Анестезиология - наука о защите организма от операционной травмы и её последствий, контроле и управлении жизненно важными функциями во время оперативного вмешательства. Современная анестезиология, используя достижения нейрофармакологии и точную медицинскую технику, позволяет выполнять длительные сложные хирургические операции. Задачи, решаемые современной анестезиологической службой, можно обозначить следующим образом: создание оптимальных условий для работы хирурга во время оперативного вмешательства, что определяет уровень качества оперативного лечения, проведение безопасного, эффективного обезболивания пациентов во время оперативного вмешательства, обеспечение и поддержание жизни больного до, вовремя и после оперативного вмешательства.
Операционный стресс. Хирургическая операция для организма - это не только боль, но и в определённой степени агрессия, которой подвергается организм пациента, вызывающая комплекс компенсаторно-приспособительных реакций. Во время операции пациент переживает «операционный стресс». Современные способы обезболивания предусматривают не только устранение боли, что является необходимым, но и управление основными функциями организма во время хирургической операции.
Основные компоненты развития операционного стресса: психоэмоциональное возбуждение, боль, кровопотеря, нарушение водно-электролитного баланса, повреждение внутренних органов.
Все способы анестезии делят на общее обезболивание (наркоз) и местное обезболивание.
Местная анестезия – выключение болевой чувствительности в области операционного поля.
1. Поверхностная (терминальная) – распыление, закапывание. Применяется в офтальмологии, отоларингологии, стоматологии,
2. Инфильтрационная:
- метод ползучего инфильтрата. Анестетик сначала вводится внутрикожно до образования «лимонной корочки», потом послойно инфильтрируются ткани (подкожножировая клетчатка, фасции, мышцы). Сущность метода заключается в тугой инфильтрации фасциальных пространств раствором анестетика. Инфильтрат как бы «ползет» по фасциальным пространствам («ползучий инфильтрат»), омывая окончания нервов.
- послойная анестезия. Послойное пропитывание тканей анестезирующим раствором, действующим на чувствительные нервные окончания и нервные стволы, проходящие в зоне распространения раствора. Введение анестетика осуществляется послойно: инфильтрируется и рассекается сначала кожа, затем инфильтрируется и рассекается подкожножировая клетчатка, также фасция, мышца, брюшина.
Инфильтрационная анестезия не должна применяться в гнойной хирургии (нарушение норм асептики) и онкологии (нарушение норм абластики).
Регионарные методы анестезии характеризуются достижением эффекта обезболивания, выключением проводимости в конкретном нерве или сплетении нервов, с сохранением сознания и дыхания больного. Это достигается введением раствора анестезирующего средства в оболочку крупных нервных стволов или чаще в окружающие их ткани. В результате возникает потеря болевой чувствительности в области, иннервируемой данным нервом (регионарная анестезия). Методы проводниковой, плексусной, эпидуральной, спинальной, каудальной, внутрикостной и внутривенной под жгутом, анестезии объединены в группу методов региональной анестезии.
Выделяют две техники введения местных анестетиков – методика однократной инъекции и техника продлённого введения.
Проводниковая анестезия основана на блокаде нервных сплетений. Применяется в стоматологической практике, при проведении блокад (блокада бедренного, седалищного и запирающего нервов при операциях на нижних конечностях, анестезия плечевого сплетения по Куленкамфу для верхних конечностей, анестезия при операциях на пальцах по Лукашевичу-Оберсту, межрёберная анестезия при переломах рёбер, вагосимпатическая блокада проводится при травме в области грудной клетки и др.).
Футлярная анестезия применяется при манипуляциях и операциях на конечностях, для обезболивания при переломах и синдроме длительного сдавления. Для проведения футлярной анестезии необходимо на конечность выше места проведения анестезии наложить жгут. Операцию проводить не более 1,5 часов, снимать жгут после проведенной манипуляции надо постепенно расслабляя его.
Спинномозговая анестезия производится путем прокола твердой мозговой оболочки и введения анестезирующего вещества в субарахноидальное пространство. Анестезирующий раствор смешивается со спинномозговой жидкостью и через 5—10 мин. наступает блокада корешков чувствительных и двигательных нервов, что обеспечивает полное обезболивание и расслабление мышц. Такая анестезия плохо управляема и почти не применяется.
Перидуральная анестезия производится введением анестезирующего раствора в перидуральное пространство. При перидуральной анестезии раствор блокирует передачу нервных импульсов по корешкам спинномозговых нервов, не смешиваясь со спинномозговой жидкостью. Термины «перидуральная», «эпидуральная» и «экстрадуральная» являются синонимами, но термин «перидуральная анестезия» предпочтительнее, поскольку он непосредственно указывает, что анестетик распространяется вокруг твердой оболочки спинного мозга.
Отличие эпидуральной анестезии от спинномозговой состоит в том, что при так называемой эпидуралке анестетик вводится пациенту через тончайший катетер, и при необходимости в процессе операции дозу обезболивающего можно периодически «добавлять». В случае же со спинномозговым обезболиванием делается только одна инъекция, которая воздействует определенное время, необходимое для выполнения операции. В отличие от субарахноидальной, эпидуральная не приводит к миорелаксации и потере общей чувствительности
Каудальная (сакральная) анестезия является разновидностью эпидуральной анестезии и заключается во введении раствора местного анестетика в крестцовый канал через крестцово-копчиковую связку. Введенный анестетик попадает в крестцовое эпидуральное пространство, распространяясь далее.
Внутрисосудистая – внутривенная анестезия, которую используют при операциях на конечностях, когда анестетик вводится в конечность, на которую наложен кровоостанавливающий жгут.
Внутрикостная анестезия — может быть использована для операций на конечностях. С этой целью конечности придают возвышенное положение, у основания накладывают жгут до исчезновения пульса на периферических артериях. После анестезии кожи и подкожной клетчатки толстой иглой с мандреном вращательными движениями продвигают иглу через корковое вещество кости на глубину 1,0-1,5 см в губчатое вещество. Проколы осуществляют в зависимости от области оперативного вмешательства, но иглу вкалывают в эпифизарную часть кости (мыщелки бедренной кости, в лодыжки, в эпифиз лучевой кости, в локтевой отросток).
Общая анестезия
Общее обезболивание или наркоз, а правильнее называть — многокомпонентная анестезия, это токсическая, управляемая, медикаментозная кома. Состояние, характеризующееся временным выключением сознания, болевой чувствительности, рефлексов и расслаблением скелетных мышц. Состояние обратимого торможения некоторых отделов центральной нервной системы применением фармакологических средств.
Стадии наркоза.
Выделяют 4 стадии (классическая схема):
1. Стадия анальгезии (рауш-наркоз). Характеризуется оглушением, снижением уровня болевой чувствительности, затемнением сознания, заторможенностью. Длительность этой стадии до 5 минут. Возможны кратковременные манипуляции – вскрытие поверхностных гнойников, диагностические процедуры.
2. Стадия возбуждения. Характеризуется отсутствием сознания вследствие торможения коры головного мозга, и длительным или речевым возбуждение за счёт расторможивания подкорковых структур. Отмечается тахипноэ, тахикардия, повышение АД. Зрачок широкий, реагирует на свет, слезотечение. Длительность стадии до 2-10 минут. Возможна рвота. Хирургические манипуляции не проводят.
3. Хирургическая стадия. В стадию наркозного сна происходит торможение коры и подкорковых структур и отмечается потеря сознания, всех видов чувствительности, отсутствие мышечного тонуса, угнетение рефлексов.
31. Расслабление мышц конечностей, дыхание аппаратное, зрачки сужены, реагируют на свет, движения глазных яблок сохранены, роговичный рефлекс сохранён. Проведение полостных операций в эту стадию затруднён.
32. Зрачки сужены, реакция на свет ослаблена, роговичный рефлекс исчезает, движения глазных яблок прекращаются. Обычно наркоз для полостных операций проводят на уровне 31-32.
33. Глубокий наркоз. Расширенный зрачок, реакции на свет почти нет, роговичный рефлекс отсутствует. Наступает расслабление всех мышц, сохранён тонус сфинктеров. Эта стадия опасна для пациентов.
34. Расширение зрачка, реакции на свет нет, нитевидный пульс, АД низкое, возможна остановка дыхания и сердечной деятельности.
4. Стадия пробуждения. После прекращения подачи наркотической смеси происходит постепенное восстановление функций организма.
Виды наркоза
1. Ингаляционный - введение препаратов осуществляют через дыхательные пути. В зависимости от способа введения газов различают масочный, эндотрахеальный и эндобронхиальный ингаляционный наркоз. На сегодня эта методика, в чистом виде, чаще применяется в педиатрической практике. У взрослых пациентов, как правило, только в виде составляющей части «комбинированной анестезии».
2. Неингаляционный (внутривенный, прямокишечный). Преимуществами внутривенной общей анестезии являются быстрое введение пациента в наркоз. При данном виде наркоза отсутствует возбуждение, и больной быстро засыпает. Но невозможность управления его глубиной, ограниченная длительность 10-20 минут, не позволяют использовать в чистом виде как мононаркоз для длительных операций.
Прямокишечный наркоз в настоящее время не применяют.
3. Комбинированный - анестезия, достигаемая одновременным или последовательным применением разных ее методов. Использование на этапах операции различных средств для наркоза или сочетание их с веществами, избирательно действующими на некоторые функции организма (миорелаксанты, анальгетики, ганглиоблокаторы).
4. Сочетанный - одновременно используются методы разных видов анестезии (местной и общей).
Нейролептаналгезия - метод внутривенной анестезии, основанный на комбинированном применении мощного нейролептика дроперидола и наркотического анальгетика фентанила. Преимуществами метода является своеобразное действие на организм больного, характеризующееся быстрым наступлением безразличия к окружающему, отсутствием двигательного беспокойства, снижением выраженности вегетативных и метаболических реакций на хирургическую агрессию. Нейролептаналгезию обычно применяют в качестве компонента комбинированного наркоза или в сочетании с местной анестезией. Наиболее часто нейролептаналгезию проводят на фоне ИВЛ смесью закиси азота и кислорода.
Атаралгезия - под термином «атаралгезия» объединён комплекс методик, при которых благодаря действию седативных средств, транквилизаторов и анальгетиков достигается состояние атараксии («обездушивания») и выраженной аналгезии. Атаралгезию используют как компонент комбинированной анестезии. К основному её эффекту для угнетения сознания обычно добавляют гипнотическое действие закиси азота, для нейровегетативной защиты - дроперидол, а для снижения мышечного тонуса - миорелаксанты.
Наиболее современный и адекватный наркоз – это многокомпонентный наркоз с мышечной релаксацией и искусственной вентиляцией легких.
Эндотрахеальный комбинированный наркоз. Эндотрахеальная интубация трахеи имеет такие преимущества, как надёжное поддержание проходимости дыхательных путей, уменьшение опасности аспирации желудочного содержимого в дыхательные пути при раздутой манжетке интубационной трубки.
Этапы проведения интубационного наркоза:
· Вводный наркоз
· Введение миорелаксантов
· Начало искусственной вентиляции лёгких с помощью маски
· Интубация трахеи (возможна назотрахеальная интубация)
· Проведение поддерживающего (базисного, основного) наркоза на протяжении всей операции
· Прекращение введения анестетиков
· Восстановление самостоятельного дыхания и экстубация трахеи.
Эндотрахеальный наркоз применяется при длительных и больших по объёму операциях.
Осложнения наркоза
Асфиксия. Может наступить при нарушении проходимости дыхательных путей (рвотные массы, кровь, слизь, западение языка) или при передозировке наркотических препаратов в результате паралича дыхательного центра. Опасность представляет регургитация – пассивное забрасывание желудочного содержимого в трахею и бронхи.
Осложнения при интубации – повреждение ларингоскопом зубов, повреждение голосовых связок интубационной трубкой, введение интубационной трубки в пищевод.
Нарушение сердечной деятельности. Гипотензия может быть следствием передозировки наркотических средств. Возможно нарушение ритма – тахикардия, экстрасистолия, фибриляция желудочков. Остановка сердца наиболее тяжёлое осложнение, требующее проведения реанимационных мероприятий, включающий закрытый массаж сердца, искусственную вентиляцию лёгких, внутрисердечные инъекции.
Премедикация - введение медикаментозных средств перед операцией с целью снижения вероятности интра- и послеоперационных осложнений. Премедикация необходима для решения нескольких задач: снижение эмоционального возбуждения; нейровегетативная стабилизация; снижение реакций на внешние раздражители; создание оптимальных условий для действия анестетиков; профилактика аллергических реакций на средства, используемые при анестезии; уменьшение секреции желёз.
Для премедикации используют следующие основные группы фармакологических веществ: снотворные средства, транквилизаторы, нейролептики, анальгетики, антигистаминные средства, холинолитические средства.
Во время наркоза ведется анестезиологическая карта пациента, в которой обязательно фиксируют основные показатели гомеостаза: частоту пульса, уровень артериального давления, центрального венозного давления, частоту дыхания, параметры ИВЛ. В этой карте отражаются все этапы анестезии и операции, указываются дозы наркотических веществ и мышечных релаксантов. Отмечаются все препараты, используемые в течение наркоза, включая трансфузионные среды. Фиксируется время всех этапов операции и введения лекарственных средств. В конце операции определяется общее количество всех использованных препаратов, которое также отмечается в наркозной карте. Делается запись о всех осложнениях в течение наркоза и операции. Наркозная карта вкладывается в историю болезни.