Анамнез жизни
Акушерский анамнез
От которой по счету беременности (протекавшей нормально, с токсикозом, заболеванием)
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Какие по счету роды (в срок, преждевременные, самопроизвольные)__________________
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Ребенок родился (доношенный, недоношенный)____________________________________
Масса тела при рождении_______________________________________________________
Рост при рождении_____________________________________________________________
Закричал сразу или несколько минут______________________________________________
Развитие и питание ребенка
Приложен к груди в (на)_________сутки, сосал (хорошо, вяло)________________________
Вскармливание (грудное, искусственное)____________до какого возраста введен прикорм,
докорм с_____ месяца, какой прикорм_____________________________________________
Сведения о раннем развитии ребенка (рос и развивался соответственно возрасту)________
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Эпидемиологический анамнез
Сведения о прививках (привит согласно календарю прививок, если не привит, то почему?)
_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Перенесенные заболевания______________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Аллергологический анамнез
Непереносимость лекарственных веществ__________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Аллергия на продукты питания___________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Семейный (наследственный) анамнез
Сведения о родителях (туберкулезные и венерические контакты)______________________
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Наследственные заболевания____________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
МОСКОВСКОЙ ОБЛАСТИ
ГБОУ СПО МО
«Московский областной медицинский колледж №2»
УЧЕБНАЯ
ИСТОРИЯ
БОЛЕЗНИ РЕБЕНКА
По дисциплине: «Педиатрия с детскими инфекциями»
Для специальности: 060101 «Лечебное дело», повышенный уровень СПО
Подготовил (а):_______________
(Ф.И.О., группа)
Преподаватель:______________
(Ф.И.О.)
2012г.
УЧЕБНАЯ ИСТОРИЯ
БОЛЕЗНИ РЕБЕНКА
ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ
Ф.И.О.____________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Пол__________________________________________________________________________
Дата рождения_________________________________________________________________
Адрес_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Родители__________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Дата и время поступления_______________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Кем направлен (а)______________________________________________________________
Куда направлен (а)_____________________________________________________________
Диагноз направившего учреждения_______________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Диагноз при поступлении_______________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Клинический диагноз___________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
ЖАЛОБЫБОЛЬНОГО
На что ребенок жалуется, что его беспокоит________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
АНАМНЕЗ ДАННОГО ЗАБОЛЕВАНИЯ
С чего началось заболевание_____________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Срок начала___________________________________________________________________
Тактика матери, мед.работника___________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
ЖИЛИЩНО-БЫТОВЫЕ УСЛОВИЯ
Состав семьи (сколько детей в семье)_____________________________________________
_____________________________________________________________________________
Материально-бытовые условия___________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
СОСТОЯНИЕ ПРИ ПОСТУПЛЕНИИ
Жалобы, поведение_____________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
ОБЪЕКТИВНОЕ СОСТОЯНИЕ НА ДЕНЬ ОСМОТРА
Температура тела______________________________________________________________
Общее состояние (удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое)____________________
_____________________________________________________________________________
Положение в постели (свободное, естественное, вынужденное)______________________
_____________________________________________________________________________
Выражение лица (спокойное, осмысленное)_______________________________________
Глаза (блестящие, широко раскрытые)_____________________________________________
Физическое развитие (соответствует полу и возрасту)______________________________
_____________________________________________________________________________
Рост ________, вес _________, окружность головы ________, окружность груди ________.
Кожные покровы и видимые слизистые (обычной окраски, бледные, чистые, влажные), кровоизлияния, сыпи, рубцы, пигментные пятна на коже и слизистых оболочках_________
_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Подкожно-жировая клетчатка (развита умеренно, распределена равномерно)__________
_____________________________________________________________________________
Тургор тканей (нормальный, упругий)_____________________________________________
Наличие отеков________________________________________________________________
Лимфатические узлы (форма и величина, болезненность при пальпации):
Поднижнечелюстные___________________________________________________________
Подмышечные_________________________________________________________________
Паховые______________________________________________________________________
Телосложение (правильное, сутулость, сколиоз)____________________________________
Мышечная система
Мускулатура (развита удовлетворительно, средне, слабо)____________________________
Атрофия и гипертрофия мышц___________________________________________________
Тонус мышц___________________________________________________________________
Мышечная сила________________________________________________________________
Движения в суставах___________________________________________________________
Болезненность при пальпации____________________________________________________
Костно-суставная система
Форма черепа (деформации, асимметричности, болезненности при пальпации мозгового и лицевого черепа)_______________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Размеры головы________________________________________________________________
Форма грудной клетки__________________________________________________________
Патологические искривления позвоночника, деформации костей таза, подвижность позвонковых суставов__________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Деформации конечностей («браслеты», «нити жемчуга», «барабанные пальцы», о- и х-образные конечности, плоскостопие)______________________________________________
_____________________________________________________________________________
Суставы (величина, форма, отечность, гиперемия, болезненность при пальпации, а также при совершении пассивных и активных движений; объем движений)___________________
_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Нервная система
Ребенок при осмотре (спокоен, плачет, возбужден)__________________________________
Сознание (ориентирован в месте, времени и собственной личности)____________________
_____________________________________________________________________________
Сон (не нарушен, с трудом засыпает, просыпается)_________________________________
Учится (отлично, средне, плохо)__________________с_____ лет учится дополнительно (в спортивной, музыкальной школе и т.д.)____________________________________________
Менингиальный синдром (менингиальная поза, ригидность мышц затылка, симптом Кернига, симптом Брудзинского – верхний, средний, нижний)________________________
_____________________________________________________________________________
Брюшные рефлексы (живые, вялые)_______________________________________________
Дермографизм (нормальный, красный, белый)______________________________________
Органы дыхания
Носовое дыхание (свободно, затруднено)__________________________________________
Тип дыхания. ЧДД_____________________________________________________________
Пальпация. Форма грудной клетки (нормостеническая, деформации)__________________
_____________________________________________________________________________
Перкуссия. Над легкими звук____________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Нижние границы легких:
| Линии | Справа Слева |
| Парастенальная | V межреберье |
| Срединно-ключичная | VI ребро |
| Передняя подмышечная | VII ребро |
| Средняя подмышечная | VIII ребро |
| Задняя подмышечная | IX ребро |
| Лопаточная | X ребро |
| Околопозвоночная | Остистый отросток XI грудного позвонка |
Аускультативно. (дыхание пуэрильное, везикулярное, жесткое; хрипы; шум трения плевры; симптом оральной крепитации)___________________________________________
_____________________________________________________________________________
Сердечно-сосудистая система.
Область сердца (не изменена)___________________________________________________
Пальпаторно. Сердечный толчок (в норме)________________________________________
Перкуторно. Границы абсолютной сердечной тупости соответствуют полу и возрасту.
| Граница | Относительная сердечная тупость |
| Правая | Правая парастернальная линия |
| Верхняя | II ребро |
| Левая | На 1,5 см кнаружи от срединно-ключичной линии |
Аускультативно.
Тоны сердца (громкие, ясные, чистые)_______________________________________________
Ритм сердечной деятельности_____________________________________________________
Частота сердечных сокращений___________________________________________________
Патологические шумы___________________________________________________________
Пульс ________________________частота пульса____________________________________
АД___________________________________________________________________________
Органы пищеварения.
Язык (обложен; не обложен)______________________________________________________
Слизистая оболочка внутренних поверхностей губ, щек, нёба, зева)____________________
______________________________________________________________________________
Осмотр живота.
Форма живота__________________________________________________________________
Участие в акте дыхания__________________________________________________________
Венозные коллатерали___________________________________________________________
Видимая перистальтика и антиперистальтика желудка и кишечника____________________
______________________________________________________________________________
Пальпация.
Болевые симптомы_____________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Симптомы Щеткина-Блюмберга и Менделя________________________________________
Край печени (мягкий, эластичный, (без) болезненный)_______________________________
Селезенка ((не) увеличена)______________________________________________________
Стул (оформленный, ежедневно, через день)_______________________________________
Мочеиспускание ((не) нарушено, симптом Пастернацкого)___________________________
Вторичные половые признаки ((не) выражены)_____________________________________
ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ
На основании жалоб____________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
анамнеза данного заболевания___________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________данных объективного состояния на день осмотра___________________________________
_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ
1. Общий анализ крови.
2. Общий анализ мочи.
3. Анализ мочи по Нечипоренко, Зимницкому
4. Лейкоцитограмма мочи
5. Посев мочи на флору и определение чувствительности к антибиотикам
6. «Трёхстаканная» проба
7. Биохимический анализ крови (определение уровня общего белка, белковых фракций, электролитов, мочевины, креатинина, СРБ)
8. Клиренс креатинина, содержание бета-2-микроглобулина
9. УЗИ почек и мочевого пузыря
10. Консультация гинеколога
11. Мазок на gn
12. Определение глюкозы крови
13. Трёхкратный соскоб на энтеробиоз
14. Кал на яйца глистов
ПЛАН ЛЕЧЕНИЯ
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________