Лекция 25
План
1. ОПН – определение, этиология, патогенез, классификация ОПН
2. Клиническая картина ОПН, дифференциальная диагностика
3. Лечение и уход за больными с ОПН:
- на начальном периоде ОПН;
- в олигурическом периоде;
- в периоде восстановления диуреза
Актуальность проблемы диагностики и лечения острой почечной недостаточности (ОПН) определяется ее частотой, тяжестью течения, высокой летальностью и неблагоприятными исходами. В связи с вышесказанным. На 1 млн населения приходится 173 случая ОПН. На 1 млн жителей старше 65 лет приходится 500 случаев ОПН, а для лечения таких больных необходимо проведение около 200 гемодиализов в год. Летальность при олигурической ОПН составляет 50-80%, неолигурической – 10-30%. Летальность зависит от причин, вызвавших ОПН. С широким внедрением гемодиализа смертность от ОПН снизилась с 80% до 30%. Однако в последнее время летальность вновь растет. Это связано с тем, что меняется спектр причин ОПН (больше больных с полиорганной недостаточностью, после хирургических вмешательств, травм и т.д.).
ОПН – внезапно возникшее, потенциально обратимое прекращение выделительной функции почек, проявляющееся быстронарастающей азотемией и тяжелыми водно-электролитными нарушениями.
Классификация ОПН
По патогенезу выделяют 3 варианта ОПН, требующие различного терапевтического подхода.
- преренальную (ишемическую), обусловленную острым нарушением почечного кровотока – 55% случаев;
- ренальную (паренхиматозную), возникающую вследствие поражения почечной паренхимы – 40%;
- постренальную (обструктивную), развивающуюся вследствие острого нарушения оттока мочи – 5%.
Этиология и патогенез ОПН
Более, чем в половине случаев причины ОПН – множественная травма и операции на сердце и крупных сосудах. Госпитальная ОПН – 30-40%. Еще 10-20% приходится на акушерско-гинекологическую патологию. За последние 10 лет в 6-8 раз вырос удельный вес лекарственной ОПН.
Преренальная ОПН:
- уменьшение сердечного выброса (кардиогенный шок, тампонада сердца, аритмии, сердечная недостаточность, ТЭЛА, кровотечение (особенно акушерские);
- системная вазодилятация (эндотоксический шок при сепсисе, анафилактический шок, применение вазодилятаторов);
- секвестрация жидкости в тканях (перитонит);
- обезвоживание при длительной рвоте, профузном поносе, длительном применении диуретиков и слабительных, ожогах;
- заболевания печени с развитием гепаторенального синдрома (цирроз).
Гипоперфузия почечной ткани в зависимости от выраженности и продолжительности вызывает обратимые и иногда необратимые изменения. Гиповолемия стимулирует барорецепторы, что сопровождается активацией РААС и секрецией антидиуретического гормона. Вследствие его воздействия происходит вазоконстрикция, задержка натрия и воды, стимуляция центра жажды. Ишемия коркового вещества почки приводит к снижению СКФ, развивается преренальная ОПН.
Ренальная ОПН:
- экзогенные интоксикации (яды, укусы ядовитых змей и насекомых, нефротоксические а/б, рентгенконтрастные препараты, органические растворители и др.);
- гемолиз (в рамках гемотрансфузионных осложнений, малярии) или рабдомиолиз (синдром длительного сдавливания, тепловой удар);
- обструкция канальцев при миеломной болезни, подагре;
- воспалительные заболевания почек (быстропрогрессирующий гломерулонефрит, острый тубулоинтерстициальный нефрит), в том числе в рамках инфекционной патологии (лептоспироз, подострый инфекционный эндокардит, ВИЧ, вирусные гепатиты);
- поражение почечных сосудов (тромботическая тромбоцитопеническая пурпура, склеродермия, системные васкулиты, тромбоз артерий и вен, расслаивающая аневризма аорты);
- травмы или удаление единственной почки.
Постренальная ОПН
- внепочечная обструкция (окклюзия уретры, опухоли мочевого пузыря, предстательной железы, органов таза, закупорка мочеточника камнем, гноем, случайная перевязка мочеточника во время операции);
- задержка мочеиспускания не обусловленная органическим препятствием (нарушение мочеиспускания при диабетической нефропатии или в результате применения холино- и ганглиоблокаторов).
Клиническая картина
Течение ОПН традиционно делят на 4 стадии:
- начальную;
- олигоанурическую;
- восстановления диуреза (полиурическую);
- полного восстановления всех функций почек (возможна не всегда).
Начальная стадия ОПН (период действия этиологического фактора). Длительность его индивидуальна, зависит от этиологии и может составлять от нескольких часов до 1-2 суток). Преобладают симптомы, обусловленные этиологическим фактором: шоком (болевым, анафилактическим, инфекционно-токсическим и т.д.), гемолизом, острым отравлением, инфекционным заболеванием и т.д.
Олигоанурическая стадия (длительность колеблется от нескольких дней до 2 недель). Олигурия – выделение за сутки менее 500 мл мочи. Развивается картина острой уремии. Уже в первые дни наблюдаю адинамию, потерю аппетита, тошноту, рвоту. По мере нарастания азотемии, ацидоза, гиперволемии и электролитных нарушений появляются сонливость, мышечные подергивания, заторможенность, усиливается одышка.
Характерны тахикардия, расширение границ сердца, глухость тонов, систолический шум на верхушке, иногда шум трения перикарда. У части больных – артериальная гипертензия. Блокады сердца или фибрилляция желудочков может привести к остановке кровообращения. Нарушения ритма нередко связаны с гиперкалиемией. При гиперкалиемии более 6,5 ммоль/л на ЭКГ зубец Т широкий, остроконечный, расширяется комплекс QRS, брадикардия.
Поражение ЖКТ (боли в животе, увеличение печени) часто отмечается при острой уремии. У части больных развиваются острые язвы и желудочно-кишечное кровотечение.
В 50-90% случаев возникают интеркуррентные инфекции (ослабление иммунитета, инвазивные вмешательства). Наиболее часто инфекции локализуются в мочевыводящих путях, легких, брюшной полости. Острые инфекции ухудшают прогноз.
Фаза восстановления диуреза часто наблюдается полиурия (количество мочи 2-3 и более литров в сутки). Разрушенные канальцы теряют способность к реабсорбции. Средняя длительность 9-11 дней, но может быть до 75 дней. При неадекватном ведении больного развивается дегидратация, гипокалиемия, гипофосфатемия, гипокальциемия. Часто сопутствуют инфекции.
Может иметь место внеклеточная, клеточная и общая дегидратация
Внеклеточная дегидратация развивается при потере воды и электролитов с преобладанием потери электролитов. Избыточное выделение воды и солей из внеклеточного пространсвта снижает в нем осмотическое давление. При этом часть внеклеточной жидкости перемещается в клетки, где осмотическое давление выше (развивается клеточная гипергидратация). Основные проявления: сухость кожи, снижение тонуса глазных яблок, падение АДс, нитевидный пульс, спавшиеся вены, отсутствие жажды, сухость языка, исчезающая после смачивания его водой, плохой аппетит, тошнота, рвота, гипонатриемия, гипохлоремия, признаки сгущения крови (повышение гематокрита, гемоглобина, вязкости крови).
Клеточная дегидратация развивается при потере больших количеств жидкости. Проявления: мучительная жажда, сухость языка (исчезает только после приема воды внутрь), сухость слизистой оболочки полости рта, снижение АД, слабость, сонливость, при тяжелой дегидратации – беспокойство, галлюцинации, психозы.
Общая дегидратация сочетает эти симптомы.
Период полного восстановления (период выздоровления) длится 6-12 месяцев, иногда затягивается до 2 лет. Полное восстановление невозможно при необратимом повреждении большого количества нефронов. В этом случае снижения СКФ и концентрационной способности почек сохраняется, что свидетельствует о переходе в хроническую почечную недостаточность.
Диагностика
Лабораторные исследования
Анализы мочи
- относительная плотность мочи выше 1,018 при преренальной ОПН и ниже 1,012 при ренальной ОПН;
- при преренальной ОПН изменения в осадке мочи миинимальны, обнаруживаются гиалиновые цилиндры;
- для ренальной ОПН нефротоксического генеза характерны небольшая протеинурия (менее 1 г/сут), гематурия и наличие зернисты и клеточных цилиндров;
- эритроциты в большом количестве обнаруживаются при МКБ, травме, инфекции, опухоли;
- эритроцитарные цилиндры в сочетании с протеинурией и гематурией характерны для гломерулонефрита;
- лейкоциты в большом количестве могут быть признаком инфицирования, иммунного или аллергического воспаления какого-либо отдела мочевыводящих путей;
- наличие кристаллов мочевой кислоты может свидетельствовать об уратной нефропатии;
- бактериуологическое исследование мочи проводят при всех случаях ОПН.
Общий анализ крови
- лейкоцитоз характерен для сепсиса или интеркуррентной инфекции;
- анемия при ОПН характерна ядл нарушения эритропоэза, гемодилюции, миеломной болезни, тромобцитопенической пурпуры;
- увеличение гематокрита подтверждает гипергидратацию (при сопутствующем повышении массы тела, ЦВД, АГ, отеке легких, периферических отеках).
Биохимические анализы крови
- гиперкалиемия (задержка экскреции калия);
- гипокалиемия развивается в полиурическую стадию;
- концентрация креатинина крови повышается в первые 24-48 часов при преренальной, ишемической и индуцированной рентгенконтрастными веществами формах ОПН. При ОПН, вызванных нефротоксичными препаратами, уровень креатинина повышается позже (на 2 неделе приема препарата);
- характерен метаболический ацидоз. Тяжесть ацидоза возрастает при наличии сахарного диабета, сепсиса, отравлении метанолом, этиленгликолем;
- лабораторный симптомокомплекс рабдомиолиза: гиперкалиемия, гиперфосфатемия, гипокальциемия, повышение мочевой кислоты и активности КФК;
- лабораторный симптомокомплекс острой уратной нефропатия (в том числе на фоне противоопухолевой терапии): гиперурикемия, гиперкалиемия. гиперфосфатемия, повышение активности ЛДГ в сыворотке крови.
Инструментальные методы исследования
- УЗИ, КТ, МРТ применяют для обнаружения возможной обструкции мочевыводящих путей. Экскреторная урография противопоказана!
- изотопное динамическое сканирование почек имеет смысл для оценки степени почечной перфузии и обструктивной уропатии. Меченая Тс99 диэтилентриаминпентауксусная кислота экскретируется только при свободном оттоке мочи. Скнированием с применением гиппурана оценивают изменение функции канальцев
- Хромоцистоскопия показана при подозрении на обструкцию устья мочеточника;
- Биопсия показана в тех случаях, когда исключения преренальная и постренальная ОПН, а клиническая картина оставляет сомнения в нозологической форме почечной патологии;
- ЭКГ проводят всем больным с ОПН для обнаружения аритмий, признаков гиперкалиемии.
Признаки гиперкалиемии на ЭКГ
Дифференциальная диагностика
1. Следует дифференцировать ОПН с ХПН. Наличие ОПН следует предполагать, если есть возможность сравнить показатели функции почек в динамике, а также если обнаружено их резкое ухудшение. При отсутствии возможности проследить динамику почечной функции следует учесть такие признаки ХПН, как анемия, полинейропатия, уменьшение размеров почек, остеодистрофия. Однако, размеры почек при некоторых заболеваниях остаются нормальными или увеличенными даже в условиях ХПН (поликистоз почек, амилоидоз, диабетическая нефропатия).
2. Требуется дифференцировать различные варианты ОПН
Лечение ОПН
Больные с ОПН должны быть госпитализированы в специализированные нефрологические отделения, имеющие возможность для проведения гемодиализа. В противном случае больного следует госпитализировать в отделение реанимации и интенсивной терапии.
В процессе лечения должны тщательно контролироваться: содержание в крови калия, натрия, хлоридов, креатинина, мочевины, глюкозы, показатели КЩР, коагулограмма, суточный и почасовый диурез, ЦВД, АД.
Лечение в начальном периоде ОПН
1. Этиотропная терапия
- Преренальная ОПН
Необходимо восстановить нормальное кровоснабжение почек (коррекция гидратации, гиповолемии и острой сосудистой недостаточности). В случае кровопотери проводят гемотрансфузии, при потере плазмы (ожоги, паркреатит), вводят кристаллоидные растворы.
Терапия шока – важнейший компонент лечения и профилактики ОПН. Шок следует стремиться преодолеть как можно быстрее не более, ем за 4 ч так как затем почечные поражения переходят в необратимую фазу. Считают, что больной выведен из состояния гиповолемического шока в том случае, если удалось добиться стойкого повышения АД до 100 мм рт. ст. и выше, замедления пульса до 100 ударов в минуту и установления ЦВД на уровне не ниже 100 мм вод. ст.
Важен контроль центрального венозного давления (ЦВД). Его повышение более 10 см вод. ст. сопровождается риском развития отека легких.
Введение допамина
Допамин является предшественником норадреналина. Эффект зависит от скорости его введения. При скорости введения 2-4 мкг/кг/мин он оказывает стимулирующее действие на бета1-адренорецепторы, повышая сократительную способность миокарда и на дофаминовые рецепторы в почках, что увеличивает почечный кровоток и дает диуретический эффект. 200 мг допамина растворяют в 400 мл 5% раствора глюкозы, физ. раствора. Содержание допамина в 1 мл такого раствора 500 мкг, в 1 капле 25 мкг.
Если масса тела больного 70 кг, то при скорости вливания 3 мкг/кг/мин следует вводить 210 мг препарата за 1 минуту. т.е. 8-9 капель раствора в минуту. при такой скорости вливания, кроме положительного влияния на почечный кровоток возможно повышение АД.
Если АД остается низким, предлагают использовать допамин в дозе 10 мг/кг/мин, т.е. при весе 70 кг – 28 капель/мин). Применять дозу выше не рекомендуется (приводит к спазму почечных артерий и уменьшению почечного кровотока).
- Ренальная ОПН. Лечение зависит от основного заболевания. Гломерулонефриты или системные заболевания соединительной ткани как причина ОПН требует назначения ГК или цитостатиков. Очень важна коррекция АГ. Немедленно следует прекратить введение ЛС с нефротоксическим действием. При острых отравлениях наряду с противошоковой терапией принимают меры по удалению токсинов из организма (гемосорбция, плазмоферез, гемофильтрация). При ОПН инфекционной этиологии, пиелонефрите, сепсисе, проводят терапию а/б, противовирусными препаратами. Для лечения мочекислой канальцевой обструкции применяют интенсивную ощелачивающую инфузионную терапию, аллопуринол.
- Постренальная ОПН. Необходимо устранить обструкцию в самые ближайшие сроки (проведение нефростомии).
2. Применение диуретиков
Диуретики назначают уже в первые часы ОПН при отсутствии гиповолемии и нормальном АД. Своевременное назначение диуретиков способствует переводу олигурической стадии ОПН в неолигурическую. Подбирают индивидуальную эффективную дозу фуросемида (до 200-400 мг в/в).
Лечение олигоанурической фазы ОПН
В этой стадии смерть больных чаще наступает от следующих причин:
- гипергидратация (отек легких, отек головного мозга);
- гиперкальциемия (остановка сердца);
- метаболический ацидоз с нарушением дыхания и кровообращения;
- гиперазотемия.
Лечебные мероприятия на этой стадии выполняют в следующих направлениях:
1. Снижение белкового катаболизма и обеспечение энергетических потребностей больного
Проблема питания пациента с ОПН очень сложна. Голод и жажда резко ухудшают состояние больных (количество мочевины повышается на 50мг% в сутки, а у больных, получающих 1300 ккал/сут – на 30мг%.
Диета должна быть малобелковой (не более 20 г белка в сутки), суточная энергетическая ценность диеты – не менее 1500-2000 ккал. Для уменьшения белкового катаболизма рекомендуется применение анаболических препаратов (ретаболил в/м 1,0 1 раз в неделю). Рацион состоит преимущественно из углеводов и жиров (100г углеводов уменьшают катаболизм белков на 50%).
Примерное меню на день:
Манная каша на воде 200г, сливочное масло 30 г, сахар 30 г (3 раза в день), 1 стакан кефира, 100 г сметаны, 50 г хлеба, 1-2 стакана киселя, сухари 100г, мед 20г.
При невозможности применять пищу внутрь можно производить зондовое питание (предварительно трижды промывается желудок).
При невозможности перорального или зондового питания производится парентеральное питание путем в/в вливания 10% раствора глюкозы, смесей аминокислот, жировых эмульсий.
2. Поддержание оптимального баланса жидкости
В олигоанурической фазе нарушения водного обмена проявляются чаще всего внеклеточной и клеточной гипергидратацией.
Чрезвычайно важно не передозировать количество вводимой жидкости. Для расчета необходимого количества жидкости надо ежедневно взвешивать больного, учитывать суточный диурез и знать баланс воды в организме.
Вводимое больному в течение суток количество жидкости должно восполнят потери (через кожу, легкие, почки, с рвотой, диареей, по зондам). Большинство специалистов считает, что общее количество жидкости должно быть равно объему измеряемых потерь + 400-500 мл.
3. Коррекция электролитных нарушений
- коррекция гиперкалиемии
Рекомендуют введения 10-20% глюкозы с инсулином (1 ЕД инсулина на 4 г глюкозы). Большое количество глюкозы угнетает эндогенный тканевой распад, а одновременное введение инсулина связывает значительное количество калия при полимеризации глюкозы в гликоген.
Рекомендовано применять внутрь ионообменные смолы (резониум А – 15 г/сут). Эта смола связывает калий в кишечнике. В связи с возможностью запоров назначают вместе с сорбитом.
В случае рефрактерной гиперкалиемии проводят гемодиализ.
- коррекция нарушений кислотно-щелочного равновесия
Ацидоз характерен для олигоанурической фазы ОПН (нарушение выделения почками водородных ионов, накопление остаточных продуктов «кислого характера» вследствие интенсивного катаболизма.
Лечение начинают, когда рН крови достигает 7,2. Вводят 4,2% раствор натрия бикарбоната в количестве 4 мл/кг/сут.
Для коррекции ацидоза применяют также промывание желудка и кишечника раствором соды, питье щелочной минеральной воды.
- дезинтоксикационная терапия и борьба с азотемией. Интоксикация при ОПН обусловлена нарушениями водно-электролитного обмена, метаболическим ацидозом, накоплением в крови продуктов азотистого обмена (аммиак, креатинин. мочевина, мочевая кислота, «средние молекулы») и инфекциями.
Применяют активные методы детоксикации: гемодиализ, гемособрция, перитонеальный диализ, гемофильтрация.
Самый эффективный в данном случае – гемодиализ, который может быть дополнен ультрафильтрацией и гемофильтрацией. Гемодиализ основан на обмене электролитов через полупроницаемую мембрану между кровью больного и диализирующей жидкостью. Последняя содержит все электролиты в той же концентрации, которая необходима для коррекции электролитных нарушений. За счет осмотической диффузии из крови в диализирующий раствор переходят продукты азотистого обмена – мочевина, креатинин, мочевая кислота, другие вещества со средней молекулярной массой 5000.
Схематическое изображение процедуры гемодиализа (на данной схеме доступ – артериовенозная фистула)
Венозный доступ для гемодиализа при ОПН
Показания к гемодиализу:
· клинические (прогрессирующее ухудшение общего состояния, несмотря на консервативное лечение, признаки нарастающего ацидоза, чрезмерная задержка жидкости (прогрессирующее увеличение массы тела, угроза отека легких, мозга);
· лабораторные (гиперкалиемия более 7 ммоль/л, увеличение содержания в крови креатинина более 1,32 ммоль/л, мочевины более 24 ммоль/л).
Процедура гемодиализа проводится е/д или ч/д, при этом увеличивают пищевую квоту белка до 40г/сут и разрешают употреблять больным до 1 л жидкости сверх экстракорпоральных потерь. Гемодиализное лечение проводится на протяжении всего олигоанурического периода.
Противопоказания к лечению гемодиализом: выраженная сердечная недостаточность, геморрагический синдром (при гемодиализе используют гепарин), инфаркт миокарда, ОНМК, злокачественные новообразования.
4. Применение антибиотиков
Назначают при наличии инфекционных осложнений, сепсиса. Учитывается фармакокинетика, степень нарушения функции почек, нефротоксичность препарата
| Препарат | % снижения дозы от возрастной величины | Интервал между введениями | |
| олигурия | анурия | ||
| Пенициллин | |||
| Ампициллин | |||
| Цефалоспорин | 24-48 | ||
| Доксициклин | |||
| Левомицетин |
Лечение в период восстановления диуреза
1. Лечебное питание
Питание больных расширяют, оно должно быть хорошо сбалансировано, с достаточным количеством белков животного происхождения, фруктов, овощей. Не следует ограничивать количество поваренной соли. Больным с ОПН не разрешаются острые, раздражающие почки продукты (можно рекомендовать диету в пределах стола 5). Количество жидкости, получаемой больным, должно соответствовать выделяемому – 2-3 л/сут и более: вода кипяченая, маломинерализованные минеральные воды, разведенные фруктовые соки, компоты.
2. Коррекция нарушений водного баланса
Лечение внеклеточной дегидратации:
· прием натрия хлорида внутрь (2г на каждый литр выделенной мочи);
· в/в капельное введение изотонического раствора натрия хлорида около 2-3 л в сутки. Иногда вводят гипертонические растворы натрия хлорида (10%), чередуя с гипертоническими растворами глюкозы.
Лечение клеточной дегидратации:
· введение воды внутрь. Следует пить сколько хочется, не мене объема выделяемой за сутки мочи;
· в\в введение 3-5 л 5% раствора глюкозы;
· введение гипертонических растворов, растворов натрия хлорида, коллоидных растворов противопоказано (они повышают давление во внеклеточном секторе, что усиливает клеточную дегидратацию.
Лечение общей дегидратации заключается во введении 5% раствора глюкозы с последующим добавлением изотонического раствора натрия хлорида. Введение гипертонических растворов глюкозы, натрия хлорида, коллоидных растворов противопоказано.
3. Коррекция нарушений электролитного баланса
В период восстановления диуреза возможно возникновение гипокалиемии, гипонатриемии, гипохлоремии, гипомагниемии. При лечении больного в фазе восстановления чрезвычайно важно е/д контролировать суточный диурез. суточное количество выпитой жидкости. массу тела больного, содержание в крови основных электролитов.
Для профилактики гипокалиемии и гипонатриемии назначают соответствующее количество электролитов: на 1 л мочи принимают внутрь 1г калия и 2 г натрия хлорида.
Кроме того, необходимое количество калия можно получить с продуктами, богатыми калием (апельсины, мандариня, печеный картофель, чернослив, инжир, курага и др.).
4. Лечение инфекционных заболеваний
Профилактическое назначение а/б не показано.
А/б назначают при развитии инфекционных осложнений (пневмония, пиелонефрит, сепсис). Назначают препараты, которые не являются нефротоксичными (пенициллинового ряда, эритромицин, левомицетин) или обладающими незначительной нефротоксичностью (цефалоспорины). Доза зависит от функциональной способности почек.
5. Лечение анемии
Применение железосодержащих препаратов, рекомнинантного эритропоэтина, полноценное питание с достаточным содержанием железа.
Лечение в восстановительном периоде
Больные нуждаются в диспансерном наблюдении. В течение восстановительного периода продолжается наблюдение за пациентом (показатели функции почек, суточный диурез уровень электролитов крови, показатели азотемии, общий анализ крови).
Диета постепенно расширяется, возможен переход к общему столу, с исключением раздражающих почки продуктов.
Продолжается лечение основного заболевания.
Домашнее задание
Смолева Э.В. Терапия с курсом первичной медико-санитарной помощи / Э.В. Смолева, Е.Л. Аподиакос. – Изд. 10-е, доп. – Ростов н/Д: Феникс, 2012. – с. 454-459
При изучении материала темы вам поможет учебное видео
https://www.youtube.com/watch?v=9p93izczzjI&t=105s
Вопросы для самоконтроля
1. Дайте определение ОПН
2. Назовите причины ОПН
3. Как классифицируется ОПН?
4. Назовите основные клинические симптомы ОПН
5. Назовите признаки гиперкалиемии
6. Дифференциальная диагностика ОПН
7. Дайте диетические рекомендации при ОПН.
8. Охарактеризуйте принципы этиотропной терапии ОПН
9. Составьте план лечения пациента в полиурическую стадию ОПН