Лекция 5
МДК. 02.01.3 Сестринский уход при заболеваниях в хирургии
Сетринкий процесс при нарушении кровообращения
Заболевания сосудов конечностей
Облитерирующий эндартериит
Хроническое сосудистое заболевание нейрогуморальной природы, которое проявляется спазмом, а затем облитерацией и тромбозом мелких дистальных, а затем и более крупных артерий, сопровождающееся развитием ишемического симптомокомплекса.
Страдают заболеванием преимущественно мужчины молодого возраста, 20-40 лет.
Причины заболевания не установлены. Способствуют развитию патологического процесса нарушения нейроэндокринной системы, вредные привычки (особенно курение), интоксикации, отморожения, длительное переохлаждение, инфекции.
Заболевание протекает с периодами обострений и ремиссий, обострение имеют сезонный характер - весна, осень.
Клинические признаки:
1 стадия - функциональной компенсации
Пациента беспокоит зябкость, чувство покалывание и жжения в пальцах ног, повышенная утомляемость. При охлаждении конечности становятся холодными при пальпации, бледнеют, при физической нагрузке, например, при ходьбе на расстояние до 1 км пациент чувствует боль в икроножных мышцах и стопе, который заставляет их остановиться и отдохнуть. После отдыха боль исчезает (симптом перемежающейся хромоты). Пульс на артериях стопы ослаблен.
2 стадия - субкомпенсации
Перемежающаяся хромота возникает после прохождения 200 м (2А ст.) или быстрее (2Бст). На стопах и голенях появляются трофические расстройства (сухость и шелушение кожи, гиперкератоз подошвы, ногти становятся тусклыми, ломкими, утолщенными, нарушается рост волос на поврежденном участке, начинается атрофия подкожной клетчатки и мелких мышц стопы). Пульсация на артериях стопы не определяется
3 стадия - декомпенсации
Боль в поврежденной конечности появляется в покое. Пациент может пройти без боли 25-30м. При поднятии конечности она становится бледной, при опускании кожа краснеет. Ушибы, потертости, стрижки ногтей приводят к образованию трещин и поверхностных язв. Чтобы облегчить боль пациент вынужден иногда спать с опущенными ногами. Из-за атрофии мышц конечность уменьшается в объеме. Работоспособность значительно снижается
4 стадия - деструктивных изменений
Боль в стопе нарастает и становится невыносимой. Язвы чаще локализуются на пальцах. Окружены воспалительным валом, дно покрыто серым налетом, грануляции отсутствуют. Развивается гангрена пальцев и стоп. Может отсутствовать пульсация на подколенной и бедренной артерии. Трудоспособность утрачена.
Диагностика
1. Жалобы
2. Осмотр (обращают внимание на окраску конечностей, состояние волос, ногтей, мышц голени, наличие язв и трещин)
3. Пальпация (сравнивают температуру на симметричных участках конечностей, измеряют их объем, определяют пульсацию на периферических артериях конечностей: паховой, подколенной, задней большеберцовой, тыльной артерии стопы).
4. Функциональные пробы
- Проба на расстояние, которое может пройти больной без остановок.
- Лестничная проба (количество ступеней, которую может пройти пациент без боли).
- Проба Панченко
Пациента просят сесть, положить ногу на ногу. Такая поза у здорового человека не вызовет неприятных ощущений. Пациент с заболеваниями артерий жалуется на онемение конечности, ощущение ползания мурашек.
- Проба Опеля
Пациенту предлагают раздеться, снять носки, лечь на кушетку и поднять вверх выпрямленные ноги. Через 20-30 с (а на поздних стадиях через 5-6с) стопы бледнеют, в наиболее пораженных местах становятся бледно-мраморные.
- Проба Самюэлса
Пациента просят лечь на кушетку и поднять вверх ноги и производить сгибание стоп в голеностопных суставах суставах. Через несколько секунд появляется побледнение кожи. Больная конечность быстро устает.
5. Уточнить диагноз помогают инструментальные методы исследования
- реовазография конечностей;
- артерилальная осциллография;
- капилляроскопия - метод осмотра капилляров у ногтевого ложа: оценивают общее количество капилляров на 1 мм2, их форму, наличие «без сосудистых участков»;
- кожная электротермометрия - температура кожи отражает состояние артериального и капиллярного кровоснабжения;
- ультразвуковая допплеросфигмоманометрия;
- ультразвуковое ангиосканирование;
- контрастная артериография - позволяет изучить морфологию сосудов, их функциональное состояние, характер кровотока, точно локализовать очаг патологического процесса.
Лечение
Направлено на улучшение кровоснабжения конечностей, выбор методов лечения зависит от стадии заболевания.
Пациента необходимо убедить в необходимости устранения неблагоприятных факторов, способствующих прогессированию заболевания (предотвращать переохлаждение, отказаться от курения и употребления алкоголя).
Консервативное лечение имеет целью снять или уменьшить спазм сосудов, улучшить реологические свойства крови, повысить уровень усвоения кислорода клетками.
По назначения врача медицинская сестра вводит больному:
- спазмолитики;
- ганглиоблокаторы (бензогексоний, пентамин);
- для нормализации процессов свертывания крови, улучшение реологических свойств крови вводятся антикоагулянты непрямого действия, реополиглюкин, трентал, ацетилсалициловая кислота, тиклид, ксантинола никотинат;
- витамины (гр. В, никотиновая кислота)
- препараты, повышающие способность клеток усваивать кислород (актовегин, продектин, солкосерил ат др.);
- анальгетики, седативные препараты
С целью лечения заболевания используются физиотерапевтические процедуры (УВЧ на участок поясничных симпатических нервных узлов, электрофорез), гипербарическая оксигенация.
В период ремиссии пациенту рекомендуют санаторно-курортное лечение: радоновые и сероводородные ванны (Хмельник, Пятигорск, Сочи).
Оперативное лечение – используется поясничную симпатэктомия для устранения спазма периферических артерий, при ограниченных окклюзиях или тромбозах - интимтромбектомия, резекция участка артерии с венозной пластикой, синтетическим протезом.
При развитии некроза или гангрены проводится некрэктомия или ампутация на разных уровнях.
Облитерирующий атеросклероз.
Поражает чаще мужчин после 40 лет и имеет более благоприятное течение, чем облитерирующий эндартериит
Атеросклеротический процесс развивается сначала в крупных (магистральных) сосудах, и постепенно распространяется на более мелкие.
Факторы, которые влияют на развитие заболевания:
- нарушение холестеринового и углеводного обмена;
- нарушения свертывающей и противосвертывающей системы крови;
- нарушение кровообращения в стенке артерий;
- воспалительные и дегенеративные изменения в стенках сосудов;
- наследственность.
Основные патологические изменения: нарушения липидного обмена, развитие липидной инфильтрации сосудистой стенки, главным образом, холестерином, образование атеросклеротических бляшек, сопровождающееся тромбообразованием и замедлением кровообращения вследствие сужения просвета сосудов.
Клиническая картина мало чем отличается от таковой при облитерирующем эндартериит.
Лечение
Консервативное - такое же, как и при облитерирующем эндартериит
Оперативное - реконструктивные операции на артериях, что позволяет восстановить в той или иной степени кровообращение на пораженном участке.
Варикозное расширение вен нижних конечностей
Заболевания с прогрессирующим течением, которое вызывает необратимые изменения в поверхностных, коммуникантных и глубоких венах, а также в коже, подкожной клетчатке, мышцах, костях и нервах нижней конечности.
При этом заболевании увеличивается длина вен и расширяется просвет поверхностных вен. Женщины болеют в 2 раза чаще, чем мужчины.
Осложнения заболевания:
- тромбофлебит расширенных вен;
- трофические язвы;
- экзема;
- дерматит;
- рожистое воспаление;
- кровотечение из варикозного узла.
Этиология
Существует несколько теорий развития заболевания.
1. Механическая теория
Повышение давления в венах нижних конечностей связывают с длительным пребыванием на ногах или со сжатием вен (хирурги, беременные, больные с закрепит и др.)
2. Теория клапанной недостаточности
Происходит перераспределение крови из глубоких вен в поверхностные вследствие врожденной недостаточности клапанов вен.
3. Нейроэндокринная теория
Снижение тонуса венозной стенки вследствие гормональной перестройки организма при беременности, половом созревании, менопаузе.
Клиническая картина
По форме расширения различают следующие типы варикозного расширения вен: цилиндрический, мешковидный, змеевидный, рассыпной, смешанный.
Застой крови в венах приводит к развитию хронической венозной недостаточности (ХВН):
1 стадия - отек дистальных отделов конечностей под конец дня, исчезает после ночного отдыха, судороги икроножных мышц ночью.
2 стадия - присоединяется индурация (уплотнение) и гиперпигментация кожи (цвет ее становится бурым, темно-коричневым).
3 стадия - появление различной величины язв в области голеней, течение их часто осложняется экземой, рожистым воспалением, тромбофлебитом, кровотечением
Диагностика
Обследование больного включает в себя сбор анамнеза заболевания, осмотр, пальпацию, измерение объема конечности, а также лабораторные и инструментальные исследования.
1. При сборе анамнеза необходимо уточнить характер работы, наследственность, перенесенные воспалительные заболевания и травмы конечностей.
2. При осмотре отмечают цвет кожи, участки с нарушенной пигментацией, нарушениями трофики, наличие расширенных вен, их локализацию, форму расширения, проводят сравнение объема конечностей. Объем конечностей измеряют в положении лежа и после 15-20 минутного пребывания в вертикальном положении
3. При пальпации определяют эластичность вен, наполнение вен кровью, состояние кожи и подкожной клетчатки, поверхностную температуру.
4. Проводят пробы для определения состояния клапанного аппарата подкожных и коммуникативных вен, на проходимость глубоких вен.
- проба Броди-Троянова-Тренделенбурга проводится для определения состояния клапанов поверхностных вен. Больному предлагают лечь, поднять конечность. В области верхней трети бедра необходимо наложить венозный жгут. После этого предложить пациенту встать. Если после снятия жгута вены медленно заполняются снизу, то пробу считают отрицательной. При быстром наполнении вен сверху после снятия жгута пробу считают положительной.
- проба Дельбе - Пертеса (маршевая) проводится для определения проходимости глубоких вен
Пациенту, находящемуся в вертикальном положении, накладывают эластичный жгут в верхней трети бедра так, чтобы пережать только подкожные вены. После чего предлагают пациенту походить с жгутом течение 5-10 мин. Если подкожные вены не спадаются и возникает боль в конечности - это указывает на нарушение проходимости глубоких вен (удаление подкожных вен противопоказано). Спадение подкожных вен во время ходьбы свидетельствует о проходимости глубоких вен.
- проба Пратта для определение локализации недостаточности коммуникативных вен.
У больного в горизонтальном положении на спине с помощью массажа выталкивают кровь из подкожных вен ноги. После этого на конечность от пальцев до паха накладывают эластичный бинт. В верхней трети подкожные вены пережимаются жгутом. Больного просят встать. Наложенный бинт сверху постепенно разматывают, а одновременно от паховой области накладывают второй так, чтобы между ними оставался промежуток 5-6 см. При этом в местах недостаточности коммуникантных клапанов, если она есть. возникает выпячивание подкожных вен.
5. Необходимо провести ректальное исследование у мужчин и влагалищное у женщин для исключения опухолей таза.
6. Инструментальные исследование: флебография позволяет судить о проходимости глубоких вен, термография - обнаруживает невидимые глазом участки расширенных вен, УЗИ, магнито - резонансная терапия.
Лечение
Неосложненные формы варикозного расширения вен лечат в амбулаторных условиях.
Консервативное лечение варикозного расширения вен.
Пациенту советуют избегать длительного стояния на ногах, тяжелого физического труда, спортивных перегрузок. Больным полезно во время рабочего дня прерываться на 10-15 минут. Во время перерыва ногам желательно придать возвышенное положение. При длительном сидении нужно каждые 1-1,5 часа походить или 10-15 раз подняться на носки - это улучшает венозный отток. Полезны занятия ЛФК, плаванием. Рекомендуют проведение ножных ванн с 5-10% раствором натрия хлорида.
Пациентам не рекомендуют носить резинки на бедрах, высокие каблуки. Надо предложить уменьшить вес при избыточном весе, ограничить прием жидкости и соли.
Важное место занимает использование эластичных бинтов и чулок. Конечности бинтуют (или надевают чулки) утром в горизонтальном положении, до подъема кровати.
По назначению врача применяют препараты, повышающие тонус вен и уменьшают проницаемость капилляров (эскузан, детралекс).
Тонус вен повышается при купании в прохладной морской воде, при применении сероводородных и радоновых ванн, грязелечении. Показано лечение на курортах Одесских Лиманов.
Оперативное лечение.
Цель: удаление варикозно расширенных вен и наиболее полное разъединение поверхностной и глубокой венозной системы. Выполняют удаление большой подкожной вены (флебэктомия). При россыпном типе варикозно расширенных вен выполняют их склерозирование посредством введения в их просвет варикоцида, варикосана, тромбовара, 70о спирта. Не рекомендуется использовать этот метод у пациентов с резким расширением просвета вен при наличии тромбофлебита, гнойничковых заболеваний кожи.
Особенности ухода за пациентами в периоперационный период.
Подготовка пациента к операции включает ножные ванны с мылом, бритье операционного поля.
Варикозное расширение вен. После операции конечности придают возвышенное положение на шине Белера. Со 2 дня на ногу накладывают эластичный бинт и пациенту разрешают ходить. На 3 сутки при отсутствии осложнений пациента выписывают на амбулаторное долечивание. Эластичные бинты рекомендуется носить в течение 8-12 недель.
Облитерирующие заболевания конечностей. При уходе за пациентом после операции необходимо постоянно следить за уровнем АД, его снижение вызывает уменьшение кровотока, что может привести к тромбозу. Для стабилизации АД вводят полиглюкин, реополиглюкин, глюкозу, солевые растворы. На 3-4 день назначают антивкоагулянты (гепарин, клексан) под контролем свертываемости крови. Для этого берут каплю крови не предметное стекло. Заметив время, погружают в каплю крови иглу и поднимают ее через 1-2с, следя за появлением нитей фибрина. В норме - 3-5 мин. Назначат коагулограмму, определения ПТИ. Во время приема больным антикоагулянтов нужно тщательно следить за состоянием пациента, чтобы не пропустить признаки кровотечения.
Надо следить за состоянием раны. При появлении отечности и синюшности в области раны следует думать об образовании гематомы, которая может сдавить артерию и вызвать нарушение кровообращения. О выявленных изменениях нужно сообщить врачу.
Действия м/с при возникновении артериального кровотечения - пальцевое пережатие артерии, вызов врача.