Учитывая жалобы больного на наличие на передней поверхности грудной клетки справа болезненного образования округлой формы, данные анамнеза заболевания (предшествующий термический ожог на коже передней поверхности грудной клетки в области правой груди), данные объективного обследования (опухолевидное болезненное образование овальной формы, размером 6 х 4 см, с гиперемией кожи, отёком окружающих тканей; пальпаторно определяется местное повышение температуры и положительный симптом флюктуации), а также данные лабораторных исследований (в общем анализе крови: умеренный лейкоцитоз, повышение СОЭ, сдвиг лейкоцитарной формулы влево) можно поставить клинический диагноз:
Абсцесс области грудной клетки справа.
Дневники
| 01.09.05г. Т0 =36.8 PS = 70 ЧДД = 18 АД=110/70 мм. рт. ст. | Общее состояние больного соответствует сроку и тяжести перенесенного оперативного вмешательства. Сознание ясное. Положение активное. Предъявляет жалобы на боли в области послеоперационной раны и боли при попытке движения правой рукой. Объективно: кожные покровы чистые бледно-розовые. В легких дыхание везикулярное. Сердечные тоны ясные, звучные. ЖКТ: живот не вздут, при пальпации мягкий и безболезненный. Печень - у края правой реберной дуги, селезенка не пальпируется. Сон спокойный, стул регулярный, мочеиспускание не нарушено. Повязка пропитана серозно-геморрагическим отделяемым. Состояние послеоперационной раны удовлетворительное. | |
| 02.09.05г. Т0 = 36.7 Ps = 70 ЧДД =18 АД=110/70 мм. рт. ст. | Общее состояние больного удовлетворительное. Сознание ясное. Положение активное. Имеются жалобы на боли в области послеоперационной раны и боли при попытке движения правой рукой. Объективно: кожные покровы чистые, бледно-розового цвета. Гемодинамика и газообмен стабильны. Дыхание везикулярное над всей поверхностью легких. При перкусси определяется ясный легочной звук. Тоны сердца ясные, ритмичные. Живот округлой формы, симметричный. При пальпации мягкий, безболезненный. Почки и селезёнка не пальпируются. Лимфатические узлы не увеличены. Отёков нет. Стул и диурез без особенностей. Повязка пропитана серозно-геморрагическим отделяемым. Состояние послеоперационной раны удовлетворительное. |
План лечения
А. Хирургическая тактика.
Б. Оперативное лечение в ургентном порядке.
В. Консервативная терапия.
Режим общепалатный; диета - стол № 15.
Фармакотерапия:
Обезболивающая терапия:
Rp.: Sol. Analgini 50% - 1ml
D. t. d. N.5 in amp.
S. По 1 мл в/м при болях
в области п/о раны для
их купирования.
Антибиотикотерапия:
Rp.: Loraxoni 1.0
D. t. d. N.10 in amp.
Содержимое 1 ампулы
Растворить в 1 мл прилагаемого растворителя (содержащим лидокаин для уменьшения болезненности).
Вводить по 1 мл в/м как антибактериальное средство.
Витаминотерапия:
Rp.: " Decamevitum "
D. t. d. N.20 in tab.
S. По 1 таблетке внутрь 2 раза в день для улучшения процессов регенерации кожных покровов, усиления иммунного ответа при воздействии инфекционных агентов, общетонизирующего и адаптогенного действия.
Ежедневная перевязка послеоперационной раны - смена асептической повязки, промывание послеоперационной раны растворами антисептиков (рефлин, димексид).
Эпикриз
Больной находился на стационарном лечении в гнойно-септическом отделении ЛОДКБ с 31.08.05г. по 5.09.05г. В отделении был выставлен следующий клинический диагноз:
Абсцесс области грудной клетки справа.
При поступлении в клинику больной предъявлял жалобы на наличие на передней поверхности грудной клетки справа болезненного образования округлой формы, а также на возникновение боли в области правого плеча при попытке движения рукой.
Сам больной возникновение данной патологии связывает с предшествующим термическим ожогом (около 1 месяца назад) на коже передней поверхности грудной клетки в области правой груди.
За время нахождения в стационаре были проведены следующие диагностические исследования: анализ крови общий, анализ крови на сахар, анализ мочи, а также объективное исследование всех органов и систем. На основании полученных результатов был диагностирован абсцесс области грудной клетки справа от 01.09.05г.:
Анализ крови клинический (31.08.05)
| Гемоглобин | 135г/л |
| Эритроциты | 4,6*1012/л |
| Цветовой показатель | 0,93 |
| Лейкоциты | 11*109/л |
| Тромбоциты | 248*109/л |
| Ретикулоциты | 0,6% |
| СОЭ | 14мм/ч |
| Гематокрит | 0,55 |
| Палочкоядерные | 8% |
| Сегментоядерные | 51% |
| Эозинофилы | 1% |
| Моноциты | 5% |
| Лимфоциты | 35% |
| Анализ крови клинический (4.09.05) | |
| Гемоглобин | 135г/л |
| Эритроциты | 4,6*1012/л |
| Цветовой показатель | 0,93 |
| Лейкоциты | 8,7*109/л |
| Тромбоциты | 248*109/л |
| Ретикулоциты | 0,6% |
| СОЭ | 10мм/ч |
| Гематокрит | 0,55 |
| Палочкоядерные | 8% |
| Сегментоядерные | 51% |
| Эозинофилы | 1% |
| Моноциты | 5% |
| Лимфоциты | 35% |
С момента поступления в стационар больной получал следующую терапию:
Обезболивающая терапия:
Sol. Analgini 50% - 1ml, в/м
Антибиотикотерапия:
Loraxoni 1.0 - 1 ml, в/м
3. Витаминотерапия:
"Decamevitum "
4. Ежедневное промывание послеоперационной раны растворами антисептиков - рефлин, димексид.
В результате проведенного лечения самочувствие больного улучшилось: практически исчезли болезненные ощущения в области правой груди и руки, отсутствуют гиперемия, отёк и местное повышение температуры, послеоперационная рана заживает первичным натяжением.
Рекомендации: лечебная физкультура, массаж, посещение хирурга 1 раз в месяц в течение ½ года.
Прогноз для жизни: благоприятный.
Подпись: _____________
Список литературы
1. Курс лекций по детской хирургии.
2. Машковский М.Д. "Лекарственные средства" - 14-е изд. - М.: Медицина, 2003.
3. Методические рекомендации по написанию истории болезни кафедры детской хирургии ЛГМУ.
4. Пропедевтика внутрішніх хвороб / Децик Ю.І., Нейко Є.М., Пиріг Л.А. та ін.; за ред. Ю.І. Децика. - К.: Здоров΄я, 1998. - с.123-256
5. Справочник практического врача / Сост.В.И. Борулин; Под ред.А.И. Воробьёва. - М.: ООО "Издательский дом "ОНИКС 21 век", 2003 - с.87 - 135, 771-788.
6. Ф.И. Комаров, В.Г. Кукес, А.С. Сметнев "Внутренние болезни" - М.: Медицина, 1989 - 688с
7. Хірургія дитячого віку / За ред. В.І. Сушка. - К.: Здоров´я, 2002. - с.445-482, 414-418, 427-430.
8. Шабалов Н.П. Детские болезни. - СПб: Питер, 2003. - Т.1, с.285-314.
9. Ю.Ф. Исаков Детская хирургия. - 3-е изд., перераб. И доп. - М.: Медицина, 1983 - с.368-375, 586-590.