Учреждение образования
«Гомельский государственный медицинский университет»
Кафедра клинической лабораторной диагностики
Обсуждено на заседании кафедры
протокол № _________
«___» ______________200_ г.
Лекция
по лабораторной гематологии
для студентов __ 5_ курса ___ _медико-диагностического ____ факультета
Тема: Хронические лимфопролиферативные заболевания
Время ___ 2 часа____
Учебные и воспитательные цели:
- Дать современную классификацию хронических лимфопролиферативных заболеваний.
- Рассмотреть клинико-лабораторные особенности различных типов хронических лимфопролиферативных заболеваний, подходы к дифференциальной диагностике.
3. Сформировать представление о современных алгоритмах диагностики хронических лимфопролиферативных заболеваний.
ЛИТЕРАТУРА
- Карпищенко А.И. Медицинские лабораторные технологии. – СПб.: Интер-Медика, 1999, в 2-х томах.
2. Исследование системы крови в клинической практике (под ред. Г.И. Козинца и В.А. Макарова). – М.: Триада – Х, 1997 г. – 480 с.
3. Клиническая лабораторная аналитика (под ред. В.В.Меньшикова) – М.: Лабинформ – РАМЛД, 1999 г. – 2 т.
4. Руководство по гематологии (под ред. Воробьева А.И.) – М.: Медицина, 1985 г, в 2-х томах.
5. Фред Дж. Шиффман Патофизиология крови – М. – СПб.: «Издательство БИНОМ» – «Невский Диалект», 2000 г.-448 с.
МАТЕРИАЛЬНОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ
Мультимедийная презентация
РАСЧЕТ УЧЕБНОГО ВРЕМЕНИ
| № п/п | Перечень учебных вопросов | Время в минутах |
| Вступление | 3 мин | |
| 1. | Классификация хронических лимфопролиферативных заболеваний, хронические лимфолейкозы | 25 мин |
| 2. | Парапротеинемические гемобластозы: этиопатогенез, классификация. | 3 мин |
| 3. | Множественная миелома | 35 мин |
| 4. | Макроглобулинемия Вальденстрема | 14 мин |
| 5. | Болезни тяжелых цепей | 7 мин |
| Заключение. Ответы на вопросы. | 3 мин | |
| Всего | 90 минут |
С О Д Е Р Ж А Н И Е
Вступление – 3 мин
1. Классификация хронических лимфопролиферативных заболеваний, хронические лимфолейкозы - 25 мин
Хронические лимфопролиферативные заболевания - это опухоли лимфоидной системы, клетки которых могут созревать до морфологически зрелых. Сюда относят ХЛЛ, парапротеинемические гемобластозы, трудноклассифицируемые лимфопролиферативные заболевания.
ХЛЛ
Субстрат – морфологически зрелые лимфоциты. 2 группы – Т- и В. 95% - В-ХЛЛ.
Клинические формы В-ХЛЛ:
· Классическая прогрессирующая
· Доброкачественная
· Спленомегалическая
· Опухолевая
· Костно-мозговая
· Волосато-клеточный лейкоз
· Пролимфоцитарная форма
· ХЛЛ с повышенным лизисом (цитолизом)
· ХЛЛ с парапротеинемией
Классическая прогрессирующая форма
Болеют взрослые. Дети никогда. Молодые – очень редко.
Клиника: Увеличены лимфоузлы, вначале подчелюстные, надключичные, подмышечные, далее вниз. Лимфоузлы мягкие, безболезненные, никогда не сливаются, могут увеличиваться до грецкого ореха или куриного яйца. Параллельно или несколько позже увеличивается селезенка и печень. Особенность клиники -–вторичный иммунодефицит за счет подавления лейкозными кдетками сохранившихся здоровых и аутоиммунных осложнений (аутоиммунная гемолитическая анемия, грануло- и тромбоцитопения), тяжедые аллергические осложнения.
Кровь:
· Нв, эритроциты в норме, затем анемия. Развитие анемии – плохой прогностический признак.
· Лейкоциты увеличены обычно выше 30х109/л
· В формуле – лимфоцитоз (зрелые), может встречаться от 0 до 10% пролимфоцитов. До 10% пролимфоцитов особого значения не имеют. Встречаются полуразрушенные ядра лимфоцитов – тени Гумпрехта (этот термин используется только при ХЛЛ). Тени Гумпрехта учитывают ориентировочно в поле зрения или на 100 лейкоцитов. Особого прогностического значения они не имеют, в диагностике тоже. Тени Гумпрехта образуются в момент приготовления мазка. При подсчете в камере или на счетчике они входят в общее количество лимфоцитов. При необходимости рассчитать абсолютное число нейтрофилов формула пересчитывается. Суммируя лимфоциты и тени Гумпрехта, и делают расчет нейтрофилов.
· СОЭ меняется соответственно случаю
· Тромбоциты в норме, затем снижаются. Их снижение – плохой прогностический признак.
Костный мозг в большинстве случаев десятки процентов лимфоцитов. Пограничная цифра ≥30% - позволяет поставить диагноз. Пролимфоцитов немного больше нормы.
Критерии диагностики:
· Лимфаденопатия и увеличение селезенки
· Абсолютный лимфоцитоз в периферической крови (10 и более х109/л, но если более 5х109/л определяют длительное время – подозрение)
· В КМ более 30% лимфоцитов
· Наличие доказательства В-клеточного клона.
Прогноз: продолжительность жизни 5-30 лет.
Изменения морфологии клеток, требующие описания гематолога:
Волосатоклеточный лейкоз
Особенность клиники – спленомегалия, в результате чего наблюдается снижение костномозгового кроветворения – анемия. Грануло- и тромбоцитопения. Особенность лейкозных клеток – клетки средних размеров. Ядра округлые, овальные, сглажен хроматин (более молодые),цитоплазма образует выросты.
Пролимфоцитарный вариант
Более агрессивное заболевание. Лимфоидные клетки крупные по размерам, пролимфоцитов более 10%.
Т-ХЛЛ
Составляет 3-5% всех случаев ХЛЛ.
Сюда относят 3 основные формы:
· Болезнь Сезари
· Т-ХЛЛ
· Грибовидный микоз
Особенность клиники всех Т-форм – поражение кожи – мокнущие инфильтраты. Лимфоузлы и селезенка увеличены умеренно, поначалу незначительно. Особенность клеток: лимфоидные клетки имеют ядра с вырезками, вдавлениями, лопастями. Структура хроматина мозговидная, петлистая (их иногда называют клетки Сезари.
Дифференциальная диагностика ХЛЛ: лейкемоидная реакция лимфоидного типа, туберкулез лимфоузлов.
2 Парапротеинемические гемобластозы: этиопатогенез, классификация – 3 мин
Парапротеинемические гемобластозы - опухоли системы В-лимфоцитов, дифференцирующихся до стадии секреции моноклонального иммуноглобулина (синонимы: парапротеин, патологический иммуноглобулин). Выделяют следующие нозологические формы парапротеинемических гемобластозов: множественную миелому, солитарную плазмоцитому, макроглобулинемию Вальденстрема, острый плазмобластный лейкоз, болезни тяжелых цепей, лимфомы с парапротеинемией.
- Множественная миелома - 35
Миеломная болезнь - (болезнь Рустицкого—Калера, генерализованная плазмоцитома). МБ является наиболее часто встречаемым парапротеинемическим гемобластозом. Она составляет около 1% от всех злокачественных новообразований. Частота встречаемости МБ в среднем 1—2 с колебаниями в разных странах до 4—5, у негров до 10 на 100 000 населения в год. Первый случай МБ описан в 1842 г.
Термин "множественная миелома" принадлежит О. А. Рустицкому (1873 г.), описавшему патологоанатомическую картину заболевания, а О.Калер представил клинико-анатомический и патогенетический анализ, выделил диагностические критерии болезни. В 1949 г. Г.А. Алексеевым предложен термин "миеломная болезнь".
Наибольшая частота заболевания встречается в возрасте 40-70 лет, реже в молодом возрасте. Описаны случаи МБ в возрасте 17-20 лет, у детей заболевание практически не встечается. Одинаково часто болезнь поражает как мужчин, так и женщин.
Этиология и патогенез. Причины развитияМБ до настоящего времени неизвестны. Риск развития МБ значительно выше у лиц, контактирующих с химическими веществами (бензол, асбест, пестициды и др.). Имеется некоторая связь с хроническими заболеваниями желудочно-кишечного тракта (особенно желчных путей), а также с воздействием ионизирующей радиации, что прослежено в Японии после взрыва атомной бомбы. Риск развития МБ в семьях, где регистрировались злокачественные опухоли, также выше. Этиологическая роль вирусов не доказана.
Патогенез заболевания связан с пролиферацией в костном мозге, реже в других органах, клона опухолевых В-лимфоцитов. Опухолевая трансформация происходит, вероятно, на антигензависимой стадии развития В-лимфоцитов, а именно на уровне В-клеток памяти или плазмобластов. Плазматические клетки способны синтезировать и секретировать не только иммуноглобулины, но и остеокластактивирующий фактор (интерлейкин-1), интерферон, фактор некроза опухоли, интерлейкин-5. В последнее время большое внимание уделяется такому цитокину, как интерлейкин-6 (ИЛ-б), который продуцируется фибробластами и макрофагами и является фактором роста миеломных клеток. При МБ в сыворотке крови повышено содержание ИЛ-6, что связывают с активацией стромальных клеток костного мозга и продукцией ими избыточного количества этого цитокина. Введение больным моноклональных антител, связывающих ИЛ-6, приводило к снижению пролиферации плазматических клеток в костном мозге, концентрации моноклонального иммуноглобулина в сыворотке крови, гиперкальциемии.
В процессе развития заболевания выделяют 2 стадии, отражающие различные этапы опухолевой прогрессии. Это хроническая (развернутая) и острая (терминальная) стации. В хронической стации опухоль состоит преимущественно из однородных клеток, обладающих низкой пролиферативной активностью, не выходит за пределы костного мозга, у больных отсутствуют или умеренно выражены признаки миелодепрессии (анемия, тромбоцитопения, лейкопения) и общие симптомы (лихорадка, потливость, кахексия), а концентрация парапротеина отражает опухолевую массу. В терминальной стации заболевания в результате дополнительных онкогенных мутаций в опухолевом клоне появляются субклоны с высокопролиферирующими злокачественными клетками. Опухоль прорастает в мягкие ткани, метастазирует во внутренние органы.
Клиника. Пролиферация в костном мозге плазматических клеток приводит к разрушению кости. В первую очередь деструкции подвергаются плоские кости (череп, таз, грудина, ребра) и позвоночник, реже трубчатые кости.
Клиническая картина складывается из классической триады симптомов: боли, опухоли, переломы.
Оссалгии имеют место у 85% больных МБ. Часто они локализуются по ходу пораженных позвонков в пояснично-крестцовой области, имитируя радикулит, и в грудной клетке. Нередко первым проявлением заболевания служат спонтанные переломы костей, поэтому их часто сравнивают с "хрупкой веточкой".
Висцеральные поражения. У 5—13% больных наблюдается гепато- и(или) спленомегалия за счет специфической пролиферации миеломных клеток либо смешанной миелоидно-миеломной пролиферации.
Поражение почек. Миеломная нефропатия — наиболее частое проявление МБ, которое нередко является ведущим признаком заболевания. Механизм повреждения почек лежит в избыточной экскреции легких цепей, повреждающих нефротелий, блокирующих просвет канальцев почек, накапливающихся в гломерулярных и тубулярных мембранах, интерстиции почек.
Синдром недостаточности антител. Характерным симптомом МБ является резкое уменьшение уровня нормальных иммуноглобулинов, снижающееся по мере прогрессирования заболевания вплоть до их исчезновения. Это отражается в частых бактериальных инфекционных осложнениях, особенно со стороны легких, дыхательных и мочевыводящих путей. Сниженное количество нормальных иммуноглобулинов свидетельствует о редукции нормальных В-клеточных клонов.
Гиперкальциемия регистрируется у 20—40% больных, чаще в терминальной стадии. Клинические проявления ее следующие: тошнота, рвота, сонливость, потеря ориентации. Лечение цитостатиками, подавляющими пролиферацию миеломных клеток, снижает явления гиперкальциемии.
Диагностика МБ основана на морфологическом подтверждении опухолевого процесса плазмоклеточной природы и вьвлении продукта синтеза опухолевых клеток — моноклонального (патологического) иммуноглобулина. Дополнительную роль играет рентгенологический метод выявления остеодеструктивного процесса.
В стернальном пунктате отмечается пролиферация плазматических клеток (более 12—15%), характеризующихся полиморфизмом как клеток, так и их ядер, анаплазией и разной степенью зрелости — от плазмобластов, проплазмоцитов до зрелых плазматических клеток (рис. 1—3). Прогноз заболевания зависит от выраженности плазмоклеточной инфильтрации и морфологии плазматических клеток.
При множественно-очаговых формах МБ, когда отсутствует диффузное поражение костного мозга, миелограмма может оставаться нормальной. При наличии подозрения на МБ необходимо производить повторные пункции грудины в разных участках, трепанобиопсию или резецировать пораженный участок кости (ребро, лопатку и др.).
Другим важным диагностическим признаком МБ является наличие гиперпротеинемии и М-градиента на электрофореграмме сыворотки крови. Моноклональные иммуноглобулины выявляются в виде четкой гомогенной фракции, локализация которой может быть различной: от зоны у-глобулинов до альбумина. Подвижность М-градиента не определяет класс моноклонального иммуноглобулина. М-градиенты различной локализации могут быть обусловлены также белком Бенс-Джонса (моноклональными легкими цепями), которые иногда накапливаются в крови в значительном количестве. Встречаются двойные М-градиенты, которые могут быть обусловлены присутствием в сыворотке протеина и белка Бенс-Джонса либо гетерогенностью моноклонального иммуноглобулина по молекулярой массе, т. е. наличием полимеров и мономеров. Причиной дополнительного М-градиента может быть частичное комплексирование моноклонального иммуноглобулина с иммуноглобулинами других классов, присутствие криоглобулинов.
С целью количественного определения классов иммуноглобулинов и парапротеина используется метод радиальной иммунодиффузии с антисыворотками против 3 основных классов иммуноглобулинов. Этот метод позволяет определить не только класс и тип парапротеина, но и получить количество нормальных иммуноглобулинов и тем самым охарактеризовать величину опухолевой массы и степень тяжести процесса. В типичных случаях при МБ по данным радиальной иммунодиффузии увеличен уровень иммуноглобулинов одного класса и снижен уровень иммуноглобулинов других классов. При снижении уровня 3 классов иммуноглобулинов и наличии М-градиента в сыворотке можно заподозрить парапротеинемию редкого класса (IgD или IgE) или (при наличии М-градиента в моче) миелому Бенс-Джонса. Типирование парапротеина может осуществляться и другими методами, такими как иммуноэлектрофорез, иммуноизотахофорез с последующей иммунофиксацией (см. рис. 1—3).
В зависимости от класса секретируемого парапротеина выделяют следующие иммунохимические варианты МБ: G-миелома (55—65% случаев), А-миелома (20—25%), D-миелома (2—5%), Е-миелома (0,1—0,5%), миелома Бенс-Джонса — болезнь легких цепей (12—20%), М-миелома (0,05—0,1%), несекретирующая миелома (1—2%), диклоновая миелома (1—2%). Частота различных классов патологических иммуноглобулинов при миеломе коррелирует с соотношением классов и типов нормальных иммуноглобулинов у здоровых людей.
У 70—90% больных МБ в моче обнаруживают протеинурию, обусловленную избыточной секрецией моноклональных легких цепей (белка Бенс-Джонса). Традиционно используемые лабораторные методы выявления легких цепей (электрофорез в агарозном геле, иммуноэлектрофорез, иммунофиксация, иммуноизотахофорез, конкурентный иммуноферментный анализ) дают возможность измерить концентрацию и определить их тип, что имеет прогностическое значение. Так, секреция белка Бенс-Джонса типа А, обладает более выраженным патогенным действием по сравнению с белком типа эе. Тепловой тест, основанный на уникальных термических свойствах этого белка, обладает низкой чувствительностью и позволяет определить его при уровне экскреции легких цепей выше 1 г/сут. Необходимо проводить параллельное исследование белков мочи и сьшоротки крови больного методом электрофореза. Изолированная гомогенная полоса на электрофореграмме мочи, не совпадающая с М-градиентом сыворотки крови, с высокой степенью вероятности указывает на присутствие в моче белка Бенс-Джонса. Иммуноэлектрофоретическое исследование мочи с моноспецифическими антисыворотками против легких цепей иммуноглобулинов позволяет определить тип белка Бенс-Джонса. Если гомогенная полоса в моче совпадает с подвижностью М-градиента сыворотки, необходимо провести иммунофиксацию для дифференцирования белка Бенс-Джонса от сывороточного парапротеина.
Незначительное повышение концентрации легких цепей может сопровождать целый ряд неонкологических заболеваний — туберкулез, вторичный амилоидоз, врожденные дефекты почечных канальцев, системные аутоиммунные заболевания. Особенностью при этом является одновременное присутствие легких цепей обоих типов, в то время как при МБ и других моноклональных иммуноглобулинопатиях возможно присутствие либо эе-, либо.a-цепей.1 Обнаружение моноклональных легких цепей в моче всегда должно предполагать наличие неопластического процесса, чаще всего лимфопролиферативного заболевания.
Другие лабораторные проявления МБ — повышение СОЭ (в 70% случаев), агглютинация эритроцитов в мазке крови в виде монетных столбиков, положительные осадочные белковые пробы, криоглобулинемия.
Редкие варианты МБ. D-миелома — описано не менее 250 больных; частота встречаемости среди всех случаев МБ 4,7%. Наблюдается чаще в более молодом возрасте, в основном у мужчин. Характерная особенность этого варианта — быстрая лейкемизация и развитие плазмоклеточных инфильтратов в лимфатических узлах, печени, селезенке, коже, внутренних органах, мозговых оболочках, высокая частота исходной почечной недостаточности. Общий белок сыворотки крови и СОЭ в норме, М-градиент в сыворотке крови выявляется редко, так как для IgD характерна высокая скорость катаболизма (период полураспада составляет около 3 дней). У всех больных в моче обнаруживают белок Бенс-Джонса. Течение заболевания тяжелое, прогноз неблагоприятный, медиана выживаемости 22 мес.
Е-миелома. Описано 20 больных. Клинические, морфологические и иммунохимические признаки очень варьируют, однако имеется тенденция к быстрому развитию анемии, трансформации в острый плазмоклеточный лейкоз.
М-миелома. Описано около 40 наблюдений, среди которых отмечались гепатоспленомегалия, лимфаденопатия, ДВС-синдром, частая лейкемизация процесса.
Для миеломы Бенс-Джонса характерны быстрое развитие почечной недостаточности, гипогамма-глобулинемия, нормальное содержание белка и чаще отсутствие М-градиента в сыворотке крови, нормальная СОЭ, выраженная протеинурия с М-компонентом на электрофореграмме мочи.
При несекретирующей миеломе вследствие нарушения процесса секреции иммуноглобулинов в плазматических клетках в сьшоротке крови отмечается нормальный уровень общего белка, отсутствие М-градиента. Выявление патологического иммуноглобулина возможно лишь при использовании методов, позволяющих определить внутриклеточный моноклональ-ный иммуноглобулин (иммуофлюоресценция, иммунопероксидазньш метод с моноспецифическими ан-тисьшоротками против легких и тяжелых цепей иммуноглобулинов). Следует помнить о том, что при несекретирующей миеломе в сыворотке крови отмечается гипогаммаглобулинемия за счет снижения содержания нормальных иммуноглобулинов.
Солитарная плазмоцитома составляет от 1—4% всех случаев плазмоцитом. Она может быть костная и внекостная. Внекостномозговые солитарные плазмоцитомы описаны практически во всех внутренних органах и тканях, но чаще всего в носоглотке, верхних дыхательных путях, коже, по ходу желудочно-кишечного тракта. Критериями диагноза солитарной плазмоцитомы являются плазмоклеточная природа опухоли, нормальные показатели крови, отсутствие парапротеина в крови и моче, нормальное содержание иммуноглобулинов, менее 10% плазмоцитов в костном мозге, отсутствие других костных поражений при использовании чувствительных методов исследования (компьютерная томография, ядерный магнитный резонанс). Считают, что солитарная плазмоцитома представляет собой начальную стадию генерализованной плазмоцитомы. Генерализация процесса может произойти в любое время, несмотря на радикально проведенную терапию, поэтому больные нуждаются в систематическом контроле по основным показателям (кровь, моча, иммунохимическое исследование, миелограмма, рентгенологическое исследование скелета). У 70% больных продолжительность жизни может составлять до 10 лет.
Острый плазмобластный лейкоз. Его частота составляет около 2% среди всех плазмоцитом. Характеризуется диффузным поражением костного мозга опухолевыми плазмобластами, которые обнаруживаются и в периферической крови, обусловливая гиперлейкоцитоз (рис. 6). Всегда резко выражены признаки миелодепрессии (анемия, тромбоцитопения, нейтропения). Экстрамедуллярные инфильтраты встречаются у 50% больных, преимущественно в печени, селезенке, лимфатических узлах, коже. По мере прогрессирования процесса инфильтраты появляются и в других органах и тканях. Остеодеструктивный синдром выражен примерно у 50% больных. Парапротеинемия и парапротеину-рия встречаются с такой же частотой, что и при МБ. Вторичный иммунодефицит резко выражен. Острый плазмобластный (плазмоклеточный) лейкоз может быть этапом эволюции МБ, примерно в 2% случаев МБ трансформируются в острый плазмобластный лейкоз. Продолжительность жизни больных с острым плазмобластным лейкозом менее 1 года, ремиссии наблюдаются редко.
В целом прогноз при МБ зависит от стадии заболевания. Наиболее важными прогностическими факторами являются количество и морфология плазматических клеток, уровень b2 -микроглобулина и лактатдегидрогеназы, индекс метки плазматических клеток. Высокий индекс метки отражает более высокую пролиферативную активность плазматических клеток и коррелирует с низкой продолжительностью жизни больных. Уровень b2 -микроглобулина в сыворотке крови характеризует величину опухолевой массы и функцию почек и может быть использован для выделения групп риска среди больных МБ. Высокое значение лактатдегидрогеназы отмечается более часто при почечной недостаточности и свидетельствует о неблагоприятном прогнозе. Продолжительность жизни больных МБ I стадии составляет 80 мес, III — около 22 мес.
4. Макроглобулинемия Вальденстрема - 14 мин
MB — хронический лейкоз В-клеточной природы, морфологически представленный лимфоцитами, плазмоцитами и всеми переходными формами клеток. Частота MB в 10 раз ниже, чем МБ. Средний возраст больных 60 лет, болеют преимущественно мужчины. Клинические проявления MB обусловлены пролиферацией лимфоцитов в костном мозге, печени, селезенке, лимфатических узлах и накоплением в сыворотке моноклонального IgM. Остеодеструктивный процесс встречается у 10—13%, гепатоспленомегалия — у 50%, лимфаденопатия — у 30% больных. Геморрагический синдром часто является первым признаком заболевания. В его патогенезе играет роль гиперпротеинемия с резким повышением вязкости крови, замедлением кровотока, тромбозами, стазами и разрывом мелких сосудов. В связи с функциональной неполноценностью тромбоцитов, окутанных муфтой белка, нарушается образование тромбопластина, избьггок макроглобулина ингибирует различные факторы свертывания. Синдром повышенной вязкости встречается у 60% больных, его грозным проявлением является развитие парапротеинемической комы, связанной с нарушением кровообращения в капиллярах головного мозга. Парапротеинемическая ретинопатия встречается у более чем 80% больных. Снижение гуморального иммунитета и синдром недостаточности антител выражены также, как при МБ. Частота протеинурии Бенс-Джонса достигает 60—70%, но поражение почек протекает мягче. При MB первично поражаются клубочки почек за счет отложения IgM.
В цитологических препаратах костного мозга отмечается пролиферация лимфоцитов, иногда с плазматизированной цитоплазмой, увеличено количество плазматических клеток (до 15—20%), тучных клеток. Гистологически в костном мозге выявляются диффузная пролиферация лимфоцитов, плазмоцитов и переходных клеток, фиброз стромы.
Картина крови характеризуется анемией, в патогенезе которой играют роль опухолевое подавление эритропоэза, кровопотери, нередко наблюдаются лейкопения с нейтропенией (но чаще количество лейкоцитов нормальное), моноцитоз. По мере прогрессирования заболевания развивается тромбоцитопения. СОЭ всегда резко увеличена. В сыворотке крови отмечается гиперпротеинемия, а на электрофореграмме — ее М-градиент за счет IgM, в моче — белок Бенс-Джонса.
Таким образом, диагноз MB основывается на выявлении субстрата опухоли преимущественно | лимфатической природы и выявлении моноклонального IgM. Продолжительность жизни больных при медленно прогрессирующем процессе более 5 лет, при быстрой прогрессии — около 2,5 лет.
5. Болезни тяжелых цепей – 7 мин
БТЦ представляют собой В-клеточные лимфатические опухоли с разнообразной клинической и морфологической картиной и секрецией фрагментов тяжелых цепей различных классов иммуноглобулинов. В соответствии с классом тяжелых цепей, синтезируемых опухолевыми клетками, выделяют следующие варианты БТЦ.
БТЦ-g описана в 1963 году, опубликовано более 50 наблюдений, чаще встречается у мужчин моложе 40 лет. В клинической картине отмечаются поражение лимфатических узлов, печени, селезенки, вальдейерова кольца с эритемой и отеком мягкого неба и язычка, лихорадка, в крови — прогрессирующая анемия, тромбоцитопения, нейтропения, нормальная СОЭ. Уровень патологического иммуноглобулина в сыворотке крови невысокий, снижена концентрация нормальных иммуноглобулинов. Морфологический субстрат опухоли представлен лимфоидными и плазматическими клетками разной степени зрелости. В терминальной стадии у некоторых больных наблюдается острый плазмоклеточный лейкоз. Течение болезни тяжелое, заболевание быстро прогрессирует и оканчивается смертью в течение нескольких месяцев.
БТЦ-m описана в 1970 г., к 1992 г. в литературе имелись сообщения лишь о 28 случаях. Заболевание встречается у пожилых лиц, проявляется как алейкемический или сублейкемический лимфолейкоз без выраженной лимфаденопатии, но с гепато- и (или) спленомегалией. Редко встречается остеоде-структивный процесс. В костном мозге отмечаются пролиферация лимфоцитов, увеличение процента плазматических клеток, у 60% больных в цитоплазме лимфоцитов и плазмоцитов наблюдаются вакуоли. Отличительной особенностью этого варианта БТЦ является секреция белка Бенс-Джонса. При исследовании патологического иммуноглобулина в культуре опухолевых клеток показана структурная неполноценность i-цепей, которая является следствием аномального клеточного синтеза. Причиной нарушения нормальной сборки IgM является структурный дефект участка |д-цепи, который отвечает за присоединение легких цепей.
БТЦ-d описана в 1978 г. в Финляндии с клиническими и морфологическими проявлениями МБ.
БТЦ-d описано около 200 случаев, чаще регистрируется у детей и лиц моложе 30 лет обоего пола. Около 85% случаев выявлено в бассейне Средиземного моря. Выделяют 2 варианта болезни: абдоминальный и легочный. Абдоминальная форма характеризуется диффузной инфильтрацией слизистой оболочки тонкой кишки и мезентериальных лимфатических узлов лимфоидными и плазматическими клетками, макрофагами, тучными клетками. Поражение всего желудочно-кишечного тракта приводит к атрофии ворсинчатого аппарата и развитию синдрома нарушенного всасывания. В клинической картине преобладают боли в животе, хроническая диарея, стеаторея, кахексия, эпизодическая лихорадка.
Легочная форма протекает с бронхопульмональными поражениями и медиастинальной лимфаденопатией. Протеинурия отсутствует или выражена незначительно, белок Бенс-Джонса не описан.
Диагностика БТЦ основывается на иммунохимическом анализе сывороточных белков, позволяющем выявить Н-цепи, при этом на электрофореграмме типичный М-градиент отсутствует.
Заключение. Ответы на вопросы- 3 мин
Зав. кафедрой клинической лабораторной диагностики
д.м.н. И.А.Новикова ____________________ /подпись/