Состояние коронарного кровообращения (ешемия, повреждение, некроз)

Ритм (синусовый или несинусовый,регулярный/нерегулярный,частый/редкий)

Частота сердечных сокращений

Положение электрической оси сердца

Состояние внутрипредсердной, АВ и внутрижелудочковой проводимости

Состояние функции возбудимости

Оценка состояния предсердий (есть ли признаки гипертрофии или нет?)

Оценка состояния желудочков

Состояние коронарного кровообращения (ешемия, повреждение, некроз)

1-В 1 мин лента проходит: 50 мм Х 60с=3000 мм, или 3000 малых клеточек (или квадратиков), так как расстояние между 2 вертикальными линиями, составляющими малую клеточку, равно 1 мм. Сначала вычисляют число малых клеточек, расположенных между двумя зубцами R. Для определения частоты ритма делят 3000 на число малых клеточек, расположенных между двумя зубцами R, и получают число сокращений желудочков в 1 мин.

Анализ сердечного ритма и проводимости

Регулярность сердечных сокращений оценивается при сравнении продолжительности интервалов R-R между последовательно зарегистрированными сер­дечными циклами.

Регулярный, или правильный, ритм сердца диагностируется в том случае, если продолжительность измеренных интервалов R-R одина­кова и разброс полученных величин не превышает ±10% от средней продолжительности интервалов R-R. В остальных случаях диагностиру­ется неправильный (нерегулярный) сердечный ритм

Для определения источника возбуждения, или так называемого водителя ритма, необходимо оце­нить ход возбуждения по предсердиям и установить отношение зубцов R к желудочковым комплексам QRS (рис. 2).

При этом следует ориентироваться на следующие признаки: · Синусовый ритм (рис. 2, а): o зубцы РII положи­тельны и предшествуют каждому желудочковому комплексу QRS; o форма всех зубцов Р в одном и том же отведении одинакова. · Предсердные ритмы (из нижних отделов) (рис. 2, б): o зубцы РII и Р III отрицательны; o за каждым зубцом Р следуют неизмененные комплексы QRS. · Ритмы из АВ-соединения (рис. 2, в, г): o если эктопический импульс одновременно до­ стигает предсердий и желудочков, на ЭКГ отсутству­ют зубцы Р, которые сливаются с обычными неизме­ненными комплексами QRS; o если эктопический импульс вначале достигает желудочков и только потом - предсердий, на ЭКГ ре­гистрируются отрицательные РII и РIII, которые рас­полагаются после обычных неизмененных комплек­сов QRS. · Желудочковый (идиовеитрикулярный) ритм (рис. 2, д): o все комплексы QRS расширены и деформирова­ны; o закономерная связь комплексов QRS и зубцов Р отсутствует; o число сердечных сокращений не превышает 40-60 уд. в мин.

2 проще оценить интервал R—R в больших клетках, которые равны 5 мм. Назовем их условно полусантиметрами. Сразу видно, что полусантиметров в интервале R—R десять (одним миллиметром можно пренебречь). 5 мм=0,1 с, следовательно, в 1 мин запишется 600 полусантиметров. Изменим формулу.
ЧСС = 600/R-R, где R—R выражен в полусантиметрах.
600:10=60 ударов в минуту. Намного проще! Если R—R равен 6 полусантиметрам, то ЧCC=100; eсли R—R=7,5, тo ЧCC=600:7,5=80 и т.д.

При аритмиях определяют минимальную и максимальную частоту сердечных сокращений или (что чаще) среднее арифметическое значение 3—5 интервалов R—R и определяют частоту сердечных сокращений по нему.

3) Положение электрической оси сердца

· При нормальном положении электрической оси сердца (угол а от +30° до +69°) амплитуда R_II > R_I > R_III, а в отведениях III или/и aVL зубцы R и S примерно равны друг другу.

· При горизонтальном положении электрической оси сердца (угол а от 0° до +29°) амплитуда R_I > R_II > R_III, а в отведениях aVF или/и III регистри­руется комплекс типа RS.

· При вертикальном положении электрической оси сердца (угол а от +70° до +90°) амплитуда R_II > R_III > R_I а в отведениях I или/и aVL записыва­ется комплекс типа RS.

· При отклонении электрической оси сердца влево (угол а от 0° до - 90°) максимальная положите­льная сумма зубцов регистрируется в отведени­ях I или/и aVL (или aVL и aVR), в отведениях aVF, aVR, I или II записывается комплекс типа RS, и имеется глубокий зубец S в отведениях III или/и aVF.

· При отклонении электрической оси сердца впра­во (угол а от 91° до ±180°) максимальный зубец R фиксируется в отведениях aVF или/и III (или aVR), комплекс типа RS - в отведениях I или/и II (или aVR), а глубокий зубец S - в отведениях aVL или/и I.

· Для точного определения положения электрической оси сердца графическим методом достаточно вычислить алгебраическую сумму амплитуд зубцов комплекса QRS в любых двух отведениях от конечностей, оси которых расположены во фронтальной плоскости. Обычно для этой цели используют I и III стандартные отведения. Положительная или отрицательная величина алгебраической суммы зубцов комплекса QRS в произвольно выбранном масштабе откладывается на положительную или отрицательную часть оси соответствующего отведения в шестиосевой системе координат Bayley. Обычно для этой цели используют диаграммы и таблицы, приведенные в специальных руководствах по электрокардиографии.

· Более простым, хотя и менее точным способом оценки положения электрической оси сердца является визуальное определение угла α. Метод основан надвух принципах:

· Максимальное положительное (или отрицательное) значение алгебраической суммы зубцов комплекса QRS регистрируется в том электрокардиографическом отведении, ось которого приблизительно совпадает с расположением электрической оси сердца, и средний результирующий вектор QRS откладывается на положительную (или, соответственно, отрицательную) часть оси этого отведения.

· Комплекс типа RS, где алгебраическая сумма зубцов равна нулю (R = S или R = Q + S), записывается в том отведении, ось которого перпендикулярна электрической оси сердца.

· В табл. 3.2. приведены отведения, в которых в зависимости от положения электрической оси сердца имеется максимальная положительная, максимальная отрицательная алгебраическая сумма зубцов комплекса QRS и алгебраическая сумма зубцов, равная нулю.

·

·

·

·

·

·

·

·

· Таблица 3.2

· Конфигурация комплекса QRS в зависимости от положения электрической оси сердца

·

Угол α	Алгебраическая сумма зубцов R и S(S+Q)	Комплекс QRS типа RS
Максимальная+	Максимальная-
+30°	I и II	aVR	III
+60°	II	aVR	aVL
+90°	aVF	aVL и aVR	I
+120 °	III	aVL	aVR
+150°	III	aVL	II
±180°	aVR	I	aVF
0°	I	aVR	aVF
–30°	aVL	III	II
–60°	aVL	III	aVR
–90°	aVL и aVR	aVF	I

·

· На рис. 3.46–3.53 в качестве примера приведены ЭКГ при различном положении электрической оси сердца.

Рис. 3.46. Нормальное положение электрической оси сердца. Угол альфа + 60 град.

·

Рис. 3.47. Нормальное положение электрической оси сердца. Угол альфа + 30 град.

·

Рис. 3.48. Вертикальное положение электрической оси сердца. Угол альфа + 90 град.

·

Рис. 3.49. Горизонтальное положение электрической оси сердца. Угол альфа = 0 град.

·

Рис. 3.50. Горизонтальное положение электрической оси сердца. Угол альфа + 15 град.

·

Рис. 3.51. Отклонение электрической оси сердца влево. Угол альфа - 30 град.

·

Рис. 3.52. Резкое отклонение электрической оси сердца влево. Угол альфа - 60 град.

·

Рис. 3.53. Отклонение электрической оси сердца вправо. Угол альфа + 120 град.

 

4) Определяют вольтаж ЭКГ.

Для этого измеряют амплитуду зубцов R в стандартных отведениях. В норме она равна 5-15 мм. Если амплитуда самого высокого зубца R в стандартном отведениях не превышает 5 мм, то вольтаж считается сниженным.

 

5) Измеряют продолжительность комплекса QRST, которая зависит от састоты сердечных сокращений: чем чаще ритм. Тем этот интервал короче.

Для каждой частоты сердечного ритма существует должная величина продолжительности интервала Q-T, которой необходимо сравнить величину найденную Q-T анализируемого ЭКГ.

 

Синусовый ритм* В норме электрический импульс, возникаю­щий в СА—узле, распространяется по предсердиям сверху вниз (рис. 4,4). Вектор деполяризации предсердий (Р) при этом направ­лен в сторону положительного электрода II стандартного отведе­ния, и на ЭКГ в этом отведении фиксируются положительные зубцы Р. Положительный зубец Р также регистрируется в отведе­ниях I, aVF, V ₄ — V ₆. Возбуждение предсердий при этом всегда пред­ шествует возбуждению желудочков, поэтому положительные зуб­цы Р_и регистрируются перед каждым комплексом QRS. В боль­шинстве случаев в каждом отведении они имеют одинаковую форму и обычно располагаются на одинаковом расстоянии от комплекса QRS_t как это показано на рис. 4.4, а.

При отсутствии этих признаков диагностируются различные варианты несинусового ритма. К ним относятся предсердные ритмы, ритмы из АВ-соединения, желудочковые (идиовентрикулярные) ритмы, мерцательная аритмия и др.