Инсулинотерапия при сахарном диабете 1 типа
Виды инсулинотерапии
• Интенсифицированная или базисно-болюсная инсулинотерапия
Инсулин пролонгированного действия (ИПД) вводится 2 раза в сутки (утром и на ночь) Инсулин короткого действия (ИКД) вводится перед основными приемами пищи и его доза зависит от количества планируемых к приему с пищей хлебных единиц (ХЕ), уровня гликемии перед едой, потребности в инсулине на 1 ХЕ в данное время суток (утро, день, вечер) - необходимым условием является измерение гликемии перед каждым приемом пищи.
• Традиционная инсулинотерапия
Инсулин пролонгированного действия (ИПД) вводится 2 раза в сутки (утром и на ночь) Инсулин короткого действия (ИКД) вводится 2 раза в день (перед завтраком и перед ужином) или перед основными приемами пищи, но его доза и количество ХЕ жестко фиксированы (пациент самостоятельно дозу инсулина и количество ХЕ не изменяет) - нет необходимости в измерении гликемии перед каждым приемом пищи
Расчет дозы инсулина
Существует базовая формула, основываясь на которой, врачи делают рекомендации индивидуальных доз инсулина. Выглядит она так:
Х = 0.55 х вес/кг (Общая суточная доза инсулина (базальный + болюсный) = 0.55 х на вес человека в килограммах).
Суммарная суточная доза инсулина (ССДИ) = вес пациента х 0,5 Ед/кг*
- 0.3 Ед/кг для пациентов с впервые выявленным СД 1 типа в период ремиссии («медового месяца»)
- 0.5 Ед/кг для пациентов со средним стажем заболевания
- 0.7-0.9 Ед/кг для пациентов с длительным стажем заболевания
Например, вес пациента 60 кг, пациент болен, в течение 10-х лет, тогда ССДИ - 60 кг х 0.8 Ед/кг = 48 Ед
Доза ИПД составляет 1/3 от ССДИ, далее доза ИПД делится на 2 части - 2/3 вводится утром перед завтраком и 1/3 вводится вечером перед сном (часто доза ИПД делится на 2 части пополам)
Если ССДИ 48 Ед, тогда доза ИПД составляет 16 Ед, причем перед завтраком вводится 10 Ед, а перед сном 6 Ед
Доза ИКД составляет 2/3 от ССДИ.
Однако при интенсифицированной схеме инсулинотерапии конкретная доза ИКД перед каждым приемом пищи определяется количеством планируемых к приему с пищей хлебных единиц (ХЕ), уровнем гликемии перед едой, потребностью в инсулине на I ХЕ в данное время суток(утро, день, вечер)
Потребность в ИКД в завтрак составляет 1.5-2.5 Ед/1 ХЕ. в обед - 0.5-1.5 Ед/1 ХЕ, в ужин 1-2 Ед/1 ХЕ.
При нормогликемии ИКД вводится только на еду, при гипергликемии вводится дополнительный инсулин для коррекции.
Например, утром у пациента уровень сахара 5.3 ммоль/л, он планирует съесть 4 ХЕ, его потребность в инсулине перед завтраком 2 Ед/ХЕ. Пациент должен ввести 8 Ед инсулина.
При традиционной инсулинотерапии доза ИКД делится либо на 2 части - 2/3 вводится перед завтраком и 1/3 вводится перед ужином (Если ССДИ 48 Ед, тогда доза ИКД составляет 32 Ед, причем перед завтраком вводится 22 Ед, а перед улейном 10 Е), или доза ИКД делится приблизительно равномерно на 3 части, вводимые перед основными приемами пищи. Количество ХЕ в каждый прием пищи жестко фиксировано.
Расчет необходимого количества ХЕ
Диета при СД 1 типа - физиологическая изокалорийная, цель ее - обеспечение нормального роста и развития всех систем организма.Суточный калораж рациона - идеальная масса тела х X
X - количество энергии/кг в зависимости от уровня физической активности пациента
32 ккал/кг - умеренная физическая активность
40 ккал/кг - средняя физическая активность
48 ккал/кг - тяжелая физическая активность
Идеальная масса тела (М) = рост (см) - 100
Идеальная масса тела (Ж) = рост (см) - 100 – 10 %
Например, пациентка работает кассиром в сберкассе. Рост пациентки 167 см. Тогда ее идеальная масса тела составляет 167-100-6.7, т.е. около 60 кг, а с учетом умеренной фил/ческой активности, суточный калораж ее рациона составляет 60 х 32 = 1900 ккал.
Суточный калораж - это 55 - 60 % углеводов
30 % жиров
10 - 15% белков
Калорийность основных пищевых компонентов:
· в 1 г Б — 4 ккал;
· в 1 г У — 4 ккал;
· в 1 г Ж — 9 ккал
для усвоения 1 ХЕ требуется 1-4 ед. инсулина
Соответственно, на долю углеводов приходится 1900 х 0.55 = 1045 ккал, что составляет 261 г углеводов. I ХЕ = 12 г углеводов, т.е. ежедневно пациентка может съедать 261: 12 = 21 ХЕ.
Далее количество углеводов в течение дня распределяется следующим образом:
Завтрак 20 - 25% Обед 30 - 35%Ужин 20 - 25%
Перекусы 5-10%
Т.е. на завтрак и на ужин наша пациентка может съедать 4-5 ХЕ, на обед 6-7 ХЕ, на перекусы 1-2 ХЕ (желательно не более 1.5 ХЕ). Однако интенсифицированной схеме инсулинотерапии столь жесткое распределение углеводов на приемы пищи необязательно.
ПРИМЕР РАСЧЕТА ДОЗЫИНСУЛИНА 1
- Больной сахарным диабетом типа 1, болен 5 лет, компенсация. Вес 70 кг, рост 168 см.
- Расчет дозы инсулина: суточная потребность 0,6 ЕД х 70 кг = 42 ЕД инсулина.
- ИПД 50 % от 42 ЕД = 21 (округляем до 20 ЕД): перед завтраком — 12 ЕД, на ночь 8 ЕД.
- ИКД 42-20 = 22 ЕД: перед завтраком 8-10 ЕД, перед обедом 6-8 ЕД, перед ужином 6—8 ЕД.
Дальнейшая коррекция дозы ИПД — по уровню гликемии, ИКД — по гликемии и потреблению ХЕ. Данный расчет — ориентировочный и требует индивидуальной коррекции, проводимой под контролем уровня гликемии и потребления количества углеводов в ХЕ.
Следует отметить, что при коррекции гликемии нужно учитывать дозу инсулина короткого действия для снижения повышенных показателей, исходя из следующих данных:
- 1 ЕД инсулина короткого или ультракороткого действия снижает гликемию на 2,2 ммоль/л;
- 1 ХЕ (10 г углеводов) повышает уровень гликемии от 1,7 до 2,7 ммоль/л в зависимости от гликемического индекса продуктов.