Утверждаю
Заведующий кафедрой госпитальной хирургии
Доктор медицинских наук
профессор ________________ И.Н.Пиксин
«___» __________ 2000 г.
Лекция
Перфоративная язва желудка и двенадцатиперстной кишки
План лекции
1. Введение в проблему лечения перфоративных язв
2. Классификация перфоративных язв
3. Клиника перфоративной гастродуоденальной язвы и атипичной перфорации
4. Диагностика и дифференциальная диагностика перфорации.
5. Лечение перфоративных язв.
6. Выбор способа хирургического вмешательтства.
7. Исходы и результаты лечения.
Введение
Перфоративная гастродуоденальная язва является тяжелым и
грозным осложнением язвенной болезни и занимает не последнеее
место в хирургии острого живота. По данным различных авторов,
частота перфораций по отношению ко всему количеству больных
язвенной болезнью колеблется от 3 до 30% (в среднем 15%).
Чаще встречается у мужчин - 96-97%, у женщин - 4-3%.
По статистике английских авторов в начале века перфора-
тивная язва встречалась преимущественно у молодых женщин, а в
настоящее время чрезвычайно редко. Первое упоминание о смерти
от прободной язвы имеется у С.С.Юдина именно у молодой женщины
- княгини Орлеанской, дочери английского короля Карла I. Ус-
пешное развитие хирургии прободных гастродуоденальных язв от-
носится к 30 - 40 г 20 века. Хирургическое направление в лече-
нии перфорации язвы было положено в 1909 году Спасокукоцким,
Оппелем, Грековым. Летальность была 16-17%. Поэтому были про-
должены исследования по оптимизации хирургического лечения ПЯ,
которые продолжаются до настоящего времени.
В развитиии хирургии перфоративных язв выделяются 3 пери-
ода:
I период - до 1917 года - преобладали терапевтические ме-
тоды лечения (метод Тейлора).
II период - до 70 годов - разрабатываются объем и методы
хирургического лечения,
III период - с 70 годов до настоящего времени - разработ-
ка органосохраняющих методов лечения при язве ДПК и первичной
резекции желудка - при язвах гастральной локализации.
Этиологическими моментами прободения являются:
-физическая нагрузка, пищевая нагрузка, злоупотребление
алкоголем, психо-эмоциональное напряжение.
Предперфоративная симптоматика:
обострение язвенной болезни, изменение течения язвенной
болезни.
Классификация
Различают перфоративные гастродуоденальные язвы по лока-
лизации:
а). Желудка: малой кривизны, передней стенки, задней стен-
ки, привратника, препилорические, кардиальные.
б). Двенадцатиперстной кишки:передней стенки,задней стенки.
По клиническому течению различают:
- перфорацию в свободную брюшную полость,
- прикрытую перфорацию,
- атипичную.
Чаще перфорируют язвы передней стенки луковицы двенадцати-
перстной кишки (2/3 случаев), затем язвы привратника и препи-
лорического отдела. Язвы задней стенки желудка перфорируют в
сальниковую сумку. Диаметр перфорационного отверстия может
быть различным от 2 мм до 2-х см. Обычно перфорация возникает
в периоды обострений язвенной болезни, но может наступать у
людей (в 10-20%) не предъявляющих никаких субъективных жалоб
("немая язва").
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
Диагноз перфоративной язвы основывается на клинических и
рентгенологических данных.
А.Мондор разделил все симптомы перфоративной язвы на 2
группы:
1. Главные - боль ("кинжальная"), напряжение мышц
брюшной стенки (доскообразный живот - defans musculorum), яз-
венный анамнез;
2. Побочные, функциональные, физические и общие.
У большинства больных прободение язв желудка и двенадца-
типерстной кишки начинается внезапно, сопровождается резчай-
шей болью в животе, которую сравнивают с болью от удара кин-
жалом. Болевой синдром носит постоянный характер, локализует-
ся вначале в эпигастрии или в правом подребеоье. Он бывает
настолько сильным (стадия шока), что больной покрывается хо-
лодным потом, бледнеет, падает. Затем боли быстро распростра-
няются по всему животу (чаще по правому боковому каналу). У
30-40% пациентов отличается иррадиация боли в область ключицы
или лопатку (синдром Элекера), в правую лопатку - при перфора-
ции пилородуоденальной язвы, в левую - при перфорации язв сво-
да или тела желудка. Напряжение мышц передней брюшной стенки
- второй постоянный признак прободной язвы - обнаруживается
при пальпации или визуально. Этот признак бывает настолько
сильно выраженным, что живот называют доскообразным. Нужно
помнить, что дефанс мышц может отсутствовать у некоторых кате-
горий больных:
- у пожилых людей и стариков с дряблой брюшной стенкой.
- у тучных людей с выраженной подкожно-жировой клетчаткой,
- при прикрытых и атипичных перфорациях.
У 80-90% до прободения язвы имеется типичный язвенный
(желудочный) анамнез, на фоне которого наступает перфорация.
У некоторых больных клиника перфорации отличается среди пол-
ного здоровья ("немые" язвы). Почти всегда можно выявить
продромальные (предперфорационные) явления: умеренные боли в
животе, общая слабость, озноб, субфебрильная температура,
тошнота, рвота.
К функциональным признакам А.Мондор относил сильную жаж-
ду, задержку стула и газов, рвоту (раннюю или позднюю). Ран-
няя рвота наступает сразу после перфорации и носит рефлектор-
ный характер, поздняя рвота возникает в стадии перитонита,
когда развивается парез желудка и кишечника. Часто при перфо-
рации наблюдаются жажда, сухость слизистой рта, языка, губ.
Физические признаки обнаруживаются при объективном иссле-
довании (осмотра, пальпации, перкуссии, аускультации). Боль-
ные занимают вынужденное положение с приведенными к животу
коленями, избегают малейшие движения. Выражение лица испуган-
ное, страдальческое. Кожные покровы бледные, отмечается гипе-
рестезия кожи живота. Иногда отмечается подкожная эмфизема в
области пупка вследствии распространения газа по круглой
связки печени (симптом Вигиацо). Живот ладьевидновтянутый или
плоский, не участвует в акте дыхания. У половины больных вы-
является симптом В.Н.Дзбановского - поперечная складка кожи
на уровне или выше пупка.
При пальпации определяется резкая разлитая болезненность
по всему животу больше в верхней половине, положительный симп-
том Щеткина-Блюмберга. Мышцы передней брюшной стенки напряжены
(живот как "доска"). Такого напряжения мышц живота, как при
перфоративной язве, не наблюдается ни при каком другом остром
заболевании органов брюшной полости. Резкое напряжение мышц
передней брюшной стенки наблюдается у 95-98% больных с перфо-
ративной язвой.
Перкуторно выявляется зона высокого тимпанита в эпигаст-
ральной области (симптом И.К.Спижарного), притупление в боко-
вых отделах живота и исчезновение "печеночной тупости" или
уменьшение ее размеров в результате попадания свободного
газа в брюшную полость (пнемоперитонеум). Пневмоперитонеум
при перфорации выявляется у 60-80% больных. Наличие газа в
брюшной полости зависит от величины и топики перфорационного
отверстия в стенке органа, времени, прошедшего с момента пер-
форации. Исчезновение "печеночной тупости" наблюдается реже
при перфорации дуоденальной язвы, чем при перфорации гаст-
ральной язвы. Притупление перкуторного звука в боковых отде-
лах живота указывает на наличие свободной жидкости в брюшной
полости. Пальцевые ректальное и вагинальное исследования мо-
гут выявить болезненность тазовой брюшины в случае затекания
в малый таз жидкости (симптом Куленкампфа).
Из аускультативных симптомов в диагностике имеют значение
отсутствие перистальтики кишечника, прослушивание сердечных
тонов до уровня пупка (симптом Гюстена), жесткого дыхания в
верхнем отделе живота (симптом Кенигсберга).
К общим признакам относятся состояние пульса, дыхание,
температура тела. В первые часы перфорации пульс обычно за-
медлен, при нарастании явления перитонита он учащается, арте-
риальное давление снижено. Часто наблюдается затрудненное по-
верхностное дыхание. Температурная реакция различная в зави-
симости от периода и течения заболевания.
Клиническая картина зависит от распространенности воспа-
лительного процесса и инфицирования брюшины. В течении про-
бодных гастродуоденальных язв различают: период внезапных
резких болей, или шока; период мнимого благополучия (времен-
ного кажущегося улучшения); период прогрессирующего перитонита.
Период шока обусловлен тем, что содержимое желудка или
двенадцатиперстной кишки после перфорации попадает на брюши-
ну, вызывая характерную реакцию организма. Длится он 6-7 ча-
сов и в связи с бактерицидным действием желудочного сока раз-
вивается химический небактериальный перитонит. Общее состоя-
ние больных тяжелое, может наблюдаться шок. Больной бледен,
на вопросы отвечает с трудом, неохотно, иногда возбужден,
кричит от боли. Лицо покрыто холодным потом, губы цианотичны,
черты лица заострены, конечности холодные. Дыхание частое,
поверхностное, пульс замедлен, артериальное давление пониже-
но. Объективно выявляется клиника острейшей формы перитонита.
В дальнейшем симптомы шока постепенно исчезают, боль ослабе-
вает, общее состояние больного улучшается.
Во втором периоде - мнимого благополучия, или кажущегося
улучшения, часто встречаются диагностические ошибки. Общее
состояние и общий вид больного несколько улучшаются. Уменьша-
ются боли в животе, живот становится мягче, напряжение перед-
ней брюшной стенки не так выражено. Дыхание выравнивается,
нормализуются артериальное давление и пульс. Этот период
длится 8-12 часов и сменяется периодом прогрессирующего пери-
тонита, когда начинает развиваться бактериальный гнойный пе-
ритонит. Клиническая картина прободной язвы не отличается от
типичной картины перитонита. Состояние больного тяжелое, от-
мечается умеренная разлитая болезненность по всему животу.
Может быть многократная рвота, температура тела повышается до
38-400 С. Тахикардия до 120 в минуту, пульс слабого наполне-
ния. Артериальное давление понижено, коллапс. Вследствие
обезвоживания и интоксикации черты лица заострены, глаза те-
ряют блеск, становятся тусклыми. Дыхание поверхностное, час-
тое, кожные покровы становятся сухие. Язык и слизистые обо-
лочки полости рта сухие. Живот становится вздутым вследствие
пареза кишечника. Симптом Щеткина-Блюмберга резко положитель-
ный. Аускультативно кишечные шумы не выслушиваются. Перкутор-
но в латеральных отделах живота отмечается притупление (сво-
бодная жидкость в брюшной полости), при пальцевом ректальном
исследовании можно обнаружить нависание и болезненность пе-
редней стенки кишки.
В анализе крови отмечается выраженный лейкоцитоз со сдви-
гом лейкоцитарной формулы влево, повышение показателей гемог-
лобина и гематокрита, вследствие обезвоживания, метаболичес-
кий ацидоз, гиперкалиемия.
При рентгенологическом исследовании обнаруживается высокое
стояние купола диафрагмы, ограничение ее подвижности, свобод-
ный газ в брюшной полости, пневматоз кишечника. (рис).
Прикрытая перфорация язвы описана впервые в 1912 году
А.Шницлером, который указал на возможность закрытия отверстия
в желудке или двенадцатиперстной кишке соседними органами,
фибрином, частицей пищевых масс. Чаще прикрытая перфорация
наблюдается при локализации язвы на передней стенке двенадца-
типерстной кишки. Клиническая картина в таких случаях стано-
вится менее выраженной. После характерного начала происходит
прикрытие отверстия и ограничения процесса. В свободную брюш-
ную полость попадает сравнительно небольшое количество жидкос-
ти и воздуха. Уменьшаются боль и напряжение мышц, состояние
больного улучшается.
Клинической особенностью прикрытой перфорации является
длительное стойкое локальное напряжение мышц брюшной стенки в
правом верхнем квадранте живота при общем удовлетворительном
состоянии больного (симптом Ратнера-Виккера). Диагностика та-
ких перфораций бывает трудной и основывается на выявление
симптома Ратнера-Виккера, предшествовавшего этому приступу
острой боли в эпигастральной области у людей с язвенным анам-
незом. Диагноз подтверждается при рентгенологическом исследо-
вании, когда можно обнаружить небольшое количество газа под
диафрагмой. При лабораторном исследовании выявляется в крови
лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево.
Атипичная клиника перфорации наблюдаются при:
-прикрытой перфорации;
-сочетания прободения язвы с профузным кровотечением;
-прободение язв задней стенки желудка или двенадцатиперстной
кишки в сальниковую сумку;
-выраженном спаечном процессе в верхнем отделе брюшной полос-
ти, когда желудочное содержимое изливается в ограниченное
спайками пространство.
Большую диагностическую ценность при атипичных формах перфора-
ции имеют: обзорная и контрастная ренгенография, лапароскопия,
фиброгастродуоденоскопия.
Диагностика
Несмотря на постепенное снижение процента диагностических
ошибок, он остается еще высоким. Наиболее часто ставится оши-
бочный диагноз острого аппендицита, затем непроходимости ки-
шечника, обострения язвенной болезни, почечной колики, острого
панкреатита и т.д.
Поэтому важно выяснить начало заболевания, течение, ха-
рактер болей (интенсивность иррадиация, продолжительность),
наличие язвенного анамнеза, данных объективного исследования
(пальпация, перкуссия, аускультация), данных рентгенографии
органов брюшной полости (+ пневмогастрограммы), лабораторных
данных и результатов лапароскопии или лапароцентеза.
Дифференциальный диагноз
Острые хирургические заболевания брюшной полости диагнос-
тируются легче в начальных стадиях, гораздо труднее - в запу-
щенных случаях, когда трудно бывает найти источник перитони-
та. Поэтому успех диагностики прободной язвы зависит от своев-
ременой доставки больного в стационар.
Нередко перфорацию язвы необходимо дифференцировать с
острым аппендицитом. Общим признаком является появление боле-
вого синдрома в эпигастрии. Однако со временем у 60-70% боль-
ных ОА боли перемещаются в правую подвздошную область (симптом
Кохера - Кохеровское начало), тогда как при перфоративной язве
граница болей со временем расширяются. Начало при прободной
язве бурное - кинжальная боль, имеется язвенный анамнез, объ-
ективно выявляется доскообразное напряжение живота. Дополни-
тельные исследования: обзорная рентгенография органов брюшной
полости (свободный газ под правым куполом диафрагмы), пневмо-
гастрография (появление газа под правым куполом диафрагмы пос-
ле введения газа в желудок), фиброгастроскопия (наличие перфо-
рационного отверстия и невыозможность полного расправления же-
лудка при инсуффляции) и др. помогают поставить правильный ди-
агноз. При лапароцентезе получаем "ослизлый" экссудат с при-
месью желчи. Всех этих признаков при аппендиците не обнаружи-
ваете.
Острый холецистит чаще встречается у женщин среднего воз-
раста, полных, боли носят приступообразный характер с иррадиа-
цией в левую половину грудной клетки, правую лопатку, правое
надплечье, в правый реберно-позвоночный угол (симптом Боаса).
Отмечается сохранение печеночной тупости, многократная рвота
не приносящая облегчения, лихорадка. В анамнезе присупы пече-
ночных колик. При прободении язвы обычно возраст молодой, чаще
встречается у мужчин, температура тела нормальная, а в первые
часы - даже несколько снижена, исчезает печеночная тупость.
Острый панкреатит сопровождается боляью опоясывающего ха-
рактера в эпигастрии с иррадиацией в левый реберно-позвоночный
угол (симптом Мейо-Робсона), многократной рвотой,не приносящей
облегчения больному, связью с приемом алкоголя, при этом отме-
чается мягкий живот и повышения уровня диастазы мочи свыше 128
- 256 ед.
Мондор делил источники диагностических ошибок при перфо-
ративной язве ДПК и желудка на 4 группы:
1. Ошибки вследствие недостаточного исследования и непра-
вильного толкования симптомов.
2. Клинический симптом перфорации при ряде хирургических
заболеваниях.
3. Ошибки вследсвие "ложного затишья" в период "мнимого
благополучия".
4. Клинический болевой синдром при заболеваниях органов,
расположенных вне брюшной полости.
Поэтому при дифференциальной диагностике следует помнить
о периодах и времени поступления с момента перфорации, клини-
ческих формах перфорации.
Лечение перфоративных гастродуоденальных язв
Больные перфоративной язвой подлежат экстренной госпита-
лизации и экстренному оперативному вмешательству. Чем ранее
произведено оперативное вмешательство, тем лучше непосредс-
твенные и отдаленные результаты, и ниже послеоперационная ле-
тальность.
На результат операции и летальность влияет и качество
преодоперационной подготовки. Длительность ее проведения зави-
сит от выраженности и стадии перитонита и соответственно от
времени, прошедшего с момента перфорации. Из приемного отде-
ления больной транспортируется только на каталке.
Предоперационная подготовка.
1. Аспирация желудочного содержимогопо Тейлору (зонд в
желудок для профилактики регургитации и синдрома Мендельсона,
и уменьшения поступления содержимого желудка в свободную брюш-
ную полость).
2. Противошоковые мероприятия направлены на восстановле-
ние ОЦК и нормализацию показателей гемодинамики: растворы глю-
козы, гемодеза, полиионных растворов (физ. р-р); сердечно со-
судистые препараты: гликозиды, поляризующая смесь, панангин
и др.), анальгетики.
3. При сочетании перфорации и кровотечения - переливание
с заместительной целью компонентов крови и проведение гемоста-
тической терапии (аминокапроновая кислота, хлористый кальций,
этамзилат, дицинон, антигемофильная плазма, криопреципитат).
4. Антибактериальная терапия в ударных дозах для профи-
лактики осложнений после операции.
Выбор метода хирургического лечения
Зависит от ряда факторов: тяжести состояния, возраста,
длительности язвенного анамнеза, времени прошедшего после опе-
рации и распространенности перитонита, локализации язвы, ква-
лификации оперирующего, оснащенности операционной.
1. Ушивание перфорационного отверстия. Эта операция носит
паллиативный характер, является операцией отчаяния. Однако у
ряда молодых пациентов с немой язвой может становится оконча-
тельным методом лечения от язвенной болезни (у 21%). Направ-
лена на спасение жизни больного. У тяжелых больных имеет преи-
мущество - быстрота и техническая простота выполнения.
Показания:
1. Молодой возраст (старческий возраст),
2. Распространенный перитонит.
3. Отсутствие язвенного анамнеза.
4. Наличие тяжелых сопутствующих заболеваний.
Оперативный доступ - верхне-срединная лапаротомия. При
ошибочно диагнозе острого аппендицита и выполнении доступа
Волковича-Мак Бурнея операционная рана в правой подвздошной
области может быть использована для дренирования брюшной по-
лости. Перфорационное отверстие ушивание в поперечном направ-
лении 2 рядами швов: кетгутовым и серо-серозными капроном или
шелком. При наличии большого диаметра язвы и выраженнной пери-
ульцерозной инфильтрации, когда невозможно сопоставить и ушить
язву - однорядный шов с подведением пряди большого сальника по
Поликарпову.
Недостатком операции является высокая частота рецидивиро-
вания язвы.
2. Первичная резекция желудка. Патогенетически более оп-
равдана, так как излечивает больного от язвенной болезни.
Показания:
1. Наличие каллезной язвы желудка или ДПК с длительным
язвенным анамнезом,
2. Возраст больного от 30 до 60 лет.
3. Сочетание перфорации и кровотечения.
Условия для ее выполнения:
1. Отсутствие разлитого гнойного перитонита,
2. Достаточная квалификация хирурга и оснащенность опера-
ционной.
Преимущества имеет резекция желудка по Бильрот 1 по срав-
нению с резекцией желудка по Бильрот 2 по Гофмейстеру-Финсте-
реру. При желудочной локализации язвы возможно выполнение пи-
лоросохраняющей резекции по Горбашко, Микуличу, Шалимову.
В послеоперационном периоде следует обратить внимание на
предупреждение моторно-эвакуаторных нарушений культи желудка и
кишечника, несостоятельность швов анастамоза и адекватную анти-
бактериальную терапию и парэнтеральное питание.
Отдаленные результаты после первичной резекции лучше, чем
после ушивания, однако у 15-20% приходится оперировать повторно.
Поэтому в последнее время разрабатываются другие способы
хирургического лечения прободной язвы.
3. Иссечение язвы, пилоропластика и ваготомия.
В настоящее время такая тактика лечения больных с перфо-
ративной язвой поддерживается рядом хирургов: Савельев В.С.,
Сурин В.М.
Показания к выполнению ваготомии: 1). локализация язвы в
двенадцатиперстной кишке, 2). пилородуоденальной зоны, 3). не
выше 3 см от привратника, 4). отсутствие перитонита молодой
возраст больных, 5). достаточный опыт хирурга.
Иссечение язвы в зависимости от характера, размеров и ло-
кализации делается по Микуличу, Финнею или Джаду.
Ваготомия выполняется стволовая или СПВ.
По нашим данным, эта операция дает большой процент вызда-
ровления т.к. оказывается воздействие на продукцию соляной
кислоты.
4. Ушивание перфоративной язвы и наложение гастроэнтероа-
настомоза.
Показанием к этой операции является: 1). опасность суже-
ния двенадцатиперстной кишки и пилорического канала после уши-
вание перфорационного отверстия, 2). невозможность выполнения
резекции желудка (перитонит, тяжелое состояние больного, пожи-
лой возраст).
Каким образом закончить операцию? Это зависит от ряда
факторов.
В первую очередь необходимо провести тщательный туалет
брюшной полости. Удаляется эксудат и желудочно-кишечное содер-
жимое с помощью электороотсоса и марлевыми салфетками. Особое
внимание следует обратить на тщательное осушение полости таза,
подпеченочное пространства, под диафрагмой, между кишечными
петлями. При небрежном выполнении этого этапа операции послео-
перационный период может осложниться с формированием остаточ-
ного межкишечного абсцесса. Выполняется блокада корня брыжейки
0,25% раствором новокаина 200 мл. При терминальной стадии пе-
ритонита - перитониальный лаваж. При своевременной операции
после туалета в брюшную полость вводятся антибиотики широкого
спектра (канамицин до 1 млн.ед). При наличии перитонита - дре-
нирование брюшной полости в зависимости от распространенности
воспалительного процесса.
Послеопрационное лечение.
1. Активное введение послеоперационного периода (раннее
вставание, дыхательная гимнастика и т.д.).
2. Полусидячее Фовлеровское положение.
3. Местная гипотермия - холод на живот в первые часы пос-
ле операции.
4. Пить со 2 дня, а с 4 дня - энтеральное кормление.
5. Швы снимаются на 9-10 дни, выписка - на 12-14 дни.
6. Антибактериальная терапия ударными дозами 2-3 дня.
8. Инфузионная детоксикация и парентеральное питание.
Исходы и результаты лечения
После выписки из стационара больные нуждаются в диспан-
серном наблюдении, трудоустройстве, и лечении у гастроэнтеро-
лога.Послеоперационная летальность при 1 стадии - 2,5%, при
запущенной - 12,3%.
В повторной операции нуждается около 20 % оперированных.
Неудовлетворительные результаты ушиваний - - 65%.
Таким образом, перфорация язвы является грозным осложне-
нием язвенной болезни, и проводит к летальному исходу. Послео-
перационные результаты в основном зависят от сроков поступле-
ния больных на операцию и своевременности ее выполнения.
Для профилактики перфоративной язвы необходим Д учет
больных язвенной болезнью при тесном контакте хирурга и гаст-
роэнтеролога, а также своевременное выполнение органосохраняю-
щих операций.
Литература
1.Неймарк И.И. Прободная язва желудка и ДПК.-Москва: Меди-
цина, 1972. -280 с.
2. Руководство по неотложной хирургии органов брюшной по-
лости/ Под ред.академика В.С.Савельева. -М.:Медицина, 1976.
-С.212-233.
3. Методическая литература кафедры госпитальной хирургии.
4. Юдин С.С. Этюды желудочной хирургии. -М.:Медицина,
1948.
| Способ операции | Показания к операции |
| 1. Ушивание перфоративной язвы | -молодой возраст, -распространенный перитонит, -отсутствие язвенного анамнеза, -наличие интеркуррентных заболеваний и тяжелое состояние больного |
| 2. Ваготомия с дренирующей желудок операцией | -локализация язвы в двенадцатиперстной кишке, пилородуоденальной зоне не выше 3 см от привратника, -отсутствие перитонита и молодой возраст больного, -короткий язвенный анамнез, Условием для операции является достаточная квалификация хирурга |
| 3. Ушивание язвы и гастроэнтероанастомоз | -опасность сужения ДПК и пилорического канала после ушивания язвы, -невозможность выполнения резекции желудка (перитонит, тяжелое состояние больного, пожилой возраст) при наличии стеноза выхода из желудка. |
| 4. Первичная резекция желудка | -Наличие каллезной язвы желудка или ДПК, -Возраст больного от 30 до 60 лет, -сочетание перфорации с кровотечением, -отсутствие перитонита, Условием для операции является достаточная квалификация хирурга и оснащенность операционной. |