворотки реципиента и 2 капли, подогретого до разжижения, 10% раствора желатина; •перемешивают и греют на водяной бане при 46-48°С 10 мин добавляют 6-8 мл физраствора, перемешивают, не взбалтывая. Наличие агглютинации свидетельствует о несовместимости крови донора и реципиента.
БИЛЕТ №5
1. Обследовать больного.
2. Выполнить пункцию перикарда по Ларрею (показать на скелете).
3. Подготовить систему для внутривенной инфузии.
4. Оценить данные дополнительных методов исследования.
5. Выписать рецепты.
2. Основным лечебным-диагностическим методом при тампонаде сердца остается пункция перикарда. Способ Ларрея (A.Larrey, 1829) – при положении пациента полусидя, под местным обезболиванием вколите иглу в угол между левым краем мечевидного отростка и общей хрящевой частью VII-X ребер, предпосылая анестетик, введите иглу на глубину 1,5 – 2 см, затем конец иглы направьте вверх параллельно грудине на глубину 3 – 4 см, при этом ощутите прокол перикарда. Игла оказывается в передне-нижнем синусе перикарда, в котором обычно скапливается эксудат, кровь и др.
3. Порядок подготовки системы для внутривенного вливания: ♥ Тщательно вымыть руки тёплой водой с мылом, обработать их спиртом. ♥ Обработать металлическую крышку флакона стерильным ватным шариком, смоченным в спирте, и снять её стерильным пинцетом; резиновую пробку обработать стерильным шариком, смоченным 70% раствором спирта. ♥ Вскрыть упаковочный пакет и распаковать систему. ♥ Ввести иглу воздуховода до упора в пробку флакона, свободный конец короткой трубки воздуховода расположить вдоль флакона таким образом, чтобы её конец был на уровне дна флакона, и закрепить аптечной резинкой или медицинским пластырем. ♥ Ввести иглу для прокалывания пробки во флакон до упора; флакон перевернуть и закрепить на специальном штативе. ♥ Повернуть капельницу в горизонтальное положение (параллельно полу), открыть зажим и заполнить капельницу до половины объёма. ♥ Закрыть зажим и возвратить капельницу в исходное (вертикальное) положение; при этом фильтр капельницы должен быть полностью закрыт жидкостью для переливания. ♥ Чтобы заполнить раствором всю систему, открыть зажим и медленно заполнить всю систему до полного вытеснения воздуха в трубке и появления капель из иглы для инъекции; зажим закрыть.♥ Чтобы вытеснить из системы оставшиеся в ней пузырьки воздуха, конец трубки с канюлей для иглы подержать выше перевёрнутого флакона, слегка постукивая по стенке трубки, пока пузырьки не отделятся от стенки и не выйдут через наружное отверстие трубки.♥ Подготовить стерильный лоток, поместив в него ватные шарики, смоченные спиртом,стерильную салфетку; подготовить 2-3 полоски узкого лейкопластыря длиной 4-5 см (для фиксации трубки и иглы к руке пациента).♥ После венепункции (последовательность действий при венепункции смотрите в статье «Внутривенные инъекции») следует снять или открыть зажим, наблюдая в течение нескольких минут, не появятся ли вокруг вены припухлость и болезненность.♥ Припухлость тканей, образующаяся вокруг места инъекции, свидетельствует о попадании в них вводимой жидкости. В этом случае следует немедленно прекратить инфузию и начать внутривенное вливание в другую вену, используя новую стерильную иглу.
БИЛЕТ №6
1. Обследовать больного.
2. Собрать систему для промывания желудка.
3. Наложить эластичный бинт на нижнюю конечность.
4. Прочитать рентгенограмму.
5. Выписать рецепты.
2.Промывание желудка — лечебная процедура многократного введения в желудок и удаления из него слабого раствора питьевой соды, раствора перманганата калия, воды при помощи желудочного зонда и воронки. ЦЕЛЬ: лечебная и диагностическая. ВЫПОЛНЕНИЕ 1. Встать справа от пациента и предложить ему открыть рот 3. Смочить слепой конец зонда водой 3. Взять зонд в правую руку на расстоянии 10 см. от слепого конца, положить его конец на корень языка 4. осторожно ввести зонд в желудок до необходимой метки 5. Опустить воронку до уровня колен пациента, чтобы содержимое желудка вылилось 6. Наливая воду в воронку, заполнить её водой на краю воронки. 7. Поднять медленно воронку вверх, чтобы вода достигла устья воронки. 8. Опустить воронку ниже уровня колен пациента и сливать содержимое желудка в таз. 9. Повторить промывание несколько раз, до получения чистых промывных вод. ОКОНЧАНИЕ 1. Извлечь осторожно зонд из желудка пациента через полотенце 2. Поместить зонд с воронкой в емкость с дезинфицирующим раствором или кастрюлю для кипячения. 3. Дать пациенту прополоскать рот, обтереть салфеткой вокруг рта. 4. Обеспечить пациенту физический и психический покой. 5. Отправить промывные воды из первой порции (около 200 мл) на исследование в бактериологическую лабораторию. 6. провести дезинфекцию промывных вод в емкости (засыпать сухой хлорной извести из расчета 1:5). 7. обработать изделия медицинского назначения, предметы ухода, перчатки в емкости с дезинфицирующим раствором, сменить спецодежду.
3. Эластичное бинтование нижних конечностей проводят для компрессии поверхностных вен при их варикозном расширении и других заболеваниях. Этим достигаются усиление кровотока по глубоким венам голени и бедра, улучшение гемоциркуляции, предупреждение тромбозов. Предварительно больного укладывают с приподнятыми ногами для спадения вен и уменьшения отеков. Бинтуют эластичным трикотажным бинтом, начиная от основания пальцев. Одной рукой удерживают начало бинта, а другой катят его, все время умеренно и равномерно натягивая и на 2/3 перекрывая предыдущий виток. Нужно следить за тем, чтобы были закрыты все поверхности, в т.ч. голеностопный и коленный суставы, и бинт не образовывал складок. Эластичное бинтование осуществляется как простая спиральная повязка без перегибов, т.к. благодаря эластичности бинта он хорошо моделируется по поверхности, равномерно и плотно охватывая конечность. Повязка завершается в верхней трети бедра несколькими циркулярными турами, которые фиксируют между собой булавкой
БИЛЕТ №7
1. Обследование больного.
2. Подготовить набор для дренирования плевральной полости.
3. Показать методику пальпации почек.
4. Оценить данные дополнительных методов исследования.
5. Выписать рецепты.
2. Инструменты для дренирования плевральной полости: шприц с 0,5%-ным раствором новокаина, троакар, полихлорвиниловая дренажная трубка длиной 20-25 см с многочисленными отверстиями на протяжении 8-10 см, скальпель, иглодержатель, кожная игла, шелк № 4 (1 ампула), 3 кровоостанавливающих зажима, ножницы.
3.пальпация почек производится бимануальным методом. Положение больного- лежа на спине со слегка приподнятой головой. Находясь справа от больного, врач располагает ладонь левой руки на пояснице больного (коньчики пальцев руки должны касаться m/erector spinae), ладонь правой руки – на перед брюш стенке (коньчики пальцев должны быть направлены к краю ребер дуги). Больному предлагают расслабить мышцы живота и сделать глубокий вдох. Во время вдоха правую руку следует постепенно погружать вглубь живота, а левой рукой оказытать давление на область поясницы. Во время вдоха происходит некоторое смещение почки вниз, в рез-те чего ей удается пальпировать и оченить ее форму, величину, хар-р поверхности, болезненность, плотность, смещаемость. Если состояние больного позволяет, желат-но произвести пальпацию почек в положении больного стоя. При этом пациент должен стоять лицом или в пол оборота к врачу, сидящему на стуле. Мышцы брюш пресса д.б. расслаблены, а туловище слегка наклонено вперед. В норме почка имеет плотную но не твердую консистенцию, гладкую пов-ть.
БИЛЕТ №8
1. Обследовать больного.
2. Осуществить пункцию брюшной полости при асците.
3. Выполнить транспортную иммобилизацию при переломах ключицы (костыльная повязка).
4. Оценить данные дополнительных методов исследования.
5. Выписать рецепты
2. Пункция Брюшной Полости - Проводится для удаления чрезмерного скопления жидкости (асцит), введения кислорода при лапароскопии, создания пневмоперитонеума с диагностической целью. Для пункции брюшной полости можно использовать длинные пункционные иглы. Место прокола - подчревная область по средней линии живота на середине расстояния между пупком и лобком или кнаружи от середины расстояния между пупком и левой передневерхней остью (линия Монро - Рихтера). Перед проколом необходимо опорожнить мочевой пузырь пациента. Накануне с целью максимального опорожнения кишечника дают слабительное. Положение больного - сидя со спущенными ногами с опорой для рук и спины. В намеченной точке тонкой иглой производят местную анестезию всех слоев живота 0,25 % раствором новокаина. Кожный покров обрабатывают, как перед операцией. Для постепенного стягивания живота по мере эвакуации жидкости ниже и выше намеченной точки прокола накладывают длинные полотенца. Оперирующий сидит напротив и справа от больного. После анестезии скальпелем делают надрез кожи длиной 8 - 10 мм. Затем в правую руку берут троакар с надетой па боковую канюлю резиновой трубкой. Рукоятка стилета упирается в ладонь, указательный палец лежит на канюле троакара на расстоянии от его конца, соответствующем предполагаемой толщине передней брюшной стенки. Направление прокола строго перпендикулярно к поверхности Кожи. Резким движением троакаром прокалывают брюшную стенку. Момент попадания инструмента в брюшную полость ощущается по внезапному прекращению сопротивления. После этого легким вращательным движением проникают троакаром на нужную глубину. Затем, фиксируя канюлю пальцем левой кисти, правой быстро извлекают стилет. При этом жидкость из брюшной полости сильной струей изливается через резиновую трубку в подставленный заранее сосуд. Скорость удаления жидкости необходимо регулировать путем постепенного стягивания наложенных вокруг живота полотенец. Время от времени истечение внутрибрюшной жидкости надо прерывать на 2 - 4 мин. Если ток жидкости самопроизвольно прекращается, следует изменить положение канюли, наклоняя ее в ту или другую сторону и слегка подвигая глубже. Если и после этого ток жидкости не возобновляется, что обычно связано с присасыванием петли кишечника или сальника к внутреннему отверстию троакара, нужно ввести через его наружное отверстие пуговчатый зонд или резиновый катетер. Использовать для этой цели стилет троакара нельзя из за реальной опасности ранения присосавшегося органа.
3. Переломы ключицы в структуре переломов всех костей составляют от 10,6 до 16 %. В то же время медицинской промышленностью не выпускаются аппараты и приспособления для закрытой репозиции, фиксации и консервативного лечения повреждений ключицы. Это заставляет травматологов искать и изобретать различные повязки и шины для иммобилизации при переломах ключицы. При этом число неудовлетворительных функциональных результатов составляет от 6 до 8 %, а неудовлетворенность пациентов косметическими результатами лечения составляет еще больший процент. Осложнения при оперативном лечении достигают 19,5 %.
По мнению большинства травматологов, удержать отломки ключицы и стабильно фиксировать их во вправленном положении до полной консолидации труднее, чем репонировать. Это может быть достигнуто созданием распорки между крылом подвздошной кости и подмышечной впадиной на стороне повреждения. С 1990 года для лечения пострадавших с неосложненными закрытыми односторонними переломами ключицы нами применяется костыльная гипсовая повязка И. П. Очкура, которая в нашей модификации накладывается следующим образом. Из верхнего отдела старых костылей изготавливаются шины различной длины (30—45 см), которые ограничиваются с обеих сторон подмышечными упорами, обмотанными ватой и бинтами. Производится анестезия зоны перелома ключицы введением 20-25 мл 1—2 % раствора новокаина в зону перелома.
Если с момента травмы прошло более трех суток, анестезии не требуется. Измеряется расстояние от крыла подвздошной кости до подмышечной впадины, подбирается костыльная шина с учетом необходимой коррекции. Больной (стоя) с помощью хирурга медленно отводит руку с поврежденной стороны и сгибает ее в локтевом суставе до тех пор, пока не коснется ладонной поверхностью кисти своего затылка. Затем в этом положении плечи разводятся кзади до сближения лопаток. Достигается смещение периферического отломка вверх и кзади.
Шина устанавливается между крылом подвздошной кости и подмышечной впадиной с больной стороны и фиксируется к туловищу больного на уровне 10 см ниже подмышечной впадины на здоровой стороне двумя гипсовыми бинтами. Рука медленно опускается, свешиваясь через упор шины, которую помощник удерживает в нужном положении. Под действием силы тяжести самой конечности устраняется смещение перелома ключицы по длине. Пальпаторно производится контроль репозиции в зоне перелома и при необходимости — ее коррекция.
Затем нижняя часть костыльной шины фиксируется к здоровому надплечью тремя гипсовыми бинтами. Бинтование производится с натяжением от нижнего упора шины к надплечью, с него по спине вниз, прикрывая угол лопатки, потом снова на переднюю поверхность грудной клетки к здоровому надплечью. В заключение повязка одним гипсовым бинтом вновь фиксируется к туловищу. Верхний упор отклоняет надплечье кзади, приподнимает вверх и препятствует его смещению кпереди и вниз в процессе лечения. Фиксирующие туры гипсового бинта создают устойчивый каркас, который обеспечивает стабильность. Производится рентгенография ключицы в двух проекциях: прямой и сакрокраниальной. Если после наложения повязки остается угловая деформация, то плечо за нижнюю треть прижимается к грудной клетке больного, а расходящиеся при этом отломки репонируются руками. Смещение по длине и под углом может быть устранено подкладыванием в подмышечную впадину ватно-марлевого валика.
При необходимости надплечье можно опустить, для чего второй тур бинтов (так называемая портупея) рассекается поперек, шина опускается книзу, а рассеченный участок восстанавливается гипсовой лонгетой и бинтами. В первые 2—3 дня у 5,2 % больных отмечались парестезии и незначительная отечность пальцев и кисти за счет сдавления сосудисто-нервного пучка подмышечной области, что ликвидировалось периодическим подниманием надплечья кверху и подкладыванием ватно-марлевых или поролоновых валиков. Назначались физиотерапевтические процедуры, ранние движения в суставах. Военнослужащие срочной службы находились в стационаре 7—10 дней, затем переводились в медицинскую роту или в медпункты частей до снятия гипсовой повязки. Остальные выписывались на 2—3-й день для амбулаторного лечения.
Средний срок иммобилизации составил 29 дней. В период с 1990 по 2009 год под нашим наблюдением находилось 238 больных с изолированными закрытыми переломами ключицы в возрасте от 15 до 72 лет (из них 198 были военнослужащими). Мужчин было 87 %, женщин — 13 %. У 27 % пациентов смещение отломков было незначительным, у 5 % — под углом с сохранением контакта между отломками, у 65 % имело место типичное смещение отломков, у 3 % были двойные и оскольчатые переломы. Результаты лечения прослежены от 3 месяцев до 3 лет. Хорошие результаты достигнуты в 79,1 %, удовлетворительные — в 20,9 %, неудовлетворительных исходов не было. Все военнослужащие после снятия повязки и проведения курса реабилитационного лечения (15—30 дней) признаны годными к военной службе.
Таким образом, костыльная гипсовая повязка является репонирующей конструкцией, устраняет смещение отломков ключицы в момент наложения, обеспечивает хорошую их фиксацию и восстановление функции конечности в процессе лечения.
Конструкция проста, подбирается перед наложением с учетом индивидуальных особенностей, легка, удобна, не стесняет движения в ближайших суставах и позвоночнике.
БИЛЕТ №9
1. Обследовать больного.
2. Осуществить сердечно-легочную реанимацию.
3. Наложить повязку Дезо.
4. Прочитать рентгенограмму.
5. Выписать рецепты.
2. Сердечно-легочная реанимация (СЛР) - это совокупность специальных медицинских действий по восстановлению и поддержанию внезапно утраченного кровообращения и дыхания. Различают два комплекса СЛР: первичный реанимационный комплекс (ПРК), состоящий, из элементарных первоначальных мероприятий, которые должны применять обученные люди, независимо от их образования и специальности; расширенный реанимационный комплекс (РРК) - квалифицированная помощь, выполняемая специально оснащенной медицинской бригадой с использованием различных методов, инструментария, оборудования, лекарственных препаратов.
Показание к проведению СЛР - внезапная остановка сердечной деятельности и дыхания.
Внешние признаки остановки сердца и дыхания: отсутствие сознания и движений, расширение зрачков, отсутствие пульса на сонных артериях, цианоз, бледность. Подтвердить остановку сердца можно инструментальными методами (ЭКГ и др.), но уже на фоне проводящейся СЛР.
1. Восстановление и поддержание дыхания
1.1.1. Восстановление и поддержание проходимости верхних дыхательных путей.
1.I.I.I. Удаление инородных тел и жидкости с использованием отсоса.
1.1.2. Введение различных воздуховодов, интубация трахеи (предпочтительный метод), кониотомия.
1.1.3. При необходимости - выполнить санацию
трахеобронхиального дерева.
1.2. Искусственная вентиляция легких (ИВЛ).
1.2.1. Как первичная мера - экспираторные методы ИВЛ с использованием различных устройств ("ключ жизни", лицевые маски, клапаны, воздуховоды, включая двупросветные обтураторы).
1.2.2. Ручные или автоматические респираторы, позволяющие использовать кислородно-воздушную смесь, включая метод струйной прерывистой вентиляции через иглу или катетер.
2. Восстановление и поддержание кровообращения
2.1. Закрытый массаж сердца.
2.1.1. По стандартной технике с частотой 80-100 в мин, глубиной сдавливания грудной клетки 3-5 см, соотношением.времени компрессии и декомпрессии 1:1.
2.1.2. Возможно использование механических приспособлений реаниматорами, обученными работе с ними: кардиопампа, вставленной абдоминальной компрессии и др. (см. соответствующие Стандарты).
3. Электроимпульсная и медикаментозная терапия
3.1. При фибрилляции желудочков или желудочковой тахикардии без пульса - как можно более ранняя дефибрилляция способствует успешному результату СЛР.
3.1.1. Продолжать механические методы поддержания дыхания и кровообращения до дефибрилляции (см-, разделы 1 и 2).
3.1.2. Медикаментозная терапия осуществляется внутривенно (в центральную или периферическую вену), внутрилегочно через интубационную трубку или путем пункции перстнещитовидной мембраны (двойная доза препарата разводится в 10-20 мл жидкости).
3.1.3. Дефибрилляция разрядом 200 Дж, при неэффективности - увеличение энергии разряда до 300 Дж, а затем - 360 Дж.
3.1.4. Выполнять дефибрилляцию только на выдохе с минимальным временным промежутком между разрядами, необходимым для контроля эффективности.
3.1.5. Оценка сердечного ритма после первых трех дефибрилляций. При восстановлении сердечных сокращений применить лекарственные средства для стабилизации артериального давления, ритма и частоты сердечных сокращений.
3.1.6. При продолжающейся или рецидивирующей фибрилляции желудочков или желудочко-вой тахикардии:
- продолжать СЛР;
- внутривенно адреналин 1,0 мг струйно;
- дефибрилляция 360 Дж через 30-60 с после введения адреналина.
3.1.7. При неэффективности указанных мер:
- увеличение дозы адреналина: 1-3-5 мг внутривенно струйно до 0,1 мг/кг через 3-5 мин;
- лидокаин 1,0-1,5 мг/кг внутривенно струйно до максимальной дозы 3 мг/кг; - орнид (бретилий) 5 мг/кг внутривенно струйно, повторить через 5 мин в дозе 10 мг/кг;
- магния сульфат 1-2 г внутривенно;
- дефибрилляция 360 Дж через 30-60 с после введения каждой дозы препаратов по схеме: лекарство- дефибрилляция- лекарство- дефибрилляция.
- 3.1.8. При неэффективности:
- открытый массаж сердца;
- дефибрилляция на открытом сердце с энергией разряда от 5 Дж до максимально возможной 50Дж;
- чередование медикации и дефибрилляции с возрастающей энергией разряда;
- решить вопрос о прекращении реанимационных мероприятий. 3.2. При асистолии:
3.2.1. Выполнить действия, предусмотренные разделами 1 и 2.
3.2.2. Атропин 1 мг внутривенно болюсно через 3-5 мин до общей дозы 0,4 мг/кг.
3.2.3. Адреналин 2-10 мг/мин.
3.2.4. Допамин 5-20 мкг/кг/мин.
3.2.5. По возможности провести электрокардиостимуляцию (чрескожную, чреспищеводную или эндокардиальную).
3.2.6. При неэффективности:
- открытый массаж сердца;
- введение препаратов до максимальной дозы.
3.2.7. Решить вопрос о прекращении реанимационных мероприятий
3.3. При электромеханической диссоциации (ЭМД), т.е. отсутствии пульсового наполнения сосудов при регистрируемой электрической ритмичной активности сердца: '
3.3.1. Адреналин 1 мг внутривенно болюсно до общей дозы 0,1 мг/кг.
3.3.2. Атропин 1 мг внутривенно болюсно до общей дозы 0,4 мг/кг.
3.3.3. При неэффективности - прямой массаж сердца.
3.3.4. Решение вопроса о прекращении реанимационных меропрятий.
4. Медикаментозная коррекция кислотноосновного и электролитного сдвигов
4.1. Применение натрия гидрокарбоната в дозе 1 мг/кг:
- при исходном ацидозе с гиперкалиемией;
- при передозировке трициклических антидегрессантов;
- при длительном (20-30 мин) отсутствии сердечного ритма и восстановлении кровообращения после длительной реанимации.
- 4.2. Применение препаратов кальция:
- при гиперкалиемии;
- при гипокальциемии;
- при передозировке антагонистов кальция.
5. Открытый массаж сердца
- 5.1. Выполняется обученными врачами, в случаях, когда он может быть единственно эффективным методом восстановления сердечной деятельности при:
- травме грудной клетки, не позволяющей проводить закрытый массаж;
- выраженной анатомической и/или эмфизематозной деформации грудной клетки;
- остановке сердца в операционной у больных с уже вскрытой грудной клеткой;
- тампонаде сердца;
- массивной тромбоэмболии легочной артерии;
- разрыве аневризмы аорты при немедленном подключении средств для вспомогательного искусственного кровообращения;
- последней попытке при лечении стойкой фибрилляции желудочков, электромеханической диссоциации, асистолии.
5.2. Возможные осложнения: операционная травма сердца, крупных сосудов, левого диафрагмального нерва, легких, инфекционные осложнения.
5. Мониторинг сердечной деятельности и эффективности открытого массажа
6.1. Контроль зрачков и цвета кожных покровов.
6.2. Электрокардиография, пульсоксиметрия, контроль артериального давления, капнография.
3. Повязка Дезо. Прижав к туловищу руку, согнутую в локте под прямым углом, делают ряд круговых туров через грудную клетку и плечо на всем его протяжении — первая часть повязки. Вторую ее часть накладывают другим бинтом, закрепив конец первого на туловище или подвязав второй бинт к концу первого. Через подмышечную впадину здоровой стороны бинт направляют но передней поверхности грудной клетки косо на надплечье больной стороны, отсюда вертикально вниз но задней поверхности плеча под локоть, затем, обойдя локоть, сзади наперед через предплечье и грудь в подмышечную впадину здоровой стороны, отсюда по спине, косо на надплечье больной стороны и вниз по передней поверхности плеча. Обойдя локоть спереди назад, бинт ведут через спину в здоровую подмышечную впадину, после чего многократно п