Инструкция: ответьте на каждый вопрос, помечая выбранный Вами ответ так, как это указано. Если Вы не уверены в том, как ответить на вопрос, пожалуйста, выберите такой ответ, который точнее всего отражает Ваше мнение. Большое спасибо!
1. В целом Вы бы оценили своё состояние
здоровья как (обведите одну цифру)
| 2. Как бы Вы в целом оценили свое здоровье сейчас по сравнению с тем, что было год назад? (обведите одну цифру)
|
3. Ограничивает ли Вас состояние Вашего здоровья в настоящее время в выполнении перечисленных ниже физических нагрузок? Если да, то в какой степени? (обведите одну цифру в каждой строке)
| Утверждение | Да, значительно ограничивает | Да, немного ограничивает | Нет, совсем не ограничивает |
| а. Тяжелые физические нагрузки, такие как бег, поднятие тяжестей, занятие силовыми видами спорта | |||
| б. Умеренные Физические нагрузки, такие как передвинуть стол, поработать с пылесосом, собирать грибы или ягоды | |||
| в. Поднять или нести сумку с продуктами | |||
| г. Подняться пешком по лестнице на несколько пролетов | |||
| д. Подняться пешком по лестнице на один пролет | |||
| е. Наклониться, встать на колени, присесть на корточки | |||
| ж. Пройти расстояние более одного километра | |||
| з. Пройти расстояние в несколько кварталов | |||
| и. Пройти расстояние в один квартал | |||
| к. Самостоятельно вымыться, одеться |
4. Бывало ли за последние 4 недели, что Ваше физическое состояние вызывало затруднения в Вашей работе или другой обычной повседневной деятельности, вследствие чего: (обведите одну цифру в каждой строке)
| Утверждение | Да | Нет |
| а. Пришлось сократить количество времени затрачиваемого на работу или другие дела | ||
| б. Выполнили меньше, чем хотели | ||
| в. Вы были ограничены в выполнении какого-либо определенного вида работы или другой деятельности | ||
| г. Были трудности при выполнении своей работы или других дел (например, они потребовали дополнительных усилий) |
5. Бывало ли за последние 4 недели, что Ваше эмоциональное состояние вызывало затруднения в Вашей работе или другой обычной повседневной деятельности, вследствие чего: (обведите одну цифру в каждой строке)
| Утверждение | Да | Нет |
| а. Пришлось сократить количество времени, затрачиваемого на работу или другие дела | ||
| б. Выполнили меньше, чем хотели | ||
| в. Выполняли свою работу или другие дела не так аккуратно, как обычно |
6. Насколько Ваше физическое или эмоциональное состояние в течение последних 4 недель мешало Вам проводить время с семьей, друзьями, соседями или в коллективе?
(обведите одну цифру)
| 7. Насколько сильную физическую боль Вы испытывали за последние 4 недели? (обведите одну цифру)
|
8. В какой степени боль в течение последних 4 недель мешала Вам заниматься Вашей нормальной работой (включая работу вне дома и по дому)? (обведите одну цифру)
| Совсем не мешала | |
| Немного | |
| Умеренно | |
| Сильно | |
| Очень сильно |
9. Как часто в течение последних 4 недель... (обведите одну цифру в каждой строке)
| Утверждение | Всё время | Большую часть времени | Часто | Иногда | Редко | Ни разу |
| а. Вы чувствовали себя бодрым (ой)? | ||||||
| б. Вы сильно нервничали? | ||||||
| в. Вы чувствовали себя таким (ой) подавленным (ой), что ничто не могло Вас взбодрить? | ||||||
| г. Вы чувствовали себя спокойным (ой) и умиротворенным (ой)? | ||||||
| д. Вы чувствовали себя полным(ой) сил и энергии? | ||||||
| е. Вы чувствовали себя упавшим(ей) духом и печальным(ой)? | ||||||
| ж. Вы чувствовали себя измученным(ой)? | ||||||
| з. Вы чувствовали себя счастливым(ой)? | ||||||
| и. Вы чувствовали себя уставшим(ей)? |
10. Как часто за последние 4 недели Ваше физическое или эмоциональное состояние мешало Вам активно общаться с людьми (навещать друзей, родственников и т.п.)? (обведите одну цифру)
| Всё время | |
| Большую часть времени | |
| Иногда | |
| Редко | |
| Ни разу |
11. Насколько верно или неверно представляется по отношению к Вам каждое из ниже перечисленных утверждений? (обведите одну цифру в каждой строке)
| Утверждение | Определверно | В основном верно | Не знаю | В основном неверно | Определневерно |
| а Мне кажется, что я более склонен к болезням, чем другие | |||||
| б Мое здоровье не хуже, чем у большинства моих знакомых | |||||
| в. Я ожидаю, что мое здоровье ухудшится | |||||
| г. У меня отличное здоровье |
Инструкция: ниже приведен перечень проблем и жалоб, которые иногда возникают у людей. Пожалуйста, читайте каждый пункт внимательно. Оцените степень Вашего дискомфорта или встревоженности в связи с той или иной проблемой в течение последней недели, включая сегодня, не пропуская ни одного пункта.
| НАСКОЛЬКО СИЛЬНО ВАС ТРЕВОЖИЛИ: | Совсем нет | Немного | Умеренно | Сильно | Очень сильно |
| 1. Головные боли | |||||
| 2. Нервозность или внутренняя дрожь | |||||
| 3. Повторяющиеся неприятные неотвязные мысли | |||||
| 4. Слабость или головокружения | |||||
| 5. Потеря сексуального влечения или удовольствия | |||||
| 6. Чувство недовольства другими | |||||
| 7. Ощущение, что кто-то другой может управлять Вашими мыслями | |||||
| 8. Ощущение, что почти во всех Ваших неприятностях виноваты другие | |||||
| 9. Проблемы с памятью | |||||
| 10. Ваша небрежность или неряшливость | |||||
| 11. Легко возникающая досада или раздражение | |||||
| 12. Боли в сердце или в грудной клетке | |||||
| 13. Чувство страха в открытых местах или на улице | |||||
| 14. Упадок сил или заторможенность | |||||
| 15. Мысли о том, чтобы покончить с собой | |||||
| 16. То, что Вы слышите голоса, которых не слышат другие | |||||
| 17. Дрожь | |||||
| 18. Чувство, что большинству людей нельзя доверять | |||||
| 19. Плохой аппетит | |||||
| 20. Слезливость | |||||
| 21. Застенчивость или скованность в общении с лицами другого пола | |||||
| 22. Ощущение, что Вы в западне или пойманы | |||||
| 23. Неожиданный и беспричинный страх | |||||
| 24. Вспышки гнева, которые Вы не могли сдержать | |||||
| 25. Боязнь выйти из дома одному | |||||
| 26. Чувство, что Вы сами во многом виноваты | |||||
| 27. Боли в пояснице | |||||
| 28. Ощущение, что что-то Вам мешает сделать что-либо | |||||
| 29. Чувство одиночества | |||||
| 30. Подавленное настроение, “хандра” | |||||
| 31. Чрезмерное беспокойство по разным поводам | |||||
| 32. Отсутствие интереса к чему бы то ни было | |||||
| 33. Чувство страха | |||||
| 34. То, что Ваши чувства легко задеть | |||||
| 35. Ощущение, что другие проникают в Ваши мысли | |||||
| 36. Ощущение, что другие не понимают Вас или не сочувствуют Вам | |||||
| 37. Ощущение, что люди недружелюбны или Вы им не нравитесь | |||||
| 38. Необходимость делать все очень медленно, чтобы не допустить ошибки | |||||
| 39. Сильное или учащенное сердцебиение | |||||
| 40. Тошнота или расстройство желудка | |||||
| 41. Ощущение, что Вы хуже других | |||||
| 42. Боли в мышцах | |||||
| 43. Ощущение, что другие наблюдают за Вами или говорят о Вас | |||||
| 44. То, что Вам трудно заснуть | |||||
| 45. Потребность проверять и перепроверять то, что вы делаете | |||||
| 46. Трудности в принятии решения | |||||
| 47. Боязнь езды в автобусах, метро или поездах | |||||
| 48. Затруднённое дыхание | |||||
| 49. Приступы жара или озноба | |||||
| 50. Необходимость избегать некоторых мест или действий, т.к. они Вас пугают | |||||
| 51. То, что Вы легко теряете мысль | |||||
| 52. Онемение или покалывание в различных частях тела | |||||
| 53. Комок в горле | |||||
| 54. Ощущение, что будущее безнадёжно | |||||
| 55. То, что Вам трудно сосредоточится | |||||
| 56. Ощущение слабости в различных частях тела | |||||
| 57. Ощущение напряжённости или взвинченности | |||||
| 58. Тяжесть в конечностях | |||||
| 59. Мысли о смерти | |||||
| 60. Переедание | |||||
| 61. Ощущение неловкости, когда люди наблюдают за Вами или говорят о Вас | |||||
| 62. То, что у Вас в голове чужие мысли | |||||
| 63. Импульсы причинять телесные повреждения или вред кому-либо | |||||
| 64. Бессонница по утрам | |||||
| 65. Потребность повторять действия: прикасаться, мыться, перечитывать и т.д. и т.п. | |||||
| 66. Беспокойный и тревожный сон | |||||
| 67. Импульсы ломать или крушить что-нибудь | |||||
| 68. Наличие у вас идей или верований, которые не разделяют другие | |||||
| 69. Чрезмерная застенчивость при общении с другими | |||||
| 70. Чувство неловкости в людных местах (магазинах, кинотеатрах) | |||||
| 71. Чувство, что всё, что бы Вы ни делали, требует больших усилий | |||||
| 72. Приступы ужаса или паники | |||||
| 73. Чувство неловкости, когда Выт едите и пьёте на людях | |||||
| 74. То, что Вы часто вступаете в спор | |||||
| 75. Нервозность, когда Вы остались одни | |||||
| 76. То, что другие недооценивают Ваши достижения | |||||
| 77. Чувство одиночества, даже когда Вы с другими людьми | |||||
| 78. Такое сильное беспокойство, что Вы не могли усидеть на месте | |||||
| 79. Ощущение собственной никчемности | |||||
| 80. Ощущение, что с Вами произойдёт что-то плохое | |||||
| 81. То, что Вы кричите или швыряетесь вещами | |||||
| 82. Боязнь, что Вы упадёте в обморок на людях | |||||
| 83. Ощущение, что люди злоупотребляют Вашим доверием, если Вы им позволите | |||||
| 84. Нервировавшие Вас сексуальные мысли | |||||
| 85. Мысли, что Вы должны быть наказаны за ваши грехи | |||||
| 86. Кошмарные мысли или видения | |||||
| 87. Мысли о том, что с вашим телом что-то не в порядке | |||||
| 88. То, что Вы не чувствуете близости ни к кому | |||||
| 89. Чувство вины | |||||
| 90. Мысли о том, что с Вашим рассудком творится что-то неладное |