Механические и звуковые проявления сердечной деятельности

Электрокардиограмма

Охват возбуждением огромного количества клеток рабочего миокарда вызывает появление отрицательного заряда на поверхности этих клеток. Сердце становится мощным электрогенератором. Ткани тела, обладая сравнительно высокой электропроводностью, позво­ляют регистрировать электрические потенциалы сердца с поверх­ности тела. Такая методика исследования электрической активности сердца, введенная в практику В. Эйнтховеном, А. Ф. Самойловым, Т. Льюисом, В. Ф. Зелениным и др., получила название электро­кардиографии, а регистрируемая с ее помощью кривая называется электрокардиограммой (ЭКГ). Электрокардиография широко при­меняется в медицине как диагностический метод, позволяющий оценить динамику распространения возбуждения в сердце и судить о нарушениях сердечной деятельности при изменениях ЭКГ.

 

В настоящее время пользуются специальными приборами — электрокардиографами с электронными усилителями и осциллогра­фами. Запись кривых производят на движущейся бумажной ленте. Разработаны также приборы, при помощи которых записывают ЭКГ во время активной мышечной деятельности и на расстоянии от обследуемого. Эти приборы — телеэлектрокардиографы — основаны на принципе передачи ЭКГ на расстояние с помощью радиосвязи. Таким способом регистрируют ЭКГ у спортсменов во время сорев­нований, у космонавтов в космическом полете и т. д. Созданы приборы для передачи электрических потенциалов, возникающих при деятельности сердца, по телефонным проводам и записи ЭКГ в специализированном центре, находящемся на большом расстоянии от пациента.

 

Вследствие определенного положения сердца в грудной клетке и своеобразной формы тела человека электрические силовые линии, возникающие между возбужденными (—) и невозбужденными (+) участками сердца, распределяются по поверхности тела неравно­мерно. По этой причине в зависимости от места приложения элек­тродов форма ЭКГ и вольтаж ее зубцов будут различны. Для регистрации ЭКГ производят отведение потенциалов от конечностей и поверхности грудной клетки. Обычно используют три так назы­ваемых стандартных отведения от конечностей: I отведение: правая рука — левая рука; II отведение: правая рука — левая нога; III отведение: левая рука — левая нога (рис. 7.5). Кроме того, регистрируют три униполярных усиленных отведения по Гольдбергеру: aVR; aVL; aVF. При регистрации усиленных отведений два электрода, используемые для регистрации стандартных отведений, объединяются в один и регистрируется разность потенциалов между объединенными и активными электродами. Так, при aVR активным является электрод, наложенный на правую руку, при aVL — на левую руку, при aVF — на левую ногу. Вильсоном предложена регистрация шести грудных отведений.

 

Взаимоотношение величины зубцов в трех стандартных отведе­ниях было установлено Эйнтховеном. Он нашел, что электродви­жущая сила сердца, регистрируемая во II стандартном отведении, равна сумме электродвижущих сил в I и III отведениях. Выражением электродвижущей силы является высота зубцов, поэтому зубцы II отведения по своей величине равны алгебраической сумме зубцов I и III отведений.

 

Для отведения потенциалов от грудной клетки рекомендуют прикладывать первый электрод к одной из шести показанных на рис. 7.6 точек. Вторым электродом служат три соединенных вместе электрода, наложенных на обе руки и левую ногу. В этом случае форма ЭКГ отражает электрические изменения только на участке приложения грудного электрода. Объединенный электрод, прило­женный к трем конечностям, является индифферентным, или «ну­левым», так как его потенциал не изменяется на протяжении всего сердечного цикла. Такие электрокардиографические отведения на­зываются униполярными, или однополюсными. Эти отведения обоз­начаются латинской буквой V (V1, V2 и т. д.).

 

Нормальная ЭКГ человека, полученная во II стандартном отве­дении, приведена на рис. 7.7. При анализе ЭКГ определяют амп­литуду зубцов в мВ (mV), время их протекания вс, длительность сегментов — участков изопотенциальной линии между соседними зубцами и интервалов, включающих в себя зубец и прилегающий к нему сегмент.

 

Формирование ЭКГ (ее зубцов и интервалов) обусловлено рас­пространением возбуждения в сердце и отображает этот процесс. Зубцы возникают и развиваются, когда между участками возбу­димой системы имеется разность потенциалов, т. е. какая-то часть системы охвачена возбуждением, а другая нет. Изопотенциальная линия возникает в случае, когда в пределах возбудимой системы нет разности потенциалов, т. е. вся система не возбуждена или, наоборот, охвачена возбуждением. С позиций электрокардиологии, сердце состоит из двух возбудимых систем — двух мышц: мышцы предсердий и мышцы желудочков. Эти две мышцы разделены со­единительнотканной фиброзной перегородкой. Связь между двумя мышцами и передачу возбуждения осуществляет проводящая си­стема сердца. В силу того, что мышечная масса проводящей системы мала, генерируемые в ней потенциалы при обычных усилениях стандартных электрокардиографов не улавливаются. Следователь­но, зарегистрированная ЭКГ отражает последовательный охват возбуждением сократительного миокарда предсердий и же­лудочков.

 

Зубец Р (см. рис. 7.7) отображает охват возбуждением пред­сердий и получил название предсердного. Далее возбуждение рас­пространяется на предсердно-желудочковый узел и движется по проводящей системе желудочков. В это время электрокардиограф регистрирует изопотенциальную линию (оба предсердия полностью возбуждены, оба желудочка еще не возбуждены, а движение воз­буждения по проводящей системе желудочков не улавливается элек­трокардиографом — сегмент PQ на ЭКГ).

 

В предсердиях возбуждение распространяется преимущественно по сократительному миокарду лавинообразно от синусно-предсердной к предсердно-желудочковой области. Скорость распространения возбуждения по специализированным внутрипредсердным пучкам в норме примерно равна скорости распространения по сократительному миокарду предсердия, поэтому охват возбуждением предсердий ото­бражается монофазным зубцом Р. Охват возбуждением желудочков осуществляется посредством передачи возбуждения с элементов про­водящей системы на сократительный миокард, что обусловливает сложный характер комплекса QRS, отражающего охват возбужде­нием желудочков. При этом зубец Q обусловлен возбуждением верхушки сердца, правой сосочковой мышцы и внутренней повер­хности желудочков, зубец R — возбуждением основания сердца и наружной поверхности желудочков. Процесс полного охвата воз­буждением миокарда желудочков завершается к окончанию форми­рования зубца S. Теперь оба желудочка возбуждены и сегмент ST находится на изопотенциальной линии вследствие отсутствия разности потенциалов в возбудимой системе желудочков.

 

Зубец Т отражает процессы реполяризации, т. е. восстанов­ление нормального мембранного потенциала клеток миокарда. Эти процессы в различных клетках возникают не строго синхронно. Вследствие этого появляется разность потенциалов между еще де­поляризованными участками миокарда (т. е. обладающими отрица­тельным зарядом) и участками миокарда, восстановившими свой положительный заряд. Указанная разность потенциалов регистри­руется в виде зубца Т. Этот зубец — самая изменчивая часть ЭКГ. Между зубцом Т и последующим зубцом Р регистрируется изопотенциальная линия, так как в это время в миокарде желудочков и в миокарде предсердий нет разности потенциалов. Видимого ото­бражения на ЭКГ зубца, соответствующего реполяризации предсер­дий, нет в связи с тем, что он по времени совпадает с мощным комплексом QRS и поглощается им. При поперечной блокаде сердца, когда не каждый зубец Р сопровождается комплексом QRS, наблю­дается предсердный зубец Та (T-атриум), отображающий реполяри­зацию предсердий.

 

Общая продолжительность электрической систолы желудочков (Q—T) почти совпадает с длительностью механической систолы (механическая систола начинается несколько позже, чем электри­ческая).

 

Электрокардиограмма позволяет оценить характер нарушений проведения возбуждения в сердце. Так, по величине интервала Р—Q (от начала зубца Р и до начала зубца Q) можно судить о том, совершается ли проведение возбуждения от предсердия к желудочку с нормальной скоростью. В норме это время равно 0,12—0,2 с. Общая продолжительность комплекса QRS отражает скорость охвата возбуждением сократительного миокарда желудочков и составляет 0,06—0,1 с (см. рис. 7.7).

 

Процессы деполяризации и реполяризации возникают в разных участках миокарда неодновременно, поэтому величина разности потенциалов между различными участками сердечной мышцы на протяжении сердечного цикла изменяется. Условную линию, сое­диняющую в каждый момент две точки, обладающие наибольшей разностью потенциалов, принято называть электрической осью серд­ца. В каждый данный момент электрическая ось сердца характери­зуется определенной величиной и направлением, т. е. обладает свой­ствами векторной величины. Вследствие неодновременности охвата возбуждением различных отделов миокарда этот вектор изменяет свое направление. Оказалась полезной регистрация нетолько ве­личины разности потенциалов сердечной мышцы (т. е. амплитуды зубцов на ЭКГ), но и изменений направления электрической оси желудочков сердца. Одновременная запись изменений величины разности потенциалов и направления электрической оси получило название векторэлектрокардиограммы (ВЭКГ).

 

Изменение ритма сердечной деятельности. Электрокардиография позволяет детально анализировать изменения сердечного ритма. В норме частота сердечных сокращений составляет 60—80 в минуту, при более редком ритме — брадикардии — 40—50, а при более частом — тахикардии — превышает 90—100 и доходит до 150 и более в минуту. Брадикардия часто регистрируется у спортсменов в состоянии покоя, а тахикардия — при интенсивной мышечной работе и эмоциональном возбуждении.

 

У молодых людей наблюдается регулярное изменение ритма сердечной деятельности в связи с дыханием — дыхательная арит­мия. Она состоит в том, что в конце каждого выдоха частота сердечных сокращений урежается.

 

Экстрасистолы. При некоторых патологических состояниях сер­дца правильный ритм эпизодически или регулярно нарушается вне­очередным сокращением — экстрасистолой. Если внеочередное возбуждение возникает в синусно-предсердном узле в тот момент, когда рефрактерный период закончился, но очередной автоматиче­ский импульс еще не появился, наступает раннее сокращение серд­ца — синусовая экстрасистола. Пауза, следующая за такой экс­трасистолой, длится такое же время, как и обычная.

 

Внеочередное возбуждение, возникшее в миокарде желудочков, не отражается на автоматии синусно-предсердного узла. Этот узел своевременно посылает очередной импульс, который достигает же­лудочков в тот момент, когда они еще находятся в рефрактерном состоянии после экстрасистолы, поэтому миокард желудочков не отвечает на очередной импульс, поступающий из предсердия. Затем рефрактерный период желудочков кончается и они опять могут ответить на раздражение, но проходит некоторое время, пока из синусно-предсердного узла придет второй импульс. Таким образом, экстрасистола, вызванная возбуждением, возникшим в одном из желудочков (желудочковая экстрасистола), приводит к продолжи­тельной так называемой компенсаторной паузе желудочков при неизменном ритме работы предсердий.

 

У человека экстрасистолы могут появиться при наличии очагов раздражения в самом миокарде, в области предсердного или желудочковых водителей ритма. Экстрасистолии могут способствовать влияния, поступающие в сердце из ЦНС.

 

Трепетание и мерцание сердца. В патологии можно наблюдать своеобразное состояние мышцы предсердий или желудочков сердца, называемое трепетанием и мерцанием (фибрилляция). При этом происходят чрезвычайно частые и асинхронные сокращения мы­шечных волокон предсердий или желудочков — до 400 (при трепетании) и до 600 (при мерцании) в минуту. Главным отли­чительным признаком фибрилляции служит неодновременность со­кращений отдельных мышечных волокон данного отдела сердца. При таком сокращении мышцы предсердий или желудочков не могут осуществлять нагнетание крови. У человека фибрилляция желудочков, как правило, смертельна, если немедленно не принять меры для ее прекращения. Наиболее эффективным способом пре­кращения фибрилляции желудочков является воздействие сильным (напряжением в несколько киловольт) ударом электрического тока, по-видимому, вызывающим одновременно возбуждение мышечных волокон желудочка, после чего восстанавливается синхронность их сокращений.

 

ЭКГ и ВЭКГ отражают изменения величины и направления потенциалов действия миокарда, но не позволяют оценить особен­ности нагнетательной функции сердца. Потенциалы действия мем­браны клеток миокарда представляют собой лишь пусковой механизм сокращения клеток миокарда, включающий определенную последо­вательность внутриклеточных процессов, заканчивающихся укоро­чением миофибрилл. Эта серия последовательных процессов пол­учила название сопряжения возбуждения и сокращения

 

 

Механические и звуковые проявления сердечной деятельности

Сердечные сокращения сопровождаются рядом механических и звуковых проявлений, регистрируя которые, можно получить пред­ставление о динамике сокращения сердца. В пятом межреберье слева, на 1 см внутри от среднеключичной линии, в момент сокра­щения сердца ощущается верхушечный толчок.

 

В период диастолы сердце напоминает эллипсоид, ось которого направлена сверху вниз и справа налево. При сокращении желу­дочков форма сердца приближается к шару, при этом продольный диаметр сердца уменьшается, а поперечный возрастает. Уплотнен­ный миокард левого желудочка касается внутренней поверхности грудной стенки. Одновременно опущенная к диафрагме при диастоле верхушка сердца в момент систолы приподнимается и ударяется о переднюю стенку грудной клетки. Все это вызывает появление верхушечного толчка.

 

Для анализа механической активности сердца используют ряд специальных методов.

 

Кинетокардиография — метод регистрации низкочастот­ных вибраций грудной клетки, обусловленных механической дея­тельностью сердца. С этой целью применяют датчики, обеспечива­ющие преобразование механических колебаний в электрические. Кинетокардиография позволяет изучить фазовую структуру цикла левого и правого желудочков сердца одновременно.

 

Электрокимография является электрической регистра­цией движения контура сердечной тени на экране рентгеновского аппарата. К экрану у краев контура сердца в области предсер­дия, желудочка или аорты прикладывают фотоэлемент, соединен­ный с осциллографом. При движениях сердца изменяется осве­щенность фотоэлемента, что регистрируется осциллографом в виде кривой. Так получают кривые сокращения и расслабления отделов сердца.

 

Баллистокардиография основана на том, что изгна­ние крови из желудочков и ее движение в крупных сосудах вызывают колебания всего тела, зависящие от явлений реактивной отдачи, подобных тем, которые наблюдаются при выстреле из пушки (название методики «баллистокардиография» происходит от слова «баллиста» — метательный снаряд). Кривые смещений тела, записываемые баллистокардиографом и зависящие от работы сер­дца, имеют в норме характерный вид. Для их регистрации су­ществует несколько различных способов и приборов.

 

Динамокардиография разработана Е. Б. Бабским и сотр. Эта методика регистрации механических проявлений сердечной деятельности человека основана на том, что движения сердца в грудной клетке и перемещение крови из сердца в сосуды сопро­вождаются смещением центра тяжести грудной клетки по отно­шению к той поверхности, на которой лежит человек. Обследуемый лежит на специальном столе, на котором смонтировано особое устройство с датчиками — преобразователями механических ве­личин в электрические колебания. Устройство.находится под груд­ной клеткой исследуемого. Смещения центра тяжести регистри­руются осциллографом в виде кривых. На динамокардиограмме отмечаются все фазы сердечного цикла: систола предсердий, пе­риоды напряжения желудочков и изгнания из них крови, протодиастолический период, периоды расслабления и наполнения же­лудочков кровью.

 

Эхокардиография — метод исследования механической де­ятельности и структуры сердца, основанный на регистрации отра­женных сигналов импульсного ультразвука. При этом ультразвук в форме высокочастотных посылок (до 2,25—3 мГц) проникает в тело человека, отражается на границе раздела сред с различным ультразвуковым сопротивлением и воспринимается прибором. Изо­бражение эхосигналов от структур сердца воспроизводится на экране осциллографа и регистрируется на фотопленке. Эхокардиограмма (ЭхоКГ) имеет вид ряда кривых, каждая точка которых отражает положение структур сердца в данный момент времени. ЭхоКГ всегда регистрируется синхронно с ЭКГ, что позволяет производить оценку механической активности сердца в определенные фазы сердечного цикла.

 

При работе сердца возникают звуки, которые называют тонами сердца. При выслушивании (аускультации) тонов сердца на поверх­ности левой половины грудной клетки слышны два тона: I тон (систолический), II тон — в начале диастолы (диастолический). Тон I более протяжный и низкий, II — короткий и высокий.

 

Детальный анализ тонов сердца стал возможным благодаря при­менению электронной аппаратуры. Если к груди обследуемого при­ложить чувствительный микрофон, соединенный с усилителем и осциллографом, можно зарегистрировать тоны сердца в виде кри­вых — фонокардиограммы (ФКГ). Эта методика называется фонокардиографией (см. рис. 7.9).

 

Сужение клапанных отверстий или неплотное смыкание створок и лепестков клапанов вызывает появление сердечных шумов, воз­никающих вследствие вихреобразного (турбулентного) движения крови через отверстия клапанов. Эти шумы имеют важное диагно­стическое значение при поражениях клапанов сердца.

 

На ФКГ, помимо I и II тонов, регистрируются III и IV тоны сердца (более тихие, чем I и II, поэтому неслышные при обычной аускультации).

 

Тон III возникает вследствие вибрации стенки желудочков при быстром притоке крови в желудочки в начале их напол­нения.

 

Тон IV имеет два компонента. Первый из них возникает при сокращении миокарда предсердий, а второй появляется в самом начале расслабления предсердий и падения давления в них.

 

К внешним проявлениям деятельности сердца относят артери­альный пульс, характер которого отражает не только деятельность сердца, но и функциональные состояния артериальной системы. Артериальный пульс отражает ритм сердца, скорость изгнания крови левым желудочком и величину систолического объема, т. е. факторы, определяющие кинетическую энергию выброшенной сер­дцем крови. Это в какой-то мере позволяет судить о силе сер­дечных сокращений.

 

 

Электрические явления в сердце. Деятельность сердца сопровождается электрическими явлениями. Все возбудимые ткани в покое имеют положительный заряд. Когда возникает возбуждение, заряд возбужденного участка меняется на отрицательный. Этой закономерности подчиняется и миокард. При возникновении возбуждения, то есть при появлении электроотрицательности, между возбужденным участком и невозбужденным возникает разность потенциалов. По мере распространения волны электроотрицательности, все новые и новые участки становятся электроотрицательными, а, следовательно, и в новых участках возникает разность потенциалов. То есть и в них появляется ток действия. Метод исследования сердца, основанный на регистрации и анализе суммарного электрического потенциала (токов действия), возникшего при возбуждении различных отделов сердца получил название электрокардиографии. Электрокардиограмма (ЭКГ) – периодически повторяющаяся кривая, отражающая протекание процесса возбуждения сердца во времени. По данным ЭКГ можно оценить ритм сердца и диагностировать его нарушения, выявить различного рода нарушения и повреждения миокарда (включая проводящую систему), контролировать действие кардиотропных лекарственных средств. Электрокардиограмма у всех здоровых людей всегда постоянна и имеет пять зубцов, которые обозначаются буквами P,Q,R,S,T. Зубец P соответствует возбуждению предсердий, а зубцы Q,R,S,T – возбуждению желудочков.

Распространение возбуждения по сердцу и его последующаяреполяризация имеет сложную геометрию.

▓ Деполяризация предсердий. Волна возбуждения в норме распространяется сверху вниз из области синусного узла к атриовентрикулярному узлу. Вначале возбуждается правое, а затем левое предсердия. Деполяризация предсердий регистрируется на ЭКГ в виде зубца P.

▓ Реполяризация предсердий отражения на ЭКГ не имеет, так как он наслаивается по времени на процесс деполяризации желудочков (комплекс QRS).

▓ Атриовентрикулярная задержка. Из предсердий возбуждение направляется в атриовентрикулярное соединение, где происходит замедление его распространения. После некоторой задержки возбуждается пучок Гиса, его ножки, ветви и волокна Пуркинье. Разность потенциалов при этом очень мала, так как возбуждается только проводящая атриовентрикулярная система. Поэтому на ЭКГ записывается изоэлектрический сегмент P- Q.

▓ Деполяризация желудочков на ЭКГ регистрируется в виде комплекса QRS, в котором выделяют три последовательные фазы. Возбуждение желудочков начинается с деполяризации межжелудочковой перегородки (зубец Q). Затем возбуждается апикальная область правого и левого желудочков (зубецR). Волна деполяризации при этом направляется вниз направо и затем вниз влево, после чего, «отразившись» от верхушки сердца, направляется ретроградно – вверх по направлению к основанию желудочков. Последними возбуждаются базальные отделы межжелудочковой перегородки и миокарда правого и левого желудочков (зубец S).

▓ Полный охват возбуждением и реполяризация желудочков. Во время полного охвата возбуждением желудочков разность потенциалов между какими-либо его точками отсутствует, поэтому на ЭКГ регистрируется изоэлектрическая линия – сегмент S - T. Процесс быстрой конечной реполяризации желудочков соответствует зубцу T.

 

 

 

Тема 1 .Методы исследования деятельности сердца человека.

 

Работа сердца сопровождается рядом проявлений, которые можно зарегистрировать и использовать в качестве показателей его функционального состояния. Знание методов функциональной диагностики и нормальных, физиологических, значений основных показателей сердечной деятельности необходимо для последующего понимания их нарушений. Современные методы исследования многообразны – это электрокардиография, в том числе высокого разрешения (ЭКГ ВР), мониторинг Холтера, компьютерный анализ показателей вариабельности сердечного ритма, эхокардиография, рентгенография, традиционные фоно-, баллисто-, векторкардиография.

██ Регистрация и анализ электрокардиограммы. В 1856 году Иоганн Мюллер впервые показал существование электрических явлений в сердце. В 1887 году Уоллер с помощью капельного электрометра записал первую электрокардиограмму у животного, а в 1903 году Эйнтховен на базе струйного гальванометра сконструировал первый электрокардиограф и записал электрокардиограмму у человека. Дальнейшее развитие электрокардиографии в России связано с именем Л.Ф.Самойлова.

Все возбудимые ткани в покое имеют положительный заряд; когда возникает возбуждение, заряд возбужденного участка меняется на отрицательный. Этой закономерности подчиняется и сердце. При возникновении возбуждения, то есть при появлении электроотрицательности, между возбужденным участком и невозбужденным возникает разность потенциалов. По мере распространения волны электроотрицательности, все новые и новые участки становятся электроотрицательными, а, следовательно, и в новых участках возникает разность потенциалов. То есть и в них появляется ток действия. Метод исследования сердца, основанный на регистрации и анализе суммарного электрического потенциала (токов действия), возникшего при возбуждении различных отделов сердца получил название электрокардиографии. Электрокардиограмма (ЭКГ) – периодически повторяющаяся кривая, отражающая протекание процесса возбуждения сердца во времени. По данным ЭКГ можно оценить ритм сердца и диагностировать его нарушения, выявить различного рода нарушения и повреждения миокарда (включая проводящую систему), контролировать действие кардиотропных лекарственных средств.

Электрокардиографическая аппаратура. Электрокардиографы состоят из входного устройства, усилителя биопотенциалов и регистрирующего устройства. Разность потенциалов, возникающая на поверхности тела человека при возбуждении сердца, регистрируется с помощью электродов, укрепленных на различных участках тела резиновыми ремнями или грушами.

Электрокардиографические отведения. Изменения разности потенциалов на поверхности тела при возбуждении сердца записывают с помощью различных систем отведений ЭКГ. В настоящее время используют 12 отведений ЭКГ, запись которых обязательна при электрокардиографическом исследовании: 3 стандартных, 3 усиленных, 3 усиленных от конечностей и 6 грудных.

► Стандартные двухполюсные отведения, предложенные в 1913 году Эйнтховеном, фиксируют разность потенциалов между двумя точками электрического поля, удаленными от сердца и расположенными на конечностях. При стандартных отведениях образуется равносторонний треугольник, вершинами которого являются правая рука, левая рука и левая нога. В центре его расположен электрический центр сердца.

► Усиленные отведения от конечностей, предложенные в 1942 году Гольдбергером, регистрируют разность потенциалов между одной из конечностей, на которой установлен активный положительный электрод данного отведения (правая рука, левая рука или левая нога), и средним потенциалом двух других конечностей (объединенный электрод).

► Однополюсные грудные отведения V₁ – V₆ (Вильсон, 1934) регистрируют разность потенциалов между индифферентными и активным положительным электродом, установленным в определенных точках на поверхности грудной клетки. Для записи ЭКГ используют 6 стандартных позиций грудного электрода на передней и боковой поверхности грудной клетки.

► Дополнительные отведения V₇ – V₉ применяют для более точной диагностики состояния миокарда задних отделов левого желудочка. Электроды устанавливают на задней поверхности грудной клетки.

Прекардиальная картография позволяет зарегистрировать потенциалы в 35 точках на передней и боковой поверхности грудной клетки. Электроды устанавливают пятью рядами по 7 в каждом, от второго до шестого межреберья.

Электрокардиогрфия высокого разрешения (ЭКГ ВР) позволяет получить максимальную информацию об электрических потенциалах сердца. Этот метод позволяет регистрировать поздние потенциалы предсердий и желудочков, дающие возможность прогнозировать развитие сердечной патологии – нарушение ритма, кровообращения в венечных сосудах.

Суточный мониторинг (Холтер). В настоящее время в клинике широко применяется метод непрерывной (в течение суток) регистрации основных параметров сердечной деятельности: АД, ЧСС, ЭКГ. К телу больного фиксируют специальные датчики и портативное регистрирующее устройство. В дневнике времени больной отмечает режим своего поведения: еду, сон, процедуры, подъем на лестницу и др., которые впоследствии сопоставляются автоматическим путем с изменениями гемодинамических показателей и ЭКГ.

Техника регистрации электрокардиограммы.

1. Условия регистрации ЭКГ: помещение, где регистрируют ЭКГ, должно быть защищено от электрических помех; желательно экранировать кушетку. Исследование проводят через 10-15 минутного отдыха пациента и не ранее чем через 2 часа после приема пищи. Грудная клетка и голени должны быть обнажены. ЭКГ записывают в положении пациента лежа на спине.

2. Наложение электродов. 4 пластинчатых электрода фиксируют к внутренней поверхности голени и предплечий с помощью резиновых лент, а на грудь устанавливают один или несколько грудных электродов в виде груш-присосок. Для лучшего контакта кожи с электродами ее предварительно протирают спиртом, а электроды покрывают специальной токопроводящей пастой (или подкладывают под них марлевые салфетки, смоченные 5-10% раствором хлорида натрия, что хуже, так как прокладки быстро высыхают и резко увеличивается электрическое сопротивление кожи).

3. Подключение проводов к электродам. К каждому электроду присоединяют провод, идущий от электрокардиографа и маркированный определенным цветом: правая рука – красный, левая рука – желтый, левая нога – зеленый, правая нога (заземление) – черный; грудной электрод – белый.

4. Запись электрокардиограммы. Вначале записывают ЭКГ в трех стандартных отведениях (1,2,3), затем в трех усиленных от конечностей (aVR, aVL, aVF) и в шести грудных (V₁ – V₆) В каждом отведении регистрируют несколько (не менее 5) сердечных циклов. По окончании исследования на ленте записывают данные пациента. Ленту разрезают в соответствии с отведениями и наклеивают на специальный бланк. Затем проводят анализ ЭКГ, пользуясь эталонными значениями.

Характеристика компонентов ЭКГ в норме:

 

▲ Зубец P – отражает процесс деполяризации правого и левого предсердий:

· в отведениях 1,2, aVF, V₂ - V₆ всегда положительный;

· в отведениях 3, aVL, V₁ – может быть положительным двухфазным; в отведениях 3 и аVL может быть отрицательным;

· в отведении аVRвсегда отрицательный;

· продолжительность – не менее 0,1 с.

▲ Интервал P – Q – отражает время атриовентрикулярного проведения, то есть общее время распространения возбуждения по предсердиям, АВ-узлу, пучку Гиса и трем его ветвям. Измеряется от начала зубца Pдо начала зубца Q. Следует отличать интервал P – Qот сегмента P - Q, который измеряют от конца зубца Pдо начала Q; последний соответствует только времени атриовентрикулярной задержки. Длительность интервала P – Q = 0,12 – 0,20 с; зависит в основном от частоты сердечных сокращений.

▲ Желудочковый комплекс QRST – отражает процесс распространения (QRS) и угасания (R – Sи T) возбуждения в желудочках. Максимальная продолжительность QRST – 0,07 – 0,09 с (но не более 0,10 с).

▲ Зубец Q – связан с начальной деполяризацией межжелудочковой перегородки:

· регистрируется во всех стандартных и усиленных однополюсных отведениях от конечностей и в грудных отведениях;

· продолжительность не более 0,03 с, амплитуда составляет ¼ высоты зубца R.

▲ Зубец R – отражает процесс распространения возбуждения по правому и левому желудочкам:

· регистрируется во всех стандартных и усиленных отведениях от конечностей;

· в отведении aVRплохо выражен или вообще отсутствует;

· в грудных отведениях амплитуда зубца Rпостепенно увеличивается от V₁ к V₄, а затем уменьшается в V₅ и V₆;

· продолжительность зубца R – 0,05с.

▲ Зубец S – отражает деполяризацию базальных отделов межжелудочковой перегородки правого и левого желудочков:

· в норме амплитуда S в различных отведениях колеблется в больших пределах;

· в отведениях от конечностей, кроме aVR, амплитуда зубца Sмала;

· в грудных отведениях Sпостепенно уменьшается от V₁ доV₄; в V₅ и V₆ имеет малую амплитуду и совсем не выражен.

▲ Сегмент S – T – отрезок от конца зубца Sдо начала зубца T; соответствует полному охвату возбуждением обоих желудочков, когда разность потенциалов между соседними участками отсутствует;

· сегмент S – Tв норме в отведениях от конечностей расположен на изолинии;

· в отведениях V₁ – V₃ наблюдается небольшое смещение S – Tвверх, а в V₄ – V₆ – вниз от изолинии.

▲ Зубец T – отражает процесс быстрой конечной реполяризации желудочков:

· в отведениях всегда положительный;

· в отведениях может быть положительным, двухфазным или отрицательным;

· в отведении всегда отрицательный;

· продолжительность – 0,16 – 0,24 с.

▲ Интервал Q – T – от начала зубца Q до конца зубца T называют электрической систолой желудочков, во время которой возбуждены все отделы желудочков. Длительность Q-T зависит от ЧСС. Нормальную продолжительность интервала Q-T определяют по формуле Базетта: Q – T= k √ R-R, где Q-T – электрическая систола желудочков; k - коэффициент 0,34 – для мужчин; 0,40 – для женщин; R-R – длительность

█ Определение длительности сердечного цикла у человека по пульсу. Сердечный цикл включает систолу и диастолу предсердий, систолу и диастолу желудочков и общую паузу сердца. Длительность сердечного цикла (ДСЦ) обратно пропорциональна частоте сердечных сокращений (ЧСС) и рассчитывается по формуле ДСЦ=60:ЧСС/мин. У здорового человека во время бодрствования в состоянии функционального покоя длительность сердечного цикла составляет в норме 0,67-1,0 с. У большинства людей ДСЦ увеличивается во время медленного сна, а также у спортсменов, тренирующихся на выносливость, во время бодрствования в состоянии функционального покоя. ДСЦ уменьшается во время физической или эмоциональной нагрузки у подростков и взрослых, а также у новорожденных и дошкольников.

Содержание работы. Пропальпируйте пульс лучевой артерии на запястье у себя или у испытуемого. Через 5 минут отдыха в положении сидя подсчитайте пульс за 60 с (ЧСС). Рассчитайте среднюю длительность одного сердечного цикла (ДСЦ) по приведенной формуле.

Оформление протокола работы. Полученный результат ЧСС внесите в тетрадь и рассчитайте ДСЦ. Сделайте вывод: длительность сердечного цикла (в норме, укорочена, удлинена).

Тема 2.Экстракардиальная регуляция деятельности сердца человека.

 

█ Глазосердечный рефлекс (Ашнера-Даньини). Наблюдение проводят на человеке. Суть рефлекса заключается в замедлении ритма сердца при надавливании на глазные яблоки, богатые афферентными окончаниями блуждающих нервов. Сильное механическое раздражение этих рефлекторных зон приводит к повышению тонуса центров блуждающих нервов. Естественное тормозное влияние их ядер на сердце при этом еще более усиливается.

Содержание работы. Подсчитайте у испытуемого пульс. Попросите его закрыть глаза. Указательный и большой пальцы одной руки поместите на глазных яблоках (латеральные области) исследуемого и нерезко, постепенно надавливайте на них в течение 10-30 сек. Другой рукой подсчитывайте пульс. Через 10-30 секунд от начала надавливания можно наблюдать замедление пульса (на 8-10 уд/мин). Пульс подсчитывайте в течение 30 секунд 3-4 раза, продолжая подсчет и после прекращения надавливания.

Оформление протокола работы. 1. Постройте по полученным данным таблицу.

 

Показатель	Исходное значение	При надавливании на глазные яблоки	После прекращения воздействия
5 с	10 с	20 с	30 с	5 с	10 с	20 с	30 с
ЧСС, ударов

 

2. Постройте по этим данным график: сплошной линией обозначьте исходные данные; пунктиром – во время воздействия; цветным – после окончания воздейст