Судебно-медицинская экспертиза МО РФ

Основным звеном судебно-медицинской службы является районный (межрайонный или городской) судебно-медицинский эксперт. Такой эксперт обслуживает один или два-три района. Он выполняет исследование трупов, освидетельствованных лиц, осу­ществляет по приглашению следователя различные осмотры (жи­вых лиц, вещественных доказательств, мест происшествия и т. п.). В процессе производства судебно-медицинской экспертизы район­ный (межрайонный) эксперт нередко нуждается в производстве дополнительных методов исследования. Тогда эксперт изымает объек­ты, вещественные доказательства, подлежащие исследованию, и направляет их в Бюро судебно-медицинской экспертизы (СМЭ) для лабораторных исследований.

Самостоятельное медицинское учреждение — Бюро СМЭ — возглавляет начальник бюро, один из опытных судебно-меди­цинских экспертов. Областное Бюро СМЭ, как правило, организуется на базе городского Бюро СМЭ и городского морга. Бюро СМЭ имеет в своей структуре подразделения: административно-хозяйственное, танатологическое отделение, судебно-медицинс­кую амбулаторию, отдел исследования вещественных доказа­тельств.

Танатологический отдел имеет в своем составе судебно-гистологическую лабораторию, а отдел исследования вещественных доказательств — судебно-биологическую, судебно-химическую, медико-криминалистическую лаборатории. В состав медико-кри­миналистической лаборатории обычно входят: фотолаборатория, спектральная, рентгенологическая и собственно физико-техни­ческая.

Бюро СМЭ имеет следующую структуру:

1) отдел сложных (комиссионных) экспертиз;

2) отдел судебно-медицинской экспертизы живых лиц (судеб­но- медицинская амбулатория);

3) отдел СМЭ трупов с судебно-гистологическим отделением;

4) отдел судебно-медицинской экспертизы вещественных доказательств со следующими отделениями и лабораториями:

· судебно-биологическое отделение;

· судебно-химическое отделение;

· отделение медико-криминалистических исследований;

· биохимическое отделение;

· бактериологическое (вирусологическое) отделение;

· спектральная лаборатория;

· лаборатория судебно-медицинских молекулярных и генетиче­ских исследований.

5) организационно-методический отдел;

6) отделение внедрения новых технологий;

7) отделение программированного и математического обеспечения;

8) кабинет по работе с жалобами и заявлениями. Районные, межрайонные отделения бюро СМЭ организуются на базе больниц с учетом фактического объема судебно-медицинской работы и отдаленности их от бюро.

Заведующие районными, межрайонными и городскими отделениями бюро СМЭ в практическом, организационно-методическом и административно-хозяйственном отношении подчинены руководи­телю бюро СМЭ, в состав которого входят отделения[33].

Бюро СМЭ являются учреждениями здравоохранения, основ­ная деятельность которых направлена на производство экспертиз. В то же время бюро СМЭ всемерно содействует органам здраво­охранения в улучшении качества лечебной помощи населению и проведению профилактических мероприятий. Бюро СМЭ создают­ся в установленном порядке в каждой области, крае, автономной республике без областного деления и самостоятельном регионе, в том числе Москве, Санкт-Петербурге, Сочи.

Бюро СМЭ в административно-хозяйственном отношении подчинены:

· бюро СМЭ области, края - заведующему областным, крае­вым отделом здравоохранения;

· Российскому центру судебно-медицинской экспертизы Минздравсоцразвития РФ.

Руководство деятельностью бюро СМЭ осуществляет на основе единоначалия. Начальник бюро одновременно является главным специалистом по судебной медицине соответствующего органа здравоохранения.

Начальник областного, краевого, а также автономного республиканского бюро СМЭ назначается и освобождается от работы руководителем соответствующего органа здравоохранения по согласованию с руководителем Республиканского бюро судебной медицины.

Бюро СМЭ могут быть учебными базами медицинских институ­тов.

В функциональных отделах бюро СМЭ непосредственно работа­ет только часть судмедэкспертов, а также эксперты-химики и неко­торые другие специалисты. Остальные судмедэксперты работают в городских, районных и межрайонных отделениях бюро, которые обслуживают определенный город, район или несколько районов и называются соответственно городскими, районными и межрайонными СМЭ. Штаты определяются в соответствии с экспертной нагруз­кой (например, в городе не менее одного судмедэксперта на один район).

Научно-практическое руководство и контроль за работой экс­пертов и бюро СМЭ имеют определенные ограничения. Начальник бюро или вышестоящий эксперт может указать подчиненному экс­перту или подчиненному начальнику бюро на недостатки в его лич­ной работе или в работе бюро, но не может отменить заключение по любой конкретной экспертизе. За экспертное заключение полно­стью отвечает только тот эксперт, который произвел экспертизу.

Ес­ли начальник бюро или вышестоящий эксперт считает проверяемое им заключение ошибочным, то он имеет право обратиться к проку­рору, наблюдающему за производством данного дела, с мотивированной просьбой о назначении повторной экспертизы. Для обслу­живания органов военной юстиции в системе медицинской службы Министерства обороны РФ также имеются учреждения судебно-медицинской экспертизы. Между военными судебно-медицинскими лабораториями и бюро СМЭ поддерживаются деловые контакты и осуществляется взаимопомощь в работе.

Следующим звеном является Российский центр (РЦ) СМЭ, который организован в 1995 г. (приказ Министерство здравоохра­нения РФ № 51 от 13.03.95). Его возглавляет главный судебно-медицинский эксперт Министерства здравоохранения республики. РЦ СМЭ имеет те же отделы и лаборатории, которые укомплек­тованы высококвалифицированными специалистами.

Основными направлениями деятельности центра являются: разработка акту­альных вопросов судебной медицины и судебной химии, органи­зация, координация и планирование научно-исследовательских ра­бот в РФ, внедрение научных результатов в судебно-медицинс­кую практику, производство наиболее сложных судебно-меди­цинских экспертиз по заданиям правоохранительных органов РФ, участие в подготовке судебно-медицинских экспертов и в их пос­ледипломном образовании.

Судебно-медицинская служба имеет двойное подчинение: прямое (научно-практическое) и косвенное (административно-хозяйственное).

По административно-хозяйственной линии руководитель судебно-медицинского учреждения подчиняется руководителю отдела здравоохранения соответствующей территории (области, республики) или его первому заместителю.

В отношении научно-практической деятельности подчине­ние прямое, в соответствии со структурой. Необходимо отме­тить, что вышестоящая инстанция судебно-медицинской служ­бы не вправе изменить или отменить заключение эксперта ни­жестоящей инстанции. Никакая экспертная комиссия из выше­стоящих инстанций не может в своем заключении подвергнуть сомнению правильность данного ранее заключения любым экс­пертом, в том числе и врачом-экспертом.

Заключение эксперта и заключение экспертной комиссии как доказательство оценива­ют судебно-следственные органы, и только они вправе принять или отклонить заключение эксперта как доказательство.

С момента организации и по настоящее время судебно- медицинская экспертиза находится в ведении органов здравоохра­нения.

Судебно-медицинскими учреждениями, обслуживающими запросы органов следствия и суда, являются республиканские бюро СМЭ. Они находятся в ведении республиканских мини­стерств здравоохранения и комитетов здравоохранения краевых, областных и городских администраций. Эти бюро могут произво­дить все виды судебно- медицинских экспертиз. Порядок работы всех бюро определен инструкциями, приказами и нормативны­ми документами.

На современном этапе большое значение для работы всех подразделений Бюро СМЭ имеет приказ Министерства здраво­охранения РФ № 161 от 24.04 2003 г. «Об утверждении инструк­ции по организации и производству экспертных исследований в Бюро судебно-медицинской экспертизы».

В Бюро СМЭ имеются следующие структурные подразделе­ния:

· отдел судебно-медицинской экспертизы потерпевших, обвиняемых и других лиц;

· отдел судебно-медицинской экспертизы трупов (морг) с судебно-гистологическим отделением;

· судебно-медицинская лаборатория с тремя отделениями: судебно-биологическим, медико-криминалистическим и судебно-химическим;

· районные, межрайонные и городские отделения бюро;

· хозяйственная часть[34].

Приказом Министерства здравоохранения РФ № 35 от 27.02.91 с 1992 г. в Бюро СМЭ предусматривалось создание но­вых структурных подразделений: отделов сложных экспертиз и дежурной службы, организационно-методического отдела (каби­нета), биохимической и бактериологической лабораторий, а так­же выделение дополнительных штатных должностей медицинс­кого персонала. Так, должности врачей-судмедэкспертов в областных, краевых и республиканских центрах устанавливаются из расчета одна должность врача отдела судебно-медицинской экс­пертизы трупов на каждые 100 экспертиз (исследований) тру­пов, одна должность врача отдела экспертизы потерпевших, обвиняемых и других лиц на каждые 1200 экспертиз и освидетельствований.

Начальник Бюро СМЭ республиканского, краевого, облас­тного и городского подчинения назначается из числа квалифи­цированных врачей, имеющих опыт судебно-медицинской и орга­низационной работы; утверждается и увольняется руководите­лем соответствующего органа здравоохранения по согласованию с главным судебно-медицинским экспертом Министерства здра­воохранения РФ. Он является одновременно главным специалис­том по судебной медицине соответствующего органа здравоохра­нения и в организационно-методическом отношении подчинен главному судебно-медицинскому эксперту Министерства здра­воохранения РФ.

Одной из насущных проблем проведения судебных экспертиз по врачебным ошибкам и защиты прав потерпевших при их проведении является то, что в большинстве регионов РФ до сих пор она назначается в местное бюро судебно-медицинской экспертизы (СМЭ). Однако данные бюро находятся в прямом подчинении территориальных органов здравоохранения, что не может гарантировать независимость эксперта. Каковы же аргументы, чтобы перенести производство судебно-медицинских экспертиз по врачебным делам в независимые судебно-экспертные учреждения?

Проблемы и противоречия назначения судебных экспертиз как были, так и сохраняются в действующем законодательстве, хотя могли и должны были быть устранены. Как следствие нормативной неразберихи, в реальной судебной практике отсутствует и намек на единство правоприменения по вопросам судебной экспертизы.

Обозначим главные аспекты назначенной судебно-медицинской экспертизы:

· какие организации вправе проводить судебные экспертизы, какое экспертное учреждение может считаться независимым;

· требуется ли лицензия на проведение судебной экспертизы;

· вправе ли частные организации проводить судебную экспертизу;

· как поступать, если в штате экспертного учреждения отсутствуют нужные специалисты;

· требуется ли "конкретным экспертам" сертификат, лицензия либо иной документ на проведение судебной экспертизы;

· кто должен оплачивать экспертизу;

· равнозначна ли доказательная сила разных экспертиз по одному делу, как обосновывать назначение дополнительной и повторной судебной экспертизы.

Всем известно, что в тех делах, по которым требуется назначение судебной экспертизы, результат судебного разбирательства напрямую зависит от экспертного заключения. Например, из 120 судебных дел, проведенных нами по врачебным ошибкам, только в одном случае судом принято решение, противоположное мнению экспертов (смертельный исход у пациентки в результате анафилактической реакции).

Следует отметить, что недопустимо назначать судебную экспертизу в те организации, которые изначально принадлежат к тому же ведомству, что и сторона по делу. Например, судебная экспертиза по врачебным ошибкам в большинстве регионов РФ до сих пор назначается в местное бюро судебно-медицинской экспертизы (СМЭ).

Практика показывает, что по вопросам судебной экспертизы порой принимаются не просто разные, а взаимоисключающие судебные определения. И что особенно удивляет, половина судов по одним и тем же вопросам может придерживаться одной точки зрения, а половина - противоположной. Скорее всего, это проявление застарелой процессуальной практики, к которой за много лет привык конкретный суд, а также неопределенности ряда законодательных норм.

Можно предположить, если активно не регулировать назначение экспертизы в судебном заседании, то она будет "по умолчанию" назначена в привычное для данного суда место либо куда попросит противоположная сторона, что означает заведомую уступку ей процессуального преимущества.

Рассмотрим подробно вопрос об экспертных учреждениях и лицензировании экспертной деятельности.

ГПК РФ содержит следующее указание (ст. 79, 80, 84): "Проведение экспертизы может быть поручено судебно-экспертному учреждению, конкретному эксперту или нескольким экспертам"[35]. Значимой здесь является фраза "судебно-экспертное учреждение": во-первых, в качестве единственного места проведения экспертизы ГПК РФ предусматривает только "учреждение" (а не "организацию" вообще). Если следовать букве закона значит, судебные экспертизы можно проводить только в "учреждениях", при этом не обязательно в государственных. Вторая значимая фраза - "судебно-экспертное".

На сегодняшний день единственными организациями, отвечающими данному требованию закона, являются региональные "лаборатории судебной экспертизы Минюста" (ЛСЭ). Они же обеспечивают и реальную независимость экспертов, поскольку не подчиняются местным органам власти, а напрямую - Минюсту РФ.

Согласно ст. 4 Федерального закона РФ от 14.11.2002 № 137-ФЗ "О введении в действие ГПК РФ" "федеральные законы и иные нормативные правовые акты... подлежат приведению в соответствие с ГПК РФ... федеральные законы и иные нормативные правовые акты... применяются в части, не противоречащей ГПК РФ"[36].

Во исполнение данного указания впервые в РФ в Пермской ЛСЭ Минюста начато проведение судебно-медицинских экспертиз по материалам уголовных и гражданских дел, направляемым судами не только из Перми, но и других городов РФ, в том числе из Москвы.

Для иллюстрации приведем сравнительную статистику результатов судебно-медицинских экспертиз в Пермской ЛСЭ и в Пермском областном бюро СМЭ. За 7 лет по искам пациентов к лечебным учреждениям Пермской области судебно-медицинские экспертизы проведены в Пермской ЛСЭ Минюста в 42 случаях. Из них 40 заключений носили "обвинительный" характер, т.е. устанавливали врачебные дефекты и причинную связь с наступившим у пациентов вредом здоровью и жизни (см. табл.).

Иными словами, независимая экспертиза, проведенная в ЛСЭ, позволяла пострадавшим гражданам в 95% получать компенсацию морального и имущественного вреда. В 9 из этих 42 случаев судами назначались повторные экспертизы в другие города (в Екатеринбург - 2, в Киров - 1, в Москву - 4, в С.-Петербург - 2). Все 9 повторных экспертиз дали аналогичные выводы, подтвердив правильность заключений Пермской ЛСЭ.

Вместе с тем из 38 экспертиз, проведенных в Пермском бюро СМЭ, "обвинительные" выводы (за пациента) были даны всего лишь в 18 случаях, что составляет 49%. В остальных 19 работники бюро СМЭ оправдывали действия своих коллег. Из этих 19 "оправдательных" экспертиз было проведено 5 повторных (в том числе 2 - в С.-Петербурге и 1 - в Москве). При этом все 5 повторных экспертиз дали противоположные выводы.

В качестве примера приведем два завершенных судебных дела по искам пациентов к медицинским учреждениям.

Житель Пермской области К. 58 лет (шофер) обратился в Осинский районный суд с иском о взыскании с центральной районной больницы (ЦРБ) компенсации морального и имущественного вреда в связи с неправильным лечением, повлекшим вред здоровью. В своем заявлении он указал, что поступил в терапевтическое отделение больницы с острыми болями в позвоночнике, которые были расценены врачами как обострение остеохондроза позвоночника. Однако, несмотря на проводимое лечение, состояние не улучшалось, возникли стойкие двигательные и чувствительные нарушения в правой ноге, "повисла" стопа. В дальнейшем К. выведен на 3-ю группу инвалидности.

По мнению истца, врачами местной больницы проводилось неправильное медикаментозное лечение, в то время как необходимо было срочно направить его в областную больницу для выполнения экстренной операции на позвоночнике для устранения сдавливания сосудов и нервных корешков межпозвоночной грыжей. По делу было назначено две судебно-медицинские экспертизы: первая - в Пермское областное бюро СМЭ и вторая - в Пермскую ЛСЭ Минюста РФ.

Бюро СМЭ дало следующее заключение: "Каких-либо дефектов в диагностике, лечении и тактике ведения больного на всех этапах оказания ему медицинской помощи комиссия не усматривает". Иными словами, по мнению данного учреждения здравоохранения, проводившего экспертизу, дефектов при лечении больного К. не установлено, а значит, и отсутствуют основания для компенсации морального и имущественного вреда. При наличии подобного экспертного заключения суд был бы вынужден отказать К. в удовлетворении его исковых требований.

Однако истцу удалось настоять на проведении повторной СМЭ в независимой ЛСЭ Минюста РФ г. Перми, которая сделала следующие выводы: "Развитие парализующего ишиаса в ЦРБ было квалифицировано неверно, и к нейрохирургу областной больницы К. был направлен поздно - спустя месяц, тогда как в данной ситуации ему было показано экстренное хирургическое вмешательство. Улучшения функции стопы у больного не наступило по той причине, что был упущен фактор времени".

Как видим, только повторная судебная экспертиза в независимом экспертном учреждении установила врачебные дефекты, что позволило получить пострадавшему пациенту К. компенсацию морального и имущественного вреда в общей сумме 25000 рублей с правом требовать в дальнейшем ежемесячной компенсации утраченного заработка в связи с инвалидностью.

Второй пример связан с осложнением, вызванным неправильным введением молодой женщине хлористого кальция мимо вены с развитием некроза и нейропатии в области правой локтевой ямки.

Первичная экспертиза, проведенная в Пермском областном бюро СМЭ, сделала следующий вывод: "Каких-либо объективных данных, свидетельствующих о технических дефектах при выполнении больной К. внутривенной инъекции хлористого кальция, в представленной медицинской документации не усматривается". На основе такого заключения в иске пациентке было бы также отказано.

Однако повторная СМЭ, проведенная в Пермской ЛСЭ Минюста РФ, обоснованно установила наличие дефектов медицинской услуги: "Причиной нейропатии правого лучевого и срединного нервов, а также контрактуры правого локтевого сустава явились исключительно последствия попадания в мягкие ткани локтевой ямки хлорида кальция, произошедшего при внутривенной инъекции. Указанное нарушение, а также допущенная при этом техническая погрешность явились причиной возникновения у больной осложнений".Благодаря заключению независимого судебно-экспертного учреждения пациентке удалось получить компенсацию морального и имущественного вреда - 10000 рублей (1999 год) с правом требовать в последующем компенсации утраченного заработка и расходов на восстановительное лечение[37]. В последние годы большинство судов сразу назначают экспертизу по искам пациентов в Пермскую ЛСЭ Минюста РФ, что значительно сокращает время рассмотрения подобных дел (с 1, 5 - 2 лет до нескольких месяцев). Взыскиваемая с лечебных учреждений денежная компенсация морального вреда в настоящее время существенно возросла и доходит до 100 - 120 тысяч рублей (максимальная сумма по одному делу - 275 тысяч рублей). Таким образом, ЛСЭ Минюста за 7 лет проведения СМЭ в большинстве случаев защищала права пациентов, при этом "показатель качества экспертизы" составил 100% (по результатам повторных экспертиз).

Представляется, что бюро СМЭ в большинстве случаев необоснованно выгораживало своих коллег, при этом показатель качества (по результатам повторных экспертиз) был равен 0%.