Мне, _______________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество (при наличии)
разъяснено, что без представления мною персональных данных в соответствии с федеральными законами от 30 ноября 2011 г. N 342-ФЗ "О службе в органах внутренних дел Российской Федерации и внесении изменений в отдельные законодательные акты Российской Федерации", от 27 июля 2004 г. N 79-ФЗ "О государственной гражданской службе Российской Федерации", Трудовым кодексом Российской Федерации контракт о прохождении службы, служебный контракт, трудовой договор не может быть заключен.
Я предупрежден(а), что в случае отказа от представления своих персональных данных Министерство внутренних дел Российской Федерации не сможет осуществлять обработку персональных данных.
Мне известно, что Министерство внутренних дел Российской Федерации для осуществления и выполнения возложенных законодательством Российской Федерации функций, полномочий и обязанностей в соответствии с требованиями Федерального закона от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных" вправе продолжить обработку персональных данных без моего согласия при наличии оснований, указанных в пунктах 2 - 11 части 1 статьи 6, части 2 статьи 10 и части 2 статьи 11 вышеуказанного Федерального закона.
Обязанность представить доказательства наличия вышеперечисленных оснований возлагается на Министерство внутренних дел Российской Федерации.
"__" __________ 20__ г.
_______________________________________________________________________
АНКЕТА
(заполняется собственноручно)
Место
1. Фамилия ____________________________________ для
Имя _____________________________________ фотографии
Отчество ________________________________
| 2. Если изменяли фамилию, имя или отчество, то укажите их, а также когда, где и по какой причине изменяли | |
| 3. Число, месяц, год и место рождения (село, деревня, город, район, область, край, республика, страна) | |
| 4. Гражданство (если изменяли, то укажите, когда и по какой причине, если имеется гражданство (подданство) иностранного государства - укажите) | |
| 5. Образование (когда и какую организацию, осуществляющую образовательную деятельность, окончили, номера дипломов). Направление подготовки или специальность по диплому. Квалификация по диплому | |
| 6. Ученая степень, ученое звание (когда присуждены, присвоены, номера дипломов, аттестатов) | |
| 7. Какими иностранными языками и языками народов Российской Федерации владеете и в какой степени (читаете и переводите со словарем, читаете и можете объясняться, владеете свободно) | |
| 8. Специальное или воинское звание, классный чин федеральной государственной гражданской службы или государственной гражданской службы субъекта Российской Федерации, квалификационный разряд государственной службы, квалификационный разряд или классный чин муниципальной службы, дипломатический ранг (кем и когда присвоены) | |
| 9. Осуждались ли Вы за преступление по приговору суда, вступившему в законную силу, имеете ли Вы судимость, в том числе снятую или погашенную | |
| 10. Прекращалось ли в отношении Вас уголовное преследование за истечением срока давности, в связи с примирением сторон, вследствие акта об амнистии, в связи с деятельным раскаянием | |
| 11. Имеете ли Вы вид на жительство или иной документ, подтверждающий право на постоянное проживание на территории иностранного государства | |
| 12. Являетесь ли Вы подозреваемым или обвиняемым по уголовному делу | |
| 13. Подвергались ли Вы в судебном порядке в течение года, предшествовавшего дню заполнения анкеты, административному наказанию за совершенные умышленно административные правонарушения (когда привлекались и за какое административное правонарушение) | |
| 14. Состоите ли Вы в политических партиях | |
| 15. Допуск к государственной тайне, оформленный за период работы, службы, учебы, его форма, номер и дата выдачи (если имеется) | |
| 16. Наличие спортивного звания, спортивного разряда |
17. Выполняемая работа с начала трудовой деятельности (включая учебу в высших и средних специальных учебных заведениях, военную службу, работу по совместительству, предпринимательскую деятельность и т.п.).
При заполнении данного пункта необходимо именовать организации так, как они назывались в свое время, военную службу записывать с указанием должности и номера воинской части.
| Месяц и год | Должность с указанием организации | Адрес организации (в том числе за границей) | |
| поступления | ухода | ||
18. Государственные награды, иные награды и знаки отличия
________________________________________________________________________
19. Ваши близкие родственники (отец, мать, братья, сестры и дети), а также муж (жена), в том числе бывшие.
Если родственники изменяли фамилию, имя, отчество, необходимо также указать их прежние фамилию, имя, отчество.
| Степень родства | Фамилия, имя, отчество | Год, число, месяц и место рождения | Место работы (наименование и адрес организации, должность) | Домашний адрес (адрес регистрации, фактического проживания) |
20. Ваши близкие родственники (отец, мать, братья, сестры и дети), а также муж (жена), в том числе бывшие, постоянно проживающие за границей и (или) оформляющие документы для выезда на постоянное место жительства в другое государство _________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, с какого времени они проживают за границей)
21. Пребывание за границей (когда, где, с какой целью) _______________________
_________________________________________________________________________
22. Отношение к воинской обязанности и воинское звание ____________________
_________________________________________________________________________
23. Домашний адрес (адрес регистрации, фактического проживания), номер
телефона (либо иной вид связи) _____________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
24. Паспорт или документ, его заменяющий ________________________________
(серия, номер, кем и когда выдан)
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
25. Наличие заграничного паспорта _______________________________________
(серия, номер, кем и когда выдан)
26. Страховой номер индивидуального лицевого счета (если имеется)
_________________________________________________________________________
27. ИНН (если имеется) ________________________________________________
28. Дополнительные сведения (участие в выборных представительных органах, другая информация, которую желаете сообщить о себе) __________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
29. Мне известно, что сообщение о себе в анкете заведомо ложных сведений и мое несоответствие квалификационным требованиям могут повлечь отказ в приеме на службу в органы внутренних дел Российской Федерации.
На проведение в отношении меня проверочных мероприятий согласен (согласна).
С обработкой персональных данных, указанных в настоящей анкете, в целях изучения возможности приема на службу в органы внутренних дел Российской Федерации, а также в иных целях, связанных с последующим прохождением службы в органах внутренних дел Российской Федерации, согласен (согласна).
"__" __________ 20__ г. Подпись _____________________
Фотография и данные о трудовой деятельности, военной
службе и об учебе оформляемого лица соответствуют
документа об образовании и о квалификации, документам о
М.П. присвоении ученых званий, документам об ученых
степенях, документу, удостоверяющему личность, записям в трудовой книжке, документам об образовании и военной службе.
"__" __________ 20__ г. _______________________________
(подпись, фамилия сотрудника кадрового подразделения органа внутренних дел)
Автобиография
___________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
Пишется собственноручно, в произвольной форме, без помарок и исправлений, с указанием следующих сведений: фамилия, имя, отчество, дата и место рождения, гражданство, родной язык, какими языками еще владеет, причины смены фамилии, имени, отчества, гражданства; когда, где, в каких образовательных организациях учился(лась), специальность по образованию; какую подготовку получал(а) в системе дополнительного образования, когда и где; область научных интересов, основные публикации; отношение к воинской обязанности, когда и каким военным комиссариатом призван(а) на военную службу (если не призывался(лась), указать причину); какими видами спорта увлекается, какой имеется спортивный разряд, по какому виду спорта; семейное положение, когда вступил(а) в брак, состав семьи; трудовая деятельность, занимаемые должности, причины увольнения; сведения о своей судимости, судимости близких родственников; место последней работы и должность, место жительства, если приходилось переезжать с одного места жительства на другое, то указываются прежние места жительства. Мотивы поступления на обучение в образовательную организацию системы МВД России.
_____________________ __________________
(дата) (подпись)
АКТ
по результатам рассмотрения документов, представленных гражданином
___________________________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество гражданина, год рождения)
I. Результаты собеседования ______________________________________________________
____________________________________________________________________________________
(каким образом кандидат узнал о службе в органах внутренних дел, мотивы его поступления на службу, сведения о разъяснении гражданину порядка поступления на службу, характер будущей деятельности, прав и обязанностей по планируемой к замещению должности, условий службы, решение о продолжении предварительного изучение данных о кандидате)
____________________________________________________________________________________
___________________________________________ ___________ ___________________________
(должность, специальное звание руководителя структурного (подпись) (фамилия, инициалы)
подразделения, в котором проводилось изучение кандидата)
"___" __________ 20__ года
II. Результаты:
- медицинского освидетельствования (обследования) _____________________________
_____________________________________________________________________________
(наименование военно-врачебной комиссии, дата медицинского освидетельствования (обследования), номер документа, результат) _____________________________________________________________________________
- профессионального психологического отбора _________________________________
_____________________________________________________________________________
(номер, дата и вывод заключения о профессиональной пригодности гражданина)
___________________________________________________________________________
- психофизиологических исследований (обследований), тестирования, направленных на выявление потребления без назначения врача наркотических средств или психотропных веществ и злоупотребления алкоголем или токсическими веществами _____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_________________________________ ___________ ________________________
(должность, специальное звание сотрудника подразделения (подпись) (фамилия, инициалы)
по работе с личным составом)
"___" __________ 20__ года
III. Результаты проверки уровня физической подготовки гражданина________________ _____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
________________________________________ ___________ _______________________
(должность, специальное звание сотрудника, проводившего проверку) (подпись) (фамилия, инициалы)
"___" __________ 20__ года
IV. Результаты проверки достоверности сообщенных гражданином сведений _____________________________________________________________________________
(сведения о наличии или отсутствии обстоятельств, препятствующих поступлению в образовательную организацию)
______________________________________________________________________________
________________________________________ ___________ ______________________
(должность, специальное звание сотрудника, которому поручена (подпись) (фамилия, инициалы)
организация проведения проверки)
"___" __________ 20__ года
Решение руководителя (начальника), наделенного правом рассмотрения документов, представленных гражданином для поступления на службу в органы внутренних дел, и принятия по ним решений, направить_______________________________________
(фамилия, имя, отчество кандидата в родительном падеже)
для поступления в____________________________________________________________________
(наименование образовательной организации системы МВД России)
для обучения по очной форме по специальности _______________________________________
(указывается шифр и название специальности)
____________________________________________________________________________________
Начальник ГУ
МВД России по Свердловской области
(печать)
"____ " _____________ 20___ г.
УТВЕРЖДАЮ
_________________________________________
(должность, наименование органа внутренних дел,
_________________________________________
специальное звание, инициалы, фамилия руководителя
_______________________________________
(начальника), наделенного правом рассмотрения документов,
_______________________________________
представленных гражданином для поступления на службу в
_______________________________________
органы внутренних дел, и принятия по ним решений)
"___" __________ 20__ года
ПЛАН
проверки сведений, сообщенных кандидатом
___________________________________________________
(фамилия, имя, отчество кандидата, год рождения)
| N п/п | Фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина, его родственников, степень родства | Дата и место рождения | Адрес места жительства и (или) пребывания | Адресат и дата направления требования на проведение проверки |
______________________________________________ ___________ ________________________
(должность, специальное звание (подпись) (фамилия, инициалы)
сотрудника, которому поручена
организация проведения проверки)
"___" __________ 20__ года
______________________________________________
(должность, спец. звание, фамилия, инициалы
______________________________________________
руководителя территориального подразделения,
_____________________________________________
которому поручается проведение проверки)
_____________________________________________
Просим организовать проведение проверки и сообщить о наличии компрометирующих материалов в отношении кандидата на службу в органы внутренних дел_______________ ________________________________________________________________________________
проживающего__________________________________________________________
_________________________________________________________________
_______________________________________
(Начальник подразделения,
______________________________________________ ________________________ ________________________________
инициатора проверки) (подпись) (фамилия, инициалы)
РЕЗУЛЬТАТЫПРОВЕРКИ
1. Проверка по месту жительства
____________________________________________________________________
(проводится сотрудником подразделения участковых уполномоченных полиции,
________________________________________________________________________________
либо сотрудником иного подразделения по решению начальника территориального органа МВД России)
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
____________________________________ _______________ ____________
(должность, подразделение, спец. звание (подпись) (фамилия, инициалы)
сотрудника, проводившего проверку)
2. Сведения о наличии компрометирующих материалов по линии подразделения ПДН
________________________________________________________________________________
(проводится подразделением ПДН)
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________
(должность, подразделение, спец. звание
______________________________ ______________ __________________________
сотрудника, проводившего проверку) (подпись) (фамилия, инициалы)
3. Сведения о привлечении оформляемого и его близких родственников
к административной ответственности
________________________________________________________________________________
(проводится подразделением административной практики)
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
_________________________
(должность, подразделение, спец. звание
___________________________ ______________ _____________________________
сотрудника, проводившего проверку) (подпись) (фамилия, инициалы)
4. Сведения о привлечении оформляемого к административной ответственности за нарушения ПДД
________________________________________________________________________________
(проводится по учетам информационных баз ГИБДД, с приложением распечатки административных правонарушений)
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
_______________________________
(должность, подразделение, спец. звание
__________________________ ______________ ______________________________
сотрудника, проводившего проверку) (подпись) (фамилия, инициалы)
5. Сведения о наличии компрометирующих материалов по линии НОН
________________________________________________________________________________
(проводится подразделением НОН)
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
_______________________________
(должность, подразделение, спец. звание
__________________________ _______________ ____________________________
сотрудника, проводившего проверку) (подпись) (фамилия, инициалы)
6. Сведения о наличии компрометирующих материалов по линии подразделения оперативно - разыскной информации___________________________________________________________________
(проводится подразделением ОРИ)
________________________________________________________________________________
7. Заключение по проверке
________________________________________________________________________________
(оформляется начальником территориального органа внутренних дел, проводившего проверку, содержит вывод о возможности
________________________________________________________________________________
(невозможности) приема кандидата на службу в органы внутренних дел)
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
___________________________
(должность, подразделение, спец. звание
___________________________ ______________ ______________________
сотрудника, проводившего проверку) (подпись) (фамилия, инициалы)
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
по результатам проверки сведений, сообщенных кандидатом
В результате проведенной проверки сведений, сообщенных кандидатом ____________________________________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество кандидата, год рождения)
установил _________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
(информация полученная в результате проверки сведений, сообщенных кандидатом, ее соответствие
____________________________________________________________________________________________
анкете, автобиографии и результатам предварительного изучения данных о кандидате, сведения о наличии или
____________________________________________________________________________________________
отсутствии обстоятельств, препятствующих поступлению в образовательную организацию системы МВД России).
___________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
______________________________________________ ___________ _______________________________
(должность, специальное звание (подпись) (фамилия, инициалы)
сотрудника, которому поручена
организация проведения проверки)
"___" __________ 20__ года