Клетчаточные пространства головы, шеи и пути
Распространения инфекции
Методические рекомендации
 |
Минск 2003
УДК 617.51/.53-022(075.8)
ББК 54.54 я 73
К 48
Авторы: канд. мед. наук, доц. В.Ф. Орлянская; д-р мед. наук, проф. А.А. Баешко; канд. мед. наук, доц. В.М. Дечко; канд. мед. наук, доц. С.И. Корсак., канд. мед. наук, доц. О.В. Лопухов; канд. мед. наук, доц. С.Н. Тихон; канд. мед. наук, Е.В. Крыжова
Рецензент доц. каф. челюстно-лицевой хирургии А.В. Глинник
Утверждено Научно-методическим советом университета
в качестве методических рекомендаций 26.11.2002 г., протокол № 3
Клетчаточные пространства головы, шеи и пути растпространения инфекции:
К 48 Метод. рекомендации / В.Ф. Орлянская, А.А. Баешко, В.М. Дечко и др. – Мн.: БГМУ, 2003. – 12 с.
В издании изложены топографические особенности клетчаточных пространств головы и шеи. Показаны пути распространения гнойных процессов.
Предназначено для студентов лечебного и педиатрического факультетов.
УДК 617.51/.53-022(075.8)
ББК 54.54 я 73
Правильная диагностика и успешное лечение гнойных заболеваний головы невозможно без хорошего знания клетчаточных пространств этой области и путей распространения воспалительных процессов.
Абсцессы и флегмоны лица развиваются в результате распространения возбудителей инфекций из некротизированной пульпы зуба, из околозубных воспалительных очагов при периодонтите, пародонтозе, а также как осложнение периостита и остеомиелита челюстей. Одонтогенные абсцессы и флегмоны чаще развиваются в межмышечной и межфасциальной клетчатке в участках, непосредственно прилежащих к верхней и нижней челюстям. Сообщение клетчаточных пространств друг с другом осуществляется или по ходу клетчатки, окружающей сосуды и нервы, или непосредственного перехода клетчатки одного пространства в другое.
Клетчаточные пространства щечной области
В щечной области выделяют межмышечные клетчаточные пространства, имеющие клиническое значение вследствие развивающихся здесь флегмон.
1. Первое клетчаточное пространство ограничено кожей и щечной мышцей. В нем располагаются лицевая артерия, лицевая вена, жировое тело щеки, а в верхнезаднем углу — передняя часть протока околоушной слюнной железы.
2. Межмышечное пространство щеки сообщается с клетчаткой собачьей ямки (эта клетчатка расположена вокруг мышцы поднимающей угол рта) через щель между большой и скуловой щечной мышцами и скуловой костью. Щель выполнена жировой клетчаткой: через нее проходит лицевая вена, а иногда и лицевая артерия.
Выше и кпереди клетчатка межмышечного пространства щеки и собачьей ямки через щели между большой и малой скуловыми мышцами, а также между малой скуловой и мышцей, поднимающей верхнюю губу, связана с подглазничной клетчаткой.
3. Подглазничная клетчатка расположена под круговой мышцей глаза и клетчаткой боковой поверхности носа.
4. Жировое тело щеки (комок Биша) — связующе звено между клетчаткой щечной области и клетчаткой височной, подвисочной и крылонебной ямок. Жировое тело щеки, покрытое фасцией, из щечной области направляется вверх и лежит сначала между жевательной мышцей снаружи и щечной мышцей, а также подвисочной поверхностью верхней челюсти снутри и спереди. Жировой отросток внедряется в промежуток между жевательной и височной мышцами, а медиальнее височной мышцы непосредственно переходит в жировую клетчатку межкрыловидного пространства, отделяясь от нее лишь тонкой собственной фасцией. Проникнув под скуловую кость, жировое тело щеки располагается позади скулового отростка верхней челюсти и височной поверхности скуловой кости и кпереди от височной мышцы, верхней своей частью иногда достигая уровня глазной щели. На этом участке от комка Биша отходят два отростка: один направляется назад по наружной поверхности височной мышцы, другой идет медиально, соединяется с жировой клетчаткой височно-крыловидного пространства и самой внутренней своей частью проникает в крылонебную ямку. По клиническим наблюдениям В.Ф. Войно-Ясенецкого известно, что гной в первую очередь распространяется вдоль жирового тела щеки, заполняя на своем пути все отделы. Таким образом, жировое тело щеки связывает друг с другом клетчатку щечной области, межкрыловидное, височнокрыловидное, подапоневротическое височное клетчаточные пространства и клетчатку крылонебной ямки.
Клетчаточные пространства
околоушно-жевательной области
I. В околоушно-жевательной области, преимущественно в позадичелюстной ямке, располагается ложе околоушной железы. Оно представляет собой мышечно-фасциальное пространство, целиком выполненное околоушной железой с проходящими в толще ее сосудами и нервами и с заложенными в нее лимфатическими узелками. Его составляют листки околоушно-жевательной фасции и мышцы: спереди — жевательная и внутренняя крыловидная с расположенной между ними ветвью нижней челюсти; сзади — грудиноключичнососцевидная мышца, внутри — мышцы, начинающиеся от шиловидного отростка, снизу — шилоподъязычная и заднее брюшко двубрюшной мышцы (рис.1). Вверху ложе околоушной железы примыкает к наружному слуховому проходу, хрящ которого имеет вырезки, пропускающие лимфатические сосуды. Внизу это пространство отграничено от ложа подчелюстной слюнной железы плотным фасциальным листком.
Ложе околоушной железы в его внутреннем отделе, где глоточный отросток околоушной железы, выполняющий промежуток между шиловидным отростком и внутренней крыловидной мышцей, непосредственно примыкает к переднему отделу парафарингеального пространства (рис.1).
В толще околоушной железы проходят ушно-височный и лицевой нервы, наружная сонная и поверхностная височная артерии, поперечная артерия лица, начальная часть челюстной артерии, лимфатические узлы и позадичелюстная вена.
II. Поджевательное (субмасетериальное) клетчаточное пространство представлено тонким слоем клетчатки, расположенной в верхней части ветви нижней челюсти между ней и жевательной мышцей. В этом пространстве содержатся жевательный нерв, артерия и вена.
Поджевательное клетчаточное пространство сообщается: по ходу жевательных артерий и нерва — с височно-крыловидным и межкрыловидным клетчаточным пространствами; вперед — с клетчаткой щечной области; вверх — с височной подапоневротической клетчаткой; назад — с ложем околоушной железы.
Рис. 1. Горизонтальный распил на уровне угла рта:
1 — жевательная мышца;
2 — нижняя челюсть;
3 — ложе околоушной железы;
4 — наружная сонная артерия и позадичелюстная вена;
5 — верняя группв глубоких шейных лимфатических узлов;
6 — задний отдел окологлоточного пространства;
7 — внутренняя яремная вена и языкоглоточный нерв;
8 — внутренняя сонная артерия и подъязычный нерв;
9 — задний отдел окологлоточного пространства;
10 — добавочный нерв;
11 — шиловидный отросток и начинающиеся от него мышцы;
12 — передний отдел окологлоточного пространства;
13 — медиальная крыловидная мышца
Клетчаточные пространства глубокой
области лица
Основные данные о топографии клетчаточных промежутков лица принадлежат Н.И. Пирогову. Им впервые описаны клетчаточные промежутки, расположенные в глубоких отделах лица, между ветвью нижней челюсти и бугром верхней челюсти. Н.И. Пирогов назвал этот отдел лица межчелюстной областью. Он различал здесь два промежутка.
I. Височно-крыловидный промежуток ограничен: снаружи — височной мышцей; изнутри — латеральной крыловидной мышцей; сзади — суставным отростком нижней челюсти; спереди — бугром верхней челюсти; сверху — наружной частью подвисочной ямки; внизу — жировая клетчатка височно-крыловидного пространства непосредственно переходит в клетчатку межкрыловидного пространства.
В височно-крыловидном пространстве располагаются глубокие височные и жевательные нервы; на наружной поверхности латеральной крыловидной мышцы — челюстная артерия и ее ветви: глубокие височные, жевательная, щечная артерии; щечный нерв и наружная часть крыловидного венозного сплетения.
Височно-крыловидное пространство связано через жировое тело щеки с подапоневротическим пространством височной области, с крылонебной ямкой; по ходу челюстной артерии — с крылонебной ямкой спереди и с ложем околоушной железы сзади; вдоль жевательных нерва, артерии и вены — с поджевательным клетчаточным пространством. Вниз клетчатка височно-крыловидного пространства переходит в жировую клетчатку межкрыловидного пространства, вверх — по ходу височных сосудов и нервов под височную мышцу, а медиально — в клетчатку, расположенную между верхней поверхностью латеральной крыловидной мышцы и поверхностью подвисочной ямки.
II. Межкрыловидный промежуток ограничен: снаружи — ветвью нижней челюсти и медиальной поверхностью латеральной крыловидной мышцы; изнутри и снизу — межкрыловидной фасцией и латеральной поверхностью медиальной крыловидной мышцы; сверху — наружным основанием черепа; сзади — треугольной щелью между Lig.Sphеnomandibulare и медиально-задним краем ветви нижней челюсти; спереди жировая клетчатка пространства непосредственно соприкасается с жировым телом щеки. Наружный отдел межкрыловидного промежутка называют крыловидно-нижнечелюстным промежутком.
В межкрыловидном клетчаточном пространстве содержится n.mandibu-laris и его ветви, челюстная артерия и ее ветви, венозное крыловидное сплетение. Межкрыловидное клетчаточное пространство связано (рис. 1, рис. 2): через жировой комок Биша — с клетчаткой щеки, крылонебной ямкой, с подапоневротической клетчаткой височной области; по ходу челюстной артерии — с ложем околоушной железы; через овальное и остистое отверстия — со средней черепной ямкой; через слабое место в передневерхнем углу межкрыловидной фасции, где ее прободает n.tensoris veli palatini, с передним отделом
 |
парафарингеального пространства.
Рис. 2. Фронтальный распил головы:
1 — венозное сплетение овального отверстия;
2 — мышца, напрягающая мягкое небо;
3 — полость глотки;
4 — окологлоточное клетчатое пространство;
5 — мягкое небо;
6 — верхний сжиматель глотки;
7 — язык;
8 — подбородочно-язычная мышца;
9 — клетчатка дна полости рта;
10 — подбородочно-подъязычная мышца;
11 — челюстно-подъязычная мышца;
12 — двубрюшная мышца;
13 — подъчелюстная железа;
14 — жевательная мышца;
15 — медиальная крыловидная мышца;
16 — межкрыловидное клетчаточное пространство;
18 — латеральная крыловидная мышца;
19 — височно-крыловидное клетчаточное пространство;
20 — височный апоневроз;
21 — височная мышца;
22 — глубокий слой клетчатки височной области;
23 — подапоневротическая клетчатка височной области
III. Медиальнее глубокого отдела лица в окружности глотки располагается важное в практическом отношении пространство — парафарингеальное. Это клетчаточное пространство окружает глотку сзади и с боков (рис.1). В нем различают два отдела: боковой отдел пространства (с обеих сторон глотки) его называют собственно парафарингеальным (или боковым парафарингеальным) пространством, и задний отдел — ретрофарингеальное пространство. Границу между ними образует фасциальный листок, натянутый между предпозвоночной фасцией и фасцией глотки (aponeurosis pharyngopraevertebralis).Собственно парафарингеальное пространство заключено между глоткой (снутри) и ложем околоушной железы и внутренней крыловидной мышцей (снаружи). Вверху оно достигает основания черепа, а внизу — подъязычной кости, причем m.hyoglossus отделяет его от подчелюстной слюнной железы и ее капсулы. В собственно парафарингеальном пространстве в свою очередь различают два отдела: передний и задний. Границу между ними образует шиловидный отросток с начинающимися от него мышцами (m.m. stylopharyngeus, styloglossus и stylohyoideus) и фасциальный листок, натянутый между шиловидным отростком и глоткой (aponeurosis stylopharyngea). К переднему отделу собственно парафарингеального пространства примыкают: изнутри — небная миндалина, снаружи (в промежутке между внутренней крыловидной мышцей и шиловидным отростком) — глоточный отросток околоушной железы. В заднем отделе парафарингеального пространства проходят сосуды и нервы: снаружи располагается v. jugularis interna, кнутри от нее — a.carotis interna и нервы: glossopharyngus, vagus, accessorius, hypoglossus и sympathicus (рис.1). Здесь же располагается самая верхняя группа глубоких шейных лимфатических узлов.
В переднем отделе парафарингеального пространства располагаются ветви восходящей небной артерии и одноименные вены, играющие несомненную роль в распространении воспалительного процесса из района миндалины.
В.Ф. Войно-Ясенецкий считает, что клетчатка парафарингеального пространства непосредственно переходит в клетчатку дна полости рта, причем m. styloglossus служит как бы проводником для распространения нагноений из парафарингеального пространства на дно рта и обратно.
Позадиглоточное или ретрофарингеальное пространство представлено щелью, которая выполнена рыхлой клетчаткой и расположена позади глотки между четвертой и пятой шейными фасциями. Сверху пространство ограничено основанием черепа, а снизу переходит в ретровисцеральное пространство шеи, а затем в заднее средостение; с боков пространство ограничено глоточно-предпозвоночными фасциями. В некоторых случаях позадиглоточное пространство по средней линии в сагиттальной плоскости разделено фасциальной перегородкой на две половины.